最新吞咽功能障碍的评估与护理课件.ppt

1、吞咽功能障碍的评估与护理吞咽功能障碍的评估与护理内容内容吞咽障碍的概述1吞咽障碍的评估2吞咽障碍的治疗3吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述 引起吞咽障碍的疾病引起吞咽障碍的疾病1.中枢神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。2.颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴雷综合征等。3.神经肌肉疾病：4.口咽部器质性疾病：5.食管器质性病变：6.其他：精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；

2、减少唾液分泌或影响精神状态的药物等。吞咽障碍的吞咽障碍的概述概述并发症并发症1 误吸误吸最常见优先处理2营养低下营养低下 3心理与社会心理与社会交往障碍交往障碍 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估目的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据1032吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估分类及区别分类及区别 筛查筛查 1筛查目的：找出吞咽障碍的 高危人群，决定 是否需作进一步检查 筛查方法：量表法和检查法临床功能评估 仪器检查 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估筛查方法筛查方法 1.进食评估问卷调查工具-10（eating asse

3、ssment tool,EAT-10）：有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。2.反复唾液吞咽试验指标：观察喉部能否上升、下降2CM方法：食指下颌窝 中指舌骨 无名指甲状软骨 小指环状软骨吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估筛查方法筛查方法 3.洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计，通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍方法：在5秒钟内将30ml水一次喝完，观察所需时间和呛咳情况标准：1 1级（优）级（优）正

4、常,能顺利的1次将水咽下 2 2级（良）级（良）分2次以上,能不呛咳的咽下 3 3级（中）级（中）能1次咽下但有呛咳 4 4级（可）级（可）分2次以上咽下但有呛咳 5 5级（差）级（差）频繁呛咳不能全部咽下正常：1级 5 s之内完成可疑：1级 5s以上完成；2级异常：3、4、5级吞咽障碍的评估筛查方法4.GUSS.GUSS吞咽功能评估量表吞咽功能评估量表(the gugging swallowing screen，GUSS)该量表分为两部分，连续进行。第一部分(初步评价)：少量唾液的吞咽试验(1 mL左右)，评估警惕性、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作；第二部分为：包括糊状、液体、固体的吞咽试

5、验，评估吞咽功能、不随意咳嗽、流涎、声音改变。GUSS对危险程度分级如下：0分9分为重度，l0分 14分为中度，l5分19分为轻度，20分为无危险。同时，该量表提出了不同层级的严重后果以及针对性饮食与治疗建议。以14分为判断误吸风险的界限 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗目的目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗方法方法 对患者、家属及照顾者的健康教育 摄食直接训练改良姿势或食物质地以减少吞咽困难 基础训练(口、颜面功能训练)可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等 电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应

6、明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如 VitalStim 等扩张治疗解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练 口腔护理口腔护理吞咽管理摄食训练的前提吞咽管理摄食训练的前提改善和维持口腔卫生是一种适宜、有效的治疗措施。口腔护理的程度与质量是吸入性肺炎另一个强有力的预测因素。研究表明，在吸入性肺炎相关的因素列表中，口腔卫生和龋齿的数目 在七项因素中占据第二和第三位。口腔的清洁度会直接影响日常的唾液误吸后是否发生肺炎的风险。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练食物的形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤

7、、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包等质地幼滑湿润但不可溢出水分或汁液容易搓成食团适当的调味及温度控制顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练食物的形态及选择吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练避免/谨慎选择的食物 干或易松散的食物，如饼干、干蛋糕、炒饭 要多加咀嚼的食物，如大块的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练进食时注意事项缓慢地进食一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量正常人约为 2

8、0ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加进食后用水冲去咽喉积聚物兼顾食物的色、香、味及温度等,感官刺激：如味道、粘性空吞咽与交互吞咽每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练协助患者进食昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适形态的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直,给予口头提示尽量鼓励患者自己进食跟食物一起处理药物药片磨成粉状后加入糊状食物或饮料内药水加入合适形态的食物中吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄

9、食直接训练进食时的最佳体位 卧床患者:一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送，可减少逆流和误咽的危险。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练进食时的最佳体位 能下床者:一般的进食坐姿,取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，此时使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗方法方法感官刺激感官刺激声门上吞咽声门上吞咽用力用力吞咽法吞咽法门德尔森手法门德尔森手法口部运动口部运动体操体操口、颜面功能训练吞咽障

10、碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 感官刺激热刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感摩擦感：使肌张力正常化振动感振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉压感压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量，促进本体感觉吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操内容内容 口唇及面颊运动口唇及面颊运动 牙、颞颌关节运动牙、颞颌关节运动 舌头运动舌头运动疗程疗程 最少两星期疗程最少两星期疗程 每日每日4 45 5次，每次次，每次5 51010分钟分钟口面部：

