新保险法涉及理赔规定的理解分解课件.ppt

1、1新保险法涉及理赔规定的理解2 目录 新版保险法修订背景 新版保险法章节结构 新版保险法修订的理赔规定3 新版保险法修订背景 中华人民共和国保险法是我国第一部保险基本法，1995年颁布，2002年加入世界贸易组织之际进行了第一次修改。近年来，中国保险业快速发展，保险业发展的外部环境和内部结构都发生了变化，对保险法进行一次较为全面修订的呼声越来越高。2008年被正式列入全国人大立法的计划。2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常委会第七次会议通过，于2009年10月1日起施行。4 中国保险法修订历程 1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委 员会第十四次会议通过,于1995年10月

2、1日起施行。2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议关于修改中华人民共和国保险法的决定修正。2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订,于2009年10月1日起施行。5 新版保险法章节、条文安排 旧保险法（02版）共八章，新保险法仍为八章。章节上作以下调整：旧第五章保险业的监督管理、第六章保险代理人和保险经纪人，作顺序调整，改为第五章保险代理人和保险经纪人、第六章保险业监督管理；第二章中旧保险法第二节财产保险合同、第三节人身保险合同，作顺序调整，改为第二节人身保险合同、第三节财产保险合同。旧保险法共158条，新保险法共187条。本次修订在旧保

3、险法基础上增加条文49个，删除旧保险法条文20个，修改条文123个，保持不变的仅为15个。6 新版保险法修订的主要方面 加强对被保险人利益的保护 保险市场准入 保险公司业务范围、资金运用渠道 偿付能力监管 监管措施7 涉及理赔方面的规定 不可抗辩规则 弃权与禁止反言 免责条款的效力 理赔服务 自杀条款 受益权的相关规定8不可抗辩规则（新增）新法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解

4、除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”解读解读 明确保险人行使合同解除权的期限，规定保险人自知道解除事由起，超过30日不行使解除权的，其解除权消灭。借鉴国际惯例增设了不可抗辩规则。这有利于督促权利行使，稳定保险合同关系，尤其是对于长期人身保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大。9弃权与禁止反言（新增）新法第十六条“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”解读解读 借鉴了英美法上禁止反言制度，目的是减轻投保人告知义务负担，限制保险的抗辩权利。10免责条款的效力（修订）旧法第十八

5、条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”解读解读 保险合同免责条款的生效条件：1.在保单或保险凭证上进行提示；2.以书面或口头形式明确说明。借鉴我国合同法有关规定，特别增设了关于保险格式合同中特定条款无效的规定，从保护投保人、被保险人的利益角度，强化了对保险条款内容的公平性和合法性要求。l新法第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生

6、效力。”l新法第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”11理赔资料说明（修订）旧法第二十三条“保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。解读解读 强调理赔时应“及时一次性”通知被保险人等补充提供，目的是为了避免保险人以资料不全为由拖延理赔。思考思考 在实务操作中，如何达到“一次性”说明要求？l新法第二十二条“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知

7、投保人、被保险人或者受益人补充提供。”12理赔时效（修订）旧法第二十四条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人”。解读解读 新法强调应当在收到赔偿请求后30日内做出核定，并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。督促保险公司及时受理索赔，及时核定责任。思考思考 如果被保险人不及时提供资料怎么办？l新法第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。”13拒赔说明（修订）旧法第二十五

8、条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。”解读解读 对不属于保险责任的，应当在及时发出拒赔通知书，“并说明理由”。这有利于明确权利义务关系，解决实际纠纷。l新法第二十四条“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”14受益人的指定限制（新增）保监发【2000】133号文件规定“除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定的各项保险给付金支付给投保单位被保

9、险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位的，保险公司应当要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明”解读解读 严格审查雇主为雇员投保人身保险的受益人；修正保监发【2000】133号文件的规定。思考思考 投保单位以客户授权的形式要求理赔转入投保单位帐户，如何处理？l新法第三十九条第二款“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”15受益人死亡顺序推定（新增）继承法司法解释“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个

10、死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”解读解读 不能判定先后顺序时，推定受益人死亡在先；与继承法有关规定的冲突与协调。思考思考 继承法和保险法对死亡顺序推定的规定是否会发生冲突，如何处理？l新法第四十二条第二款“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”16受益权丧失（修订）旧法第六十五条“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。”解读解读 修订后的保险法规定，如果受益人故意杀害被保险人，实施非法行

11、为的受益人丧失受益权，但保险人仍需承担保险责任，被保险人的利益仍然受到保护，即保险金赔偿将作为被保险人遗产，由被保险人的继承人继承。l新法第四十三条“受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。”17自杀条款（修订）旧法第二十五条“被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。”解读解读（1）新法增加了“或者合同效力恢复之日起”（即复效之日起），考虑更周到。（2）被保险人自杀时为无民事行为能力人的，不适用二年的规定。l新法第四十四条“自合同成立或者合同效力恢复之日起二年

