机械通气的撤机中文-Kacmarek课件.ppt

1、机械通气的脱机过程ACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南1.确保所有引起呼吸机依赖的因素已消除Chest 2001 Dec Special Issue影响因素消除 COPD急性发作控制 哮喘重度发作逆转 药物过量消除 ARDS/ALI逆转 胸壁不稳定稳定 心肌或心血管不稳定稳定ACCP-SCCM-AARC指南2.停机前评估适当的氧合 P/F150mmHg PEEP8cmH2O FiO20.5 pH7.25血流动力学稳定：只需小剂量升压药自主吸气努力一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机评价自主呼吸努力浅快呼吸指数 监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸 FiO2：室内空气 计算VT的平

2、均数 计数1分钟的呼吸频率浅快呼吸指数（RR/VT）40/.2=20020/.5=40ACCP-SCCM-AARC指南3.通过自主呼吸试验评估。能耐受自主呼吸试验30-120分钟可停机脱机试验脱机情况Brochard et al T-piece2小时 脱机 SIMV50 A/C 频率 根据耐受程度降低 4次/分钟持续24小时 脱机 PSV保持频率20-30次/分钟 根据耐受程度降低 8cmH2O持续24小时 脱机Esteban et al T-piece(s)2小时 脱机 T-piece(m)2小时 脱机 SIMV50 A/C 频率 根据耐受程度降低 5次/分钟持续2小时 脱机 PSV保持频率

3、25次/分钟 5cmH2O持续2小时 脱机脱机时间天数患者情况Esteban AJRCCM 1999;159:512 30分钟和120分钟自主呼吸试验 237/270(87.8%)脱机30分钟试验 216/256(83.4%)脱机120分钟试验 (P=0.32)32(13.5%)在48小时内再插管30分钟 29(13.4%)在48小时内再插管120分钟 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者4.6%(P 200 PEEP 5 cmH2O 气道反射正常 RR/VT 35/min SaO2 140/min或持续增加20 收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 烦躁加重 出汗增加Ely NE

4、JM 1996Ely NEJM 1996自主呼吸试验 T-piece绝大多数 5 cmH2O CPAPCOPD,auto PEEP 7 cmH2O PSVCOPD，小的气管内插管或鼻插管 PSV和CPAPCOPD，auto PEEP和小的气管内插管再插管率脱机试验失败(Ely NEJM 1996)RR 35/min SaO2 140/min或持续增加20 血压变化20，收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 出汗 烦躁加重不根据不根据PaCO2决定决定ACCP-SCCM-AARC指南9.患者需延长机械通气决定气管切开 需高剂量镇静剂耐受气管内插管 低限的呼吸力学 希望减少外加的呼吸功 可

5、说话带来的心理收益 需要增加活动度ACCP-SCCM-AARC指南10.呼吸机依赖：3个月脱机失败11.脱机失败患者必须转换合适的设备12.PMV患者：缓慢脱机，逐渐延长自主呼吸试验脱机困难患者Ely Respir Clinics NA 2000 June 喘息 心脏病 电解质 焦虑，误吸，碱中毒 神经肌肉疾病 败血症，镇静剂 营养 阿片，肥胖 甲状腺疾病COPD常规脱机 每日评价自主呼吸试验 使用T-piece或CPAP/PSV=0评价自主呼吸能力 在试验间歇使用辅助通气/PSV 如反复失败，试用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV 如患者看似能脱机但SBT失败，考

6、虑拔管行NPPVNPPV脱机 Nava Ann Intern Med 1998;128:721 COPD,T-piece,48 hr机械通气,试验失败n=50 随机分为PSV或NPPV 机械通气时间16.811.8 PSV vs 10.26.8 NPPV*ICU时间24.013.7 PSV vs 15.15.4 NPPV*生存率72%PSV vs 92%NPPV*医院内肺炎7 PSV vs 0 NPPV*Girault AJRCCM 1999;160:86 与Nava的试验相似 各组间无差异Ferrier AJRCCM 2003;168:70 连续3天脱机试验失败(n=43)约50为COPD患

7、者 NPPV缩短有创机械通气(9.58.3 vs 20.113.1days)*NPPV缩短ICU时间(14.19.2 vs 25.012.5 days)NPPV缩短住院天数(27.814.6 vs 40.821.4 days)*NPPV减少肺炎(5 vs 13)*NPPV减少感染性休克(2 vs 9)*NPPV降低死亡率(30%vs 44%)*脱机困难患者Ely Respir Clinics NA 2000 June 喘息 心脏病 电解质 焦虑，误吸，碱中毒 神经肌肉疾病 败血症，镇静剂 营养 阿片，肥胖 甲状腺疾病 全身恢复情况脱机 如果：没有慢性肺部疾病 没有继发的肺部问题 心血管功能良好 快速脱机！然而有基础肺疾病或心血管疾病控制不佳的患者，去除正压可能发生肺水肿或缺血 脱机前良好控制才会成功！停机或脱机？80简单脱机 18-19脱机需超过3天 1-2脱机需超过数周或数月 一些患者呼吸机依赖谢 谢