11、唇、舌 闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出 圆唇运动:吹口哨运动 唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、反复吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操舌运动侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操下颌张口：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间 逐步增加压舌板以加大开口度,将手心放在下颌上，手往上推，抵抗下颌往下咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操软腭冰刺激腭弓：压舌板压住舌头

12、，暴露会厌，嘱患者发“啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、“bo、mo”、“被、妹”吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操舌骨发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵 住舌根吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 门

13、德尔森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：a.进食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指将环甲骨上推目的：在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免发生误吸步骤：深深吸一口气后闭住气。保持闭气状态，同时作吞咽动作（12个）吞咽后立即咳嗽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 声门上吞咽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗电刺激治疗电刺激治疗采用加拿大产 生物刺激反馈仪电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群选用双向方波，每次30min根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练穴位贴敷治疗穴位贴敷治疗 取穴取穴：v廉泉：

14、在颈部，前正中线上，喉结上方，舌骨体 下缘的凹陷中v天突：在颈部，前正中线上，胸骨上窝正中v翳风：在耳垂后，乳突与下颌骨之间的凹陷处 把握好故事情节，是读懂小说的关把握好故事情节，是读懂小说的关键，是欣赏小说艺术特点的基础，也是键，是欣赏小说艺术特点的基础，也是整体感知文章的起点。命题者在为小说整体感知文章的起点。命题者在为小说命题时，也必定以此为出发点，先从整命题时，也必定以此为出发点，先从整体上设置理解文章内容的试题。体上设置理解文章内容的试题。1、概括、概括 用一句话或简明的语句概括故事情节；用一句话或简明的语句概括故事情节；文中共写了哪几件事，请依次加以概括；文中共写了哪几件事，请依次

15、加以概括；用填空的形式概括小说的部分内容用填空的形式概括小说的部分内容（包（包括指出开端、发展、高潮和结局四部分中括指出开端、发展、高潮和结局四部分中的某一方面）如：的某一方面）如：巴尔塔萨巴尔塔萨2、文中写了、文中写了XX情节在小说中起到什么作情节在小说中起到什么作用？用？3、情节安排上有什么特点？、情节安排上有什么特点？解题思路：解题思路：情节的一般作用情节的一般作用：一是创造一是创造悬念，引人入胜（开头段悬念，引人入胜（开头段 倒叙、设倒叙、设问）；二是前后照应（问）；二是前后照应（祝福祝福风雪的风雪的情节）；三是侧面衬托、埋下伏笔情节）；三是侧面衬托、埋下伏笔（林教头风雪山神庙林教头风

16、雪山神庙石头、石头、项项链链）；四是总结上文、点明题意（尾）；四是总结上文、点明题意（尾段）；五起线索作用（段）；五起线索作用（药药）。）。然后然后根据题目要求，结合文章内容作答。根据题目要求，结合文章内容作答。埋伏笔：埋伏笔：拜访拜访 郭凯冰郭凯冰 男人还没想要进去的时候，不小心弄出了一点响声。男孩在男人还没想要进去的时候，不小心弄出了一点响声。男孩在里面问：里面问：“谁谁?进来吧。进来吧。”说话的同时，男孩已经把门打开了。说话的同时，男孩已经把门打开了。男人还没想好说什么，只好进到屋子里。男人还没想好说什么，只好进到屋子里。屋子里挺简陋，一张小床，一辆很旧的自行车，除了这些，屋子里挺简陋，

17、一张小床，一辆很旧的自行车，除了这些，就是满屋子的画。有的画在布上，有的画在纸上，有的是用铅笔就是满屋子的画。有的画在布上，有的画在纸上，有的是用铅笔画的，有的是用彩色颜料画的。画的，有的是用彩色颜料画的。男孩请他坐到小床上，自己坐到一个放在画架边的小凳子上。男孩请他坐到小床上，自己坐到一个放在画架边的小凳子上。“叔叔，您是不是旁边盖新楼的叔叔，您是不是旁边盖新楼的?”男人一惊，口袋里的手使劲攥了攥：男人一惊，口袋里的手使劲攥了攥：“你认识我你认识我?“我猜的。您身上有种味道，跟我爸爸一个样。我猜的。您身上有种味道，跟我爸爸一个样。”“你爸爸是干建筑的你爸爸是干建筑的?”“我爸爸在另外一个城市

18、做建筑工。您看，这是我给他画的我爸爸在另外一个城市做建筑工。您看，这是我给他画的速写。速写。”男人接过男孩递过来的一幅画：画上是一个中年男人，穿戴跟男人接过男孩递过来的一幅画：画上是一个中年男人，穿戴跟建筑工地上许多男人一样。可那双眼睛亮亮的，让这个父亲又不建筑工地上许多男人一样。可那双眼睛亮亮的，让这个父亲又不同于工地上的其他男人。男人想，这是一个对日子有盼头的父亲同于工地上的其他男人。男人想，这是一个对日子有盼头的父亲 “叔叔，您看，这是我妹妹。叔叔，您看，这是我妹妹。”男孩又递过一幅画：一个小女孩，男孩又递过一幅画：一个小女孩，头上扎两个朝天撅着的小抓鬏，脸蛋红红的，鼻梁上还有一道细头上

