检验前质量控制课件.ppt

1、天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙检验医学“检验医学”利用各种最先进的基础学科的技术手段对人体标本进行分析。物理学（激光、电、射频）生物化学 分子生物学 免疫学 色谱、质谱 基因测序 准 确对于检验医学而言，化验结果准确是命脉。对于“准确”的认知：实验室和临床之间存在差异。实验室的准确概念与临床的概念不同：实验室实验室：正确反映标本的状态。临临 床床：正确反映患者的病情。一旦实验室的化验结果与临床预期不符 检验前前质量控制 检验中中质量控制 检验后后质量控制 根据ISO15189:2003定义：“检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束”。（实验室外）检验前患者准备、标本

2、的采集、保存、运送是一种特殊的“”，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。对于“”的管理是质量控制的核心工作。没有标本质量，就没有准确的化验结果。目前的现状随着工作发展，临床患者的数量越来越多，临床工作量也越来越大。随之而来的，是实验室的标本量也在激增。据统计，目前大型检验科每天需要完成近1500020000项试验。面对如此巨大的试验量，保证化验结果准确是一项非常艰巨的任务。因此实验室投入了巨大的人力、物力和财力。但是，标本在送达实验室之前，是游离于实验室质量控制之外的。我们能解决几乎所有检测问题，唯一解决不了的问题是 “检验前过程检验前过程中的质量控制问题”，即“标本质量标本质量”。检

3、验师每天工作的第一步骤 为了有效实现检验前质量控制 每天进行试验之前：人工检查标本质量 如果有不合格的标本，立即检出。大型实验室每天在最初筛检时至少发现不少于5份的不合格标本。每份不合格标本都是风险。最常见问题的包括：抗凝血发生凝固 抗凝剂使用错误 标本溶血 标本污染 项目不符不合格标本显性不合格：可以在最初的筛检时发现。可以避免进一步的不良后果。溶血标本：无论试验方法多么先进，血K+的化验结果肯定是增高的。隐性不合格：往往导致了化验误差后才发现，甚至已经导致了不良后果时，也未被发现。尿液标本：GLU阳性的尿液标本置于室温下较长时间后，阳性率降低。隐性不合格包括：标本自身质量的缺陷、标本信息的

4、错误、运送过程中发生的问题。核心问题患者准备标本采集和存储标本运送患者的准备 情绪 运动体位 生理周期 饮食 药物（抗生素、抗凝药）溶血 脂血 输液 止血带绑扎时间情绪和身体、环境状态严寒、暴热及长时间剧烈运动后可造成白细胞数量的增加。情绪激动、饱餐、月经期、分娩时、剧痛时，白细胞数量亦增高。偶尔有患者因不了解而产生质疑。血液浓缩&经济舱综合征 18小时的飞行旅程。HGB 180210 g/L。男 120-160 g/L 女 110-150 g/L治疗剧烈运动和体位的影响ALT AST LDH CK WBC PLT 尿蛋白/隐血纤维蛋白原Hgb (4%)Hct(6%)K+(1%)Ca (4%)

5、ALT (7%)AST(9%)IgG(7%)TG (6%)T4 (11%)不同姿势引起的差异 仰卧位直立位：的体内水份由血管进入组织间隙。直立位坐位或仰卧位：立即抽血获得的蛋白质类项目的测定结果、细胞计数则比仰卧位10 min以上的测定值高。空 腹 人们的食谱很多样也很复杂。每个人的消化、吸收、代谢功能都不同，即使同样饮食，在摄入和吸收上也存在显著不同，因此很难进行分析和控制。唯一的解决办法就是空腹采集标本。通常是采集早晨的空腹血。饮食的影响，为什么化验前要空腹一顿标准餐后：TG(50%)，葡萄糖（15%）进食高碳水化合物：葡萄糖进食高蛋白或高核酸食物：尿素氮和尿酸进食高脂饮食：甘油三酯饮用咖