12、内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”案例分享男-交通银行中层干部女-西门子中层干部一对上海夫妻，双方各有一辆轿车，住杨浦区仁德路100弄文化花园清华苑，有着令人羡慕的工作，年收入数十万，还有一个22个月大的“大胖小子”，这本是一个令人羡慕的家庭。但在2009年11月11日凌晨6时许，这个家庭的男主人从7楼纵身跃下，砸在通向其所住楼房的楼梯外侧。在其位于三楼的居所中，妻子被掐致死，两人就快满两岁的儿子在屋内嗷嗷待哺，一个家庭瞬间破碎。杨浦区仁德路100弄文化花园清华苑36号楼内一居民透露，事故前那天晚9时争吵声渐起，期间男子曾出门打电话，

13、妻子夺门而出抢手机。两人在争执中还打碎了厕所内的玻璃，之后有某方家长前来劝架，警车也来劝解。“10时左右已经不吵了，听不到什么声音，隐约可以听到扫玻璃的声音和婴儿的啼哭。”当天早上，女子被发现躺在客厅的地板上，已经死亡。案例分享 此次跳楼事件中的男主人和女主人生前都购买了人寿保险，男性死者保单受益人写的是父母，女性死者保单受益人写的是老公。而双方所在公司为员工集体投保的团体保险中，这两人当时是否有指定受益人不详。因为涉及到被保险人自杀，又涉及到受益人杀害被保险人等比较特殊的复杂情况，我们按照上述已知的情况，逐一做个分析，看看他们在世的家属特别是年幼的孩子是否能拿到理赔金。案例分享 被保险人自杀

14、：关键看保单生效是否已满两年 在这次事件中，丈夫跳楼死亡，他自己曾投保一份人寿保险，其中包含死亡给付责任。因为他是自杀身亡的，因此必须看看他的这份保险合同成立是否已经满两年，如果已经生效（或复效后）满两年的，他的父母作为保险合同中明确指定的“受益人”，可以获得100%的保险理赔金；如果该份保单成立还不足两年，那么因为是自杀，保险公司将不给付保险金，但需要退还保单的现金价值。案例分享 受益人杀害被保险人：保险金作为遗产可继承 在此次跳楼案例中，妻子的那份人寿保险指定受益人为丈夫。丈夫作为这份保单的受益人，但同时对被保险人施行了杀害行为。这样的情况下，该怎么判定保险金的归属问题？根据我国旧的保险法

15、，为了最大程度地防止受益人的“道德逆选择”，受益人故意危害被保险人，保险公司是不予赔偿的。在旧保险法规定下，万一受益人加害了被保险人，保险公司就不用承担保险理赔义务，被保险人的利益无法获得肯定和保护。为此，新保险法规定，如果受益人故意杀害被保险人，施行加害行为的受益人丧失受益权，但同时并不妨碍其他受益人对保险金的请求权，也没有规定保险公司可以不赔。由于该保单中，妻子只指定了丈夫作为单一受益人，且丈夫已经丧失了保险受益权，因此该笔保险金赔偿可以将作为被保险人（妻子）的遗产，由她的继承人继承。案例分享 团险保单：丈夫和妻子的保险金继承人有差异 在此次案例中，丈夫和妻子在各自工作单位都有一定额度的投

16、保团体人寿保险。丈夫这一方面。因为他系自杀，所以如果他投保的一年期团体定期寿险，肯定无法获得保险金；如果他投保的是三年、五年甚至更长期限的团体定期保险，或者是团体万能寿险、团体投资连结保险，只要保险合同生效已经超过2年且连续缴费两年以上了，则可以获得保险赔偿金。通常，团体人寿保险都不太会要求员工每个人指定具体的受益人，因此，如果他没有指定过受益人，那么他的法定受益人包括妻子、父母和孩子。由于妻子已经死亡，且在他之前身故，因此已经实际丧失了受益权，因此保险金将平均分配给儿子、他的父亲和母亲各三分之一。案例分享 如果在该次事故中，最终法医判定丈夫先死，妻子后死（因为掐了妻子后他就跳楼了，还存在一个时间差的可能），那么他的保险赔偿金将分配给妻子、儿子、他的父亲和母亲各四分之一，因为妻子获得的四分之一保险金又因为她死亡后要作为遗产分给儿子和她的父母，因此最终他的父亲和母亲各拿四分之一，儿子能拿到三分之一，他的岳父和岳母各拿十二分之一。妻子这一方面。只要团体人寿保险合同处于有效力状态，且没有特别指定受益人，那么她的父母和孩子就能获得保险理赔金各三分之一，因为她的丈夫依然丧失了任何受益人。