19、扎两个朝天撅着的小抓鬏，脸蛋红红的，鼻梁上还有一道细细的灰，站在画布里朝着男人调皮地笑。男人看着这个甜甜的小细的灰，站在画布里朝着男人调皮地笑。男人看着这个甜甜的小姑娘，嘴角忍不住翘起来。姑娘，嘴角忍不住翘起来。“这是我上一次回家的时候，给妹妹画的。她刚烧完午饭，这是我上一次回家的时候，给妹妹画的。她刚烧完午饭，鼻子上还有一道灰呢。鼻子上还有一道灰呢。”男孩也跟着笑。男孩也跟着笑。男人松弛下来，把手从口袋里抽出，甚至将背靠在男孩卷起男人松弛下来，把手从口袋里抽出，甚至将背靠在男孩卷起的被褥上。的被褥上。“小子，你平时怎么吃饭小子，你平时怎么吃饭也不见你的锅碗瓢盆。也不见你的锅碗瓢盆。”“我在旁

20、边的中学吃饭。那里馒头不贵，还可以喝一碗汤，我在旁边的中学吃饭。那里馒头不贵，还可以喝一碗汤，免费的。免费的。”“菜贵不贵菜贵不贵?”“好像也不贵，我没买过菜。好像也不贵，我没买过菜。”“哦，舍不得吃菜呀。听说你们学美术的学生能挣钱呢。我哦，舍不得吃菜呀。听说你们学美术的学生能挣钱呢。我们村里有一个画画的大学生，给画廊打工，一个晚上就挣五百块们村里有一个画画的大学生，给画廊打工，一个晚上就挣五百块钱。你怎么不也挣点，改善一下生活钱。你怎么不也挣点，改善一下生活?”“我也挣的，叔叔。这些天，我给旁边那几个商店画广告牌，我也挣的，叔叔。这些天，我给旁边那几个商店画广告牌，您没看到我天天站在梯子上吗

21、您没看到我天天站在梯子上吗?”男人当然看到了，而且每天都能男人当然看到了，而且每天都能看到。他们站在脚手架上议论，如今还是有一技之长挣的钱多，看到。他们站在脚手架上议论，如今还是有一技之长挣的钱多，不远处那个画广告牌的男孩，一天下来，比他们十天的工钱都多不远处那个画广告牌的男孩，一天下来，比他们十天的工钱都多“今天人家先给了我五百。这下好了，我可以不用跟家里要钱，今天人家先给了我五百。这下好了，我可以不用跟家里要钱，就能够跟着班里出去写生了。就能够跟着班里出去写生了。”男孩拍拍自己大大的裤兜，很自男孩拍拍自己大大的裤兜，很自豪的样子。豪的样子。男人笑了，右手撑着脑袋，很舒适的样子。这孩子，一点

22、也男人笑了，右手撑着脑袋，很舒适的样子。这孩子，一点也不知道作假。不知道作假。“小伙子，你今年上高中几年级小伙子，你今年上高中几年级?”“我上高三。我上高三。”“你怎么不在学校上学，来这里自己租房子住你怎么不在学校上学，来这里自己租房子住?”“今年我跟着老师学专业呢。高三都这样，找个老师学专业。今年我跟着老师学专业呢。高三都这样，找个老师学专业。其他同学都在老师家楼下租了房子，我钱不够，就来这里找了这其他同学都在老师家楼下租了房子，我钱不够，就来这里找了这间要拆的房子，一个月才三十元钱。间要拆的房子，一个月才三十元钱。”“那老师水平行那老师水平行?”“行行!老师还说我画的是最好的，他让我考中央

23、美院，那可是老师还说我画的是最好的，他让我考中央美院，那可是中国最好的美术院校。中国最好的美术院校。”“有志气的好小子。有志气的好小子。”“叔叔，您的孩子上几年级了叔叔，您的孩子上几年级了?”“我的孩子我的孩子嗯，好像是上初三了。嗯，好像是上初三了。”“哈哈，叔叔，您可不合格，我爸爸不但知道我上几年级，哈哈，叔叔，您可不合格，我爸爸不但知道我上几年级，还知道我每次考试的名次还知道我每次考试的名次!”“是的，我要向你爸爸学习。是的，我要向你爸爸学习。”男人又笑了。男人又笑了。“哎呀，对不起叔叔，您是不是来借水喝的哎呀，对不起叔叔，您是不是来借水喝的?我忘了给您倒水。我忘了给您倒水。”男人不是来借