6、啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU饮酒：GGT 、HDL-ch，GLU 混浊的血清/血浆是一个大麻烦大量试验是通过比色、比浊的方式进行的，因此需要血清/血浆是较为清澈。餐后采集的血液标本，血清（血浆）常出现乳糜状，影响许多试验的结果。血小板聚集试验采血当天应禁饮牛奶、豆浆和脂肪性食品。静脉输注脂肪乳：凝血试验无法完成。此时，实验室往往面临两难的选择。空腹也不是时间越长越好，空腹时间过长，患者处于饥饿状态过久，可导致血糖和蛋白质，胆红素，尿酮体。（例如节食减肥）另有一些项目影响较小：部分抗原、抗体测定，部分酶类、尿素、肌酐等。输 液 正在输液的患者采集血液样本，可导致化验结果差异

7、巨大。输液会影响几乎所有的试验。输液的正在进行时静脉留置针用途：临床输液如果用于采集血标本？标本的正确采集最佳的采样时间最具代表性的标本最合乎要求的标本唯一性标志患者的配合最佳的采样时间 最具“代表性”的采血时间：原则上早晨空腹时采集的标本。减少了患者昼夜节律带来的影响。患者此时处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。减少饮食的影响。与参考值范围的状态相近。检出阳性率最高的时间 尿常规：宜采用晨尿（肾脏浓缩）。细菌培养：抗生素使用之前。急性心梗：肌钙蛋白T在发病后46h。口服华法林：用药后6d后。D-二聚体：近期有血栓发生 阿司匹林用药疗效监测：100mg，710d。丝虫病班氏丝虫与马

8、来丝虫，按其生物学特征，属夜现周期型，两种丝虫的微丝蚴均有夜间出现于外周血液中的特点。微丝蚴自天黑开始出现，夜间微丝蚴出现的高峰。班氏微丝蚴：晚上10:00凌晨2:00马来微丝蚴：晚上8:00凌晨4:00 最合乎要求的标本 抗凝剂的正确使用。防止溶血。（包括止血带使用时间过长）尽可能避免边输液，边采血。规定时间内送检。（避免长时间放置）适合条件的存储。（根据标本，低温、室温或冷冻）防止污染。（避免被容器污染和环境污染）抗凝剂抗凝剂适用试验适用试验最不适合的试验最不适合的试验枸橼酸钠枸橼酸钠凝血试验血小板聚集试验血沉 激素测定生化试验肿瘤标志物EDTA.K2血常规流式细胞检查DNA检查凝血试验微

9、量元素测定血沉肝肝 素素血粘度检查血气分析部分生化试验凝血试验血小板计数白细胞分类抗凝血标本发生凝固的原因组织液混入血液 长时间皮下穿刺而将组织液抽到注射器内，或气泡混入。微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集。采血后混匀不足严重的高凝状态 恶性肿瘤的血路转移，采血后立即凝固。血标本放置时间过长溶血项目红细胞/血浆Cr1.63:1ALT6.70:1K+22.70:1AST40.00:1LDH180.00:1溶 血采血后放置时间过长、标本冷冻（4冰箱）、剧烈震荡、患者自身的原因均可引发溶血。溶血可导致许多试验结果异常。如APTT、血钾、血细胞计数误差。标本的运送 标本在采集后运送到临床实验室

10、的过程。标本的运送原则：专人运送保证标本在运送途中的安全性保证输送的及时性标本的运送原则专人运送保证标本在运送途中的安全性保证输送的及时性 由医护人员、或经专业训练的护工负责，能遵守标本运送的要求，保证标本运送的及时性、安全性，了解发生意外时的处理措施。存在的问题是除了医护人员，护工里有多少人了解并遵守要求？许多时候，标本送检的及时性很差。有时候耗时很长。发生意外时，毫无处理措施！标本运送过程中存在的问题 护工取药、标本送检。标本送检总是被排在最后的工作。标本往往被临时放置的不妥当的地方。这些临时放置标本的地方令人匪夷所思，环境温度不适宜，且暴露于空气之中，造成标本污染。一旦发生洒漏，或弃之不