24、水喝的，不过并没有阻拦。接过水，大口喝了。男人不是来借水喝的，不过并没有阻拦。接过水，大口喝了。男孩在一边看着就笑。男孩在一边看着就笑。“叔叔，您喝水的样子，跟我爸爸一个叔叔，您喝水的样子，跟我爸爸一个样。样。”“你爸爸是什么样你爸爸是什么样?”“是是不是没礼貌呀，叔叔，这可是我妈说的，她说跟我不是没礼貌呀，叔叔，这可是我妈说的，她说跟我们家的老黑牛喝水一样。们家的老黑牛喝水一样。”“好小子，你说我是牛饮好小子，你说我是牛饮!”男人突然很兴奋，起身拍了站在男人突然很兴奋，起身拍了站在床边的男孩的肩膀一下，那肩膀很结实。是个结实的小伙子，男床边的男孩的肩膀一下，那肩膀很结实。是个结实的小伙子，男

25、人在心里这么想。人在心里这么想。“我要走了，小子，谢谢你的水。我就是来借水喝的，可惜我要走了，小子，谢谢你的水。我就是来借水喝的，可惜你小子想起来太晚，让我渴得不行，来了个牛饮。你小子想起来太晚，让我渴得不行，来了个牛饮。男人再一次男人再一次拍拍男孩的肩膀，走出去。拍拍男孩的肩膀，走出去。“叔叔，您丢了东西。叔叔，您丢了东西。”床上，静静地躺着一把刀子床上，静静地躺着一把刀子。“防身用的，小子。送给你了。你一个人，拿着防身吧。防身用的，小子。送给你了。你一个人，拿着防身吧。”男人转过身，身后传来男人转过身，身后传来“砰砰”“”“吧嗒吧嗒”的关门锁门声。的关门锁门声。男人没有回头，自言自语道：男

26、人没有回头，自言自语道：“真是个机灵的小子。真是个机灵的小子。”月亮出来了，男人觉得眼前一片明亮月亮出来了，男人觉得眼前一片明亮。走在路上的男人想，要是自己的儿子这么有出息，该多走在路上的男人想，要是自己的儿子这么有出息，该多好。再过几天就到了探视的日子，管教来信说，儿子最好。再过几天就到了探视的日子，管教来信说，儿子最近在里面不太安心，让自己去看看。明天先让工头预支近在里面不太安心，让自己去看看。明天先让工头预支一个月的工资，大概可以的。一个月的工资，大概可以的。1文中说文中说“床上，静静地躺着一把刀子床上，静静地躺着一把刀子”，这一情节，这一情节在文中早有暗示，请找出两处并简析。在文中早有

27、暗示，请找出两处并简析。“男人还没想要进去的时候，不小心弄出了一点响男人还没想要进去的时候，不小心弄出了一点响声声”，暗示，暗示“男人男人”是想偷偷地进去，不想让人发觉；是想偷偷地进去，不想让人发觉；“男人还没想好说什么，只好进到屋子里男人还没想好说什么，只好进到屋子里”，说明，说明“男人男人”对被发现缺乏心理准备，并不是真正来对被发现缺乏心理准备，并不是真正来“拜访拜访”的；的；“男人一惊，口袋里的手使劲攥了攥男人一惊，口袋里的手使劲攥了攥”，看出男，看出男人被认出的紧张感，人被认出的紧张感，“使劲攥了攥使劲攥了攥”的当然是那把刀子；的当然是那把刀子；“男人当然看到了，而且每天都能看到男人当

28、然看到了，而且每天都能看到”，可以看出，可以看出“男人男人”的这次的这次“拜坊拜坊”是有预谋的；是有预谋的；“男人不是来男人不是来借水喝的，不过并没有阻拦借水喝的，不过并没有阻拦”，直接点明了，直接点明了“男人男人”不不是为水而来，而是另有所图。是为水而来，而是另有所图。男人把手从口袋里抽出，男人把手从口袋里抽出，甚至将背靠在男孩卷起的被褥上。甚至将背靠在男孩卷起的被褥上。2文中划线的句子文中划线的句子“月亮出来了，男人觉得眼月亮出来了，男人觉得眼前一片明亮前一片明亮”有什么作用有什么作用?请结合语境加以分析。请结合语境加以分析。一方面写月亮出来照亮了黑暗，另一方面也暗示一方面写月亮出来照亮了

29、黑暗，另一方面也暗示了了“男人男人”心理的变化：摒弃了黑暗，变得一片心理的变化：摒弃了黑暗，变得一片轻松。轻松。3请简要分析请简要分析“男人男人”这一人物形象。这一人物形象。“男人男人”是一个差点失足犯罪、良知未泯的打是一个差点失足犯罪、良知未泯的打工者（建筑工人）的形象。他为了去探望劳教的工者（建筑工人）的形象。他为了去探望劳教的儿子而想通过抢劫的方式弄到钱，但当他面对单儿子而想通过抢劫的方式弄到钱，但当他面对单纯机灵的纯机灵的“男孩男孩”时，不禁心生关切、爱怜，良时，不禁心生关切、爱怜，良知再现，最终救赎了自己的灵魂。知再现，最终救赎了自己的灵魂。4有人说，小说的最后一自然段纯属多余，你有

30、人说，小说的最后一自然段纯属多余，你认同这一观点吗认同这一观点吗?请简要说明理由。请简要说明理由。认同。文章到倒数第二自然段故事情节就已经非认同。文章到倒数第二自然段故事情节就已经非常完整，以此结尾能给读者留下广阔的想象空间，常完整，以此结尾能给读者留下广阔的想象空间，增强小说的文学色彩。增强小说的文学色彩。不认同。小说最后一自然段是前面有关情节的注不认同。小说最后一自然段是前面有关情节的注脚，照应到了前面脚，照应到了前面“男人男人”谈自己儿子时的不自谈自己儿子时的不自然，也交代了然，也交代了“男人男人”“”“拜访拜访”“”“情节安排评价情节安排评价 就全文来说有一波三折式。就全文来说有一波三

31、折式。作用是引人入胜，作用是引人入胜，扣人心弦，增强故事的戏剧性、可读性。扣人心弦，增强故事的戏剧性、可读性。（教父教父）就开头结尾来说有首尾呼应式就开头结尾来说有首尾呼应式。作用是使结。作用是使结构紧密、完整。（构紧密、完整。（祝福祝福大雪的描写）大雪的描写）就开头来说有倒叙式就开头来说有倒叙式（把结局放到开头来（把结局放到开头来写），如写），如祝福祝福，先写祥林嫂的死，然后再，先写祥林嫂的死，然后再写祥林嫂是怎样一步步被封建礼教逼向死亡之写祥林嫂是怎样一步步被封建礼教逼向死亡之地的。起到制造悬念的作用。（地的。起到制造悬念的作用。（祝福祝福的结的结构）构）就结尾来说有戛然而止，留下空白式就

32、结尾来说有戛然而止，留下空白式。此外，。此外，还有还有出人意料出人意料式、悲剧、喜剧式等。式、悲剧、喜剧式等。一波三折一波三折 赵波赵波 我是在北方那座俄罗斯式的城市里长大的。我是在北方那座俄罗斯式的城市里长大的。那时候，教堂顶的白雪，尖楼上的钟响，紧裹黑衣的修那时候，教堂顶的白雪，尖楼上的钟响，紧裹黑衣的修女女无不诱惑着我对神秘殿堂产生不着边际的遐想。无不诱惑着我对神秘殿堂产生不着边际的遐想。外公是天主教徒，对耶稣十分虔诚。他不仅自己信教，每周外公是天主教徒，对耶稣十分虔诚。他不仅自己信教，每周还要领儿孙们去教堂礼拜和做弥撒。他与教堂的老神父交情甚密，还要领儿孙们去教堂礼拜和做弥撒。他与教堂

33、的老神父交情甚密，神父待人谦恭、和善，小孩们都喜欢围着他蹦呀跳呀，或听他讲神父待人谦恭、和善，小孩们都喜欢围着他蹦呀跳呀，或听他讲圣经故事。圣经故事。神父是外公的挚友，也是两个舅舅的教父。闲暇时常来家神父是外公的挚友，也是两个舅舅的教父。闲暇时常来家里与外公聊天，对饮，一瓶酒，四碟菜，多至深夜。谈得投机便里与外公聊天，对饮，一瓶酒，四碟菜，多至深夜。谈得投机便与外公同榻而眠，情同手足。两个舅舅才十八、九岁，对教父更与外公同榻而眠，情同手足。两个舅舅才十八、九岁，对教父更是顶礼膜拜，言听计从。是顶礼膜拜，言听计从。外公的兴趣很广泛，爬山、钓鱼、打猎、打拳、下棋、舞外公的兴趣很广泛，爬山、钓鱼、打

34、猎、打拳、下棋、舞文弄墨文弄墨没有他不好的。有一次去雪山打猎，一熬就是半个月，没有他不好的。有一次去雪山打猎，一熬就是半个月，结果还真打死一头黑熊，一个人把熊用爬犁拉了回来。他在人前结果还真打死一头黑熊，一个人把熊用爬犁拉了回来。他在人前最得意炫耀的是那件火狐狸蹄皮大衣，据说是件宝物。外公说穿最得意炫耀的是那件火狐狸蹄皮大衣，据说是件宝物。外公说穿上它就是在雪地里睡上三天三夜也冻不死。这件大衣是用好几百上它就是在雪地里睡上三天三夜也冻不死。这件大衣是用好几百只红狐狸皮缝制的，我猜，皮大衣一定是很值钱的。只红狐狸皮缝制的，我猜，皮大衣一定是很值钱的。秋去冬来，北方的大地又覆盖了一层白皑皑的冰雪。