11、顾，或。标本总是被护工集中在一起，等积累到一定数量后，采集后很久才送检。这种情况在夜班时最为常见。送检过程中，标本与化验单分离。尿液标本的采集、运送 尿标本的类型随机尿（肾脏疾病、泌尿系感染、糖尿病初筛）第一次晨尿或8小时尿标（肾脏疾病、泌尿系感染确认）上午78小时的第二次晨尿（相差镜检查，细胞形态）餐后2小时的尿(尿糖)收集容器和运送容器应该是清洁、干燥、防渗漏且与尿成份不起反应的材料制造的。容器应不含干扰物质如清洁剂（漂白粉、过氧乙酸、双氧水、维生素C、抗菌素、其他药物等）。光线和温度对尿常规的影响（）阳光直射：KET，BIL（）高温：GLU ，NIT 暴露于空气之中的尿液标本，在高温的情

12、况下会迅速滋生细菌、真菌和水滴虫，导致化验结果的误差。时间对血尿来源检查的影响 尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放置时间、保存温度影响。对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜尿液，并及时进行检测。30min尿常规化验时最头疼的事情 检验师只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。但检验师无法辨别这些细胞来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染。因此留取尿液标本前提醒患者进行尿道口清洁是非常必要的。尿液和粪便中的真菌 在室温条件下，暴露于空气中的标本大约需要2小时就可以繁殖出大量真菌。夏天尤为明显。实验室只能发现标本中有真菌。但无法辨别真菌是污染所致还是患者自身存在真菌的感染。

13、尿液中的磷酸盐结晶 病理情况下，如果尿液中出现大量磷酸盐结晶并伴有白细胞，提示尿路感染。但是如果是尿液标本被污染，同时患者的饮食结构中含有过多的氮磷物质（如海鲜），尿中也会出现磷酸盐结晶。两者辨别起来很困难。目前，尿常规标本是质量最差的 在整个检验前过程中，尿常规标本都存在不合格的环节。采集尿标本前是否清洁？是否留取中段尿？送检前尿标本是否在适合的温度下存储？送检过程需要的时间？送检过程是否存在停滞？温度和时间的影响温度的影响 采血后的标本应置于1525的温度下为宜，低温会使血小板激活，黏附、聚集能力增加或有自发性聚集，故切忌放入冰箱。于生化标本不同，血常规标本一旦放入冰箱，就无法检测了，因为

14、血小板很快就破坏了。一些凝血因子活性的检查即使放入冰箱也无法保持活性。时间的影响 试验应在采血后3h内完成（12h最佳）。血糖、血K+放置时间4h，均无检测意义。标本在室温情况下稳定的时间项目稳定时间项目稳定时间血糖10 min血浆pH15 min肌红蛋白1 h血浆PCO215 min肌钙蛋白T8 hPO215 min总胆红素不稳定氯1 d结合胆红素不稳定钾1 h凝血酶原时间4 h无机磷1 hAPTT4 h离子钙15 min纤维蛋白原6 h血清铁2 hC31 h血沉2 hC41 h白细胞分类2 h低温的帮助：冷凝集血症（常见于秋、冬季）血液呈“渣子样”,细胞计数的准确性和重复性 37消失，低温

15、时再现。患者：雷诺氏征 支原体肺炎 恶性肿瘤 多发性骨髓瘤 手术患者的血型问题化疗与血小板计数 肿瘤化疗患者1例 血小板计数不稳定 患者质疑 随后检验师用1份血常规标本连续测定5次。（1）120109/L（2）46109/L（3）42109/L（4）39109/L（5）29109/LEDTA诱导血小板聚集 “EDTA诱导血小板减少症”是由于用EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时，发生假性血小板计数减少的现象。这种假性低血小板计数会导致血小板检测结果极不稳定，连续检测时，血小板数量可在260109/L之间波动。解决办法：枸橼酸钠抗凝或采血后人工稀释，显微镜计数。检验科的处境就象一个沙漏 各个环节的问题最终都汇集到检验科，并通过化验结果反映出来。中国医院的检验科想出了2个对策。保留标本：12周。化验声明：“本结果只对该标本负责本结果只对该标本负责”声明意味着：如果化验结果出错，虽然对于患者是无效的，但对于标本而言是准确的。实际上，这些措施属于自我安慰，没有任何法律效力。何况许多情况是实验室检测能力之外的