35、天气冷得能秋去冬来，北方的大地又覆盖了一层白皑皑的冰雪。天气冷得能冻掉行人的下巴颌，松花江被冰雪封了顶。外公是个不甘寂寞的冻掉行人的下巴颌，松花江被冰雪封了顶。外公是个不甘寂寞的老人，他不听家人劝阻，拿着鱼具到江面上戳出一个冰窟窿，下老人，他不听家人劝阻，拿着鱼具到江面上戳出一个冰窟窿，下网捞起鱼来。从清晨到黄昏，家人见这么久未归，便去人寻找。网捞起鱼来。从清晨到黄昏，家人见这么久未归，便去人寻找。江面的冰上摆着鱼具，却不见了老人。江面的冰上摆着鱼具，却不见了老人。全家人慌慌张张地奔到江边，望着冰窟窿里蒸腾出的寒气全家人慌慌张张地奔到江边，望着冰窟窿里蒸腾出的寒气哭号不停。人们都说，一定是老头

36、子捞鱼不慎跌进冰窟窿里了。哭号不停。人们都说，一定是老头子捞鱼不慎跌进冰窟窿里了。由于未捞到尸首，外公的丧事也只好草草举行。尽管这样，由于未捞到尸首，外公的丧事也只好草草举行。尽管这样，还是赶来了许多人，都是他各界的朋友，人们大都受过外公的恩还是赶来了许多人，都是他各界的朋友，人们大都受过外公的恩惠，希望能为老人做点什么惠，希望能为老人做点什么忙前忙后，里外张罗得最欢的要忙前忙后，里外张罗得最欢的要属老神父了。分家的时候，他把我大舅拉到一旁，对他说：属老神父了。分家的时候，他把我大舅拉到一旁，对他说：“告告诉你，我昨晚做了个梦，梦见你爹在那边呢诉你，我昨晚做了个梦，梦见你爹在那边呢”他用手指了

37、指他用手指了指天空：天空：“他蹲在雪地里，一丝也不挂呀！我看见他身体直打颤，他蹲在雪地里，一丝也不挂呀！我看见他身体直打颤，好可怜呢！好可怜呢！”第二天，教父伏在二舅耳朵上，神秘地说：第二天，教父伏在二舅耳朵上，神秘地说：“孩啊，昨夜孩啊，昨夜你爹又托梦给我，他说那边天冷，他快被冻死了你爹又托梦给我，他说那边天冷，他快被冻死了”两个舅舅像两只傻鹅，呆呆地望着教父，不知如何是好。两个舅舅像两只傻鹅，呆呆地望着教父，不知如何是好。翌日，教父又来到我家，告诉舅舅说外公梦中委托他把那件狐皮翌日，教父又来到我家，告诉舅舅说外公梦中委托他把那件狐皮大衣给捎过去。大衣给捎过去。舅舅不敢怠慢，急忙取来大衣，让

38、教父拿走了。舅舅不敢怠慢，急忙取来大衣，让教父拿走了。做礼拜的时候，教父满脸慈祥地拍了拍大舅的肩，眨着眼睛说：做礼拜的时候，教父满脸慈祥地拍了拍大舅的肩，眨着眼睛说：“你爹接到大衣穿上了，还夸你是个大孝子呢你爹接到大衣穿上了，还夸你是个大孝子呢”几句话说得几句话说得大舅轻飘飘的。大舅轻飘飘的。可是，没过几天，外公突然活着回来了。四邻震惊不小，家人可是，没过几天，外公突然活着回来了。四邻震惊不小，家人欢天喜地。欢天喜地。原来，那日外公在江面网鱼，几网下去，不见半个鱼星，来了脾原来，那日外公在江面网鱼，几网下去，不见半个鱼星，来了脾气。旁边正好有位老渔翁经过，便赌气扔下鱼具，随老渔翁到江气。旁边正

39、好有位老渔翁经过，便赌气扔下鱼具，随老渔翁到江下游用大网捞鱼去了下游用大网捞鱼去了 从此，教父再也没到家里来过。外公到教堂几次，教父均以病从此，教父再也没到家里来过。外公到教堂几次，教父均以病相避。一连好几年，外公怕教父难为情，也就换了一个教堂做礼相避。一连好几年，外公怕教父难为情，也就换了一个教堂做礼拜。拜。记得外公临终前，还念念不忘这件事。他躺在床上，用微弱的声记得外公临终前，还念念不忘这件事。他躺在床上，用微弱的声音对大家说：音对大家说：“唉，真没想到，一件破大衣，竟伤了一唉，真没想到，一件破大衣，竟伤了一位位老朋友。罪过呀！老朋友。罪过呀！”1、外公有哪些性格特征？、外公有哪些性格特征

40、？对耶稣非常虔诚、兴趣广泛、不甘寂寞、重友情、对耶稣非常虔诚、兴趣广泛、不甘寂寞、重友情、善良、做事执着善良、做事执着 2、小说在塑造教父这个人物形象时，主要用了、小说在塑造教父这个人物形象时，主要用了哪些表现手法哪些表现手法 对比、反衬，语言描写、行为描写，欲抑先扬对比、反衬，语言描写、行为描写，欲抑先扬 3、这篇小说在情节结构安排上很有特点，结合、这篇小说在情节结构安排上很有特点，结合全文，陈述自己的观点并作分析。全文，陈述自己的观点并作分析。一波三折，跌宕生辉，层层递进。一波三折，跌宕生辉，层层递进。面包面包沃尔夫冈沃尔夫冈博歇尔特博歇尔特 她突然醒来。两点半。她寻思，为什么会突然醒了。

41、她突然醒来。两点半。她寻思，为什么会突然醒了。哦，原来是这样！厨房里有人碰了一下椅子。她仔细地听哦，原来是这样！厨房里有人碰了一下椅子。她仔细地听着厨房里的声音。寂静无声。太安静了，她用手摸了一下着厨房里的声音。寂静无声。太安静了，她用手摸了一下身边的床，发现是空的。这就是为什么如此特别安静的原身边的床，发现是空的。这就是为什么如此特别安静的原因了因了没有他的呼吸声。她起床，摸索着经过漆黑的房没有他的呼吸声。她起床，摸索着经过漆黑的房间来到厨房。在厨房两人相遇了。表针指着两点半。她看间来到厨房。在厨房两人相遇了。表针指着两点半。她看到橱柜边上有个白的东西。她打开灯。两人各穿衬衣相对到橱柜边上有

42、个白的东西。她打开灯。两人各穿衬衣相对而立。深夜。两点半。在厨房里。而立。深夜。两点半。在厨房里。在厨房餐桌上是一个盛面包的盘子。她知道，他切过在厨房餐桌上是一个盛面包的盘子。她知道，他切过了面包。小刀还放在盘子旁边。桌布上留下了面包屑。每了面包。小刀还放在盘子旁边。桌布上留下了面包屑。每晚他们就寝时，她总把桌布弄干净的。每天晚上如此。然晚他们就寝时，她总把桌布弄干净的。每天晚上如此。然而现在桌布上有面包屑，而且小刀还在那里。她感到地上而现在桌布上有面包屑，而且小刀还在那里。她感到地上的凉气慢慢地传到她身上。她转过头来不再看盘子了。的凉气慢慢地传到她身上。她转过头来不再看盘子了。典例分析 “我

43、还以为这里出什么事了。我还以为这里出什么事了。”他说，并环视一下厨房四周。他说，并环视一下厨房四周。“我也听到了什么。我也听到了什么。”她回答，这时她发现，他夜晚穿着衬衣她回答，这时她发现，他夜晚穿着衬衣看起来这是老了。跟他年龄一样老了，六十三岁。白天他看起来看起来这是老了。跟他年龄一样老了，六十三岁。白天他看起来还年轻些。他看起来已经老了，他在想，穿着衬衣的她看起来相还年轻些。他看起来已经老了，他在想，穿着衬衣的她看起来相当老了。不过也许是头发的原因。夜里女人显老总是表现在头发当老了。不过也许是头发的原因。夜里女人显老总是表现在头发上。头发使人一下变老了。上。头发使人一下变老了。“你应该穿上

44、鞋子的。这样光着脚在冷地上你会着凉的。你应该穿上鞋子的。这样光着脚在冷地上你会着凉的。”她没有注视他，因为她不愿意忍受他在撒谎。他们结婚三十九她没有注视他，因为她不愿意忍受他在撒谎。他们结婚三十九年之后他现在撒谎了。年之后他现在撒谎了。“我原以为这里有什么事。我原以为这里有什么事。”他又说了一遍，又推动了自制，他又说了一遍，又推动了自制，把视线从一个角落移到另一个角落。把视线从一个角落移到另一个角落。“我也听到了什么。于是我想，这里出了什么事了。我也听到了什么。于是我想，这里出了什么事了。”“我也听见了。不过，大概什么事也没有。我也听见了。不过，大概什么事也没有。”她从桌上拿起盘子，并用手指弹

45、去桌布上的面包屑。她从桌上拿起盘子，并用手指弹去桌布上的面包屑。“没有。大概没什么事。没有。大概没什么事。”听到他不安地在说。听到他不安地在说。她赶紧帮他说：她赶紧帮他说：“过来，大概是外面有什么事。过来，大概是外面有什么事。”“走，睡觉去。站在冷地上你会着凉的。走，睡觉去。站在冷地上你会着凉的。”他向窗户望去。他向窗户望去。“是的，一定是外面出了点什么事。我还以为是的，一定是外面出了点什么事。我还以为是在这里。是在这里。”她把手伸向电灯开关。我必须现在就关灯，否则我必定还会去她把手伸向电灯开关。我必须现在就关灯，否则我必定还会去瞧盘子的，她想。我不能再去瞧那个盘子。瞧盘子的，她想。我不能再去

46、瞧那个盘子。“过来，过来，”她说，同她说，同时把灯关灭。时把灯关灭。“这大概是外面有什么事，刮风时檐槽常常碰墙壁。这大概是外面有什么事，刮风时檐槽常常碰墙壁。这肯定是檐槽之故。刮风时它总是哗哗乱响。这肯定是檐槽之故。刮风时它总是哗哗乱响。”两个摸着走过黑黢黢的过道来到卧室。两双光脚在地板上拍击两个摸着走过黑黢黢的过道来到卧室。两双光脚在地板上拍击作响。作响。“是有风，是有风，”他说，他说，“已经刮了一整夜了。已经刮了一整夜了。”当她睡在床上时，当她睡在床上时，她说她说“是的，刮了一夜的风。刚才大概就是檐槽在响。是的，刮了一夜的风。刚才大概就是檐槽在响。”“是呀，我刚才还以为是在厨房里。大概就是

47、檐槽吧。是呀，我刚才还以为是在厨房里。大概就是檐槽吧。”他说他说着话，仿佛已沉入半睡中。着话，仿佛已沉入半睡中。她注意到，当他撒谎时，声音多假。她注意到，当他撒谎时，声音多假。“真冷，真冷，”她说，并轻声地打着哈欠。她说，并轻声地打着哈欠。“我可钻被窝了，晚我可钻被窝了，晚安。安。”“晚安。晚安。”他回答，又说了一句，他回答，又说了一句，“是呀，可真冷啊。是呀，可真冷啊。”随后就是寂静无声。许多分钟后她听到，他在小心、轻声咀嚼。随后就是寂静无声。许多分钟后她听到，他在小心、轻声咀嚼。她故意深沉又均匀地呼吸，使他不致发觉，她尚未入睡。然而他她故意深沉又均匀地呼吸，使他不致发觉，她尚未入睡。然而他

48、的咀嚼节奏均匀，倒使她慢慢进入了梦乡了。的咀嚼节奏均匀，倒使她慢慢进入了梦乡了。当他第二天晚上回家时，她分给他四片面包；平时他只有三片。当他第二天晚上回家时，她分给他四片面包；平时他只有三片。“你可以慢慢吃，吃四片。你可以慢慢吃，吃四片。”她说着离开了餐桌。她说着离开了餐桌。“我我吃这面包消化不了。你多吃一片吧。我消化不好。吃这面包消化不了。你多吃一片吧。我消化不好。”她注意到，她注意到，他把头深深埋在盘子上。他没有摔跟他把头深深埋在盘子上。他没有摔跟头。就在此刻她对他非常同情。头。就在此刻她对他非常同情。“你可不能只吃两片面包。你可不能只吃两片面包。”他对着盘子在说。他对着盘子在说。“够了。

49、晚上我吃面包消化不好。你多吃吧，吃吧！够了。晚上我吃面包消化不好。你多吃吧，吃吧！”过了一会儿，她才又坐在桌旁的灯下。过了一会儿，她才又坐在桌旁的灯下。（选自（选自外国短篇小说百年精华外国短篇小说百年精华，包智星译），包智星译）注注活尔夫冈活尔夫冈博歇尔特：西德废墟文学的先驱和重要博歇尔特：西德废墟文学的先驱和重要代表作家。小说代表作家。小说面包面包写的是一战后人们在饥荒处境写的是一战后人们在饥荒处境中的生活。中的生活。1.请概括小说的主要情节。（请概括小说的主要情节。（4分）分）妻子发现丈夫凌晨在厨房。妻子发现丈夫凌晨在厨房。妻子仔细观察后发现丈夫偷面包。妻子仔细观察后发现丈夫偷面包。厨房对

50、话中，妻子没有揭穿丈夫的谎言。厨房对话中，妻子没有揭穿丈夫的谎言。第二天妻子找借口把自己的面包匀给丈夫。第二天妻子找借口把自己的面包匀给丈夫。2.文中的画线部分分别现了丈夫怎样的心理？文中的画线部分分别现了丈夫怎样的心理？(4分分)答：第答：第1句，语言和动作的描写。表现了丈夫寻找借口句，语言和动作的描写。表现了丈夫寻找借口意欲掩盖真相的心理。意欲掩盖真相的心理。2分分 第第2句，与第句，与第1句内容上重复，体现了丈夫内心的慌张与句内容上重复，体现了丈夫内心的慌张与不安。不安。第第3句，动作描写。句，动作描写。“头深深埋下去头深深埋下去”说明丈夫不敢面对说明丈夫不敢面对妻子。体现了丈夫矛盾心理