反复流产的联合治疗课件.ppt

1、世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨反复流产与妊娠维持反复流产与妊娠维持郁郁 琦琦世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨反复流产 一次自发流产：76%会在下一次的妊娠中足月妊娠 两次自发性流产：足月妊娠的机会降至70%三次流产：足月妊娠的机会为65%四次自发性流产：60%的机会足月妊娠世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨反复流产的病因 病因明确者（50-60%）遗传性 解剖性 内分泌性 感染性 体液抗体（抗心磷脂抗体）病因不明者（40-50%）免疫抑制不足 母体免疫反应Raghupathy R.Seminars in Immunology 2001;13:21

2、9-227.SPONTANEOUS RECURRENT ABORTIONCauses:Explainable(50-60%)geneticinfectiousendocrineautoimmunologic SLE,Anticardiolipin Abs Unexplained(40-50%)allogenic immuneresponse towards paternal antigensR.Raghupathy(1999)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨夫妇染色体异常 文献：14%0.8%，染色体异常比一般人群高出10倍多 太原地区1400例习惯性流产夫妇中，染色体异常73例，占5.2

3、1%常染色体异常女性显著高于男性，性染色体异常男性显著高于女性世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胚胎染色体异常 314份自然流产绒毛标本分析染色体核型，检出异常核型130例，检出率41.4%29例RPL病史的夫妇共38次流产的绒毛标本，14例（36.8）染色体异常 北京协和医院IVF/ICSI后流产绒毛染色体检查共47例 培养失败：8例 正常：23例 异常：16例，39%世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨内分泌及代谢异常 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高浓度的LH导致卵母细胞过早成熟 高催乳素血症 直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能 糖尿病及甲状腺功能异常?

4、世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨叶酸、B族维生素和同型半胱胺酸 同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）人类细胞和组织生长所必需的氨基酸，来自动物性食物蛋白质中的甲硫氨酸 叶酸、VitB6及VitB12参与Hcy的生物转换维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶叶酸是体内甲基的供体缺乏可导致MTHFR及CBS活性的降低，阻碍蛋氨再生成，造成了Hcy的蓄积 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨APA升高的危害凝血 作用于血管内皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的释放及前列腺素产生，促进血管收缩及血小板聚集 与血小板磷脂结合，诱导血小板的粘附与活化 与2GP-1的结合抑制了2GP-1的抗凝血活性直接干

5、预受精卵的发育、着床和胚胎的生长 抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘-HCG合成和分泌减少 抑制滋养细胞增殖 减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重铸RPL中APA阳性率为14.29%，其中2次流产者为12.73%，而3次以上流产者为15.18%，而正常妇女ACA检出率为6.73世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨RPL的免疫学检查和干预的评价世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨RPL临床检测项目绒毛染色体：明确是否为散在偶发因素遗传因素：双方染色体感染因素：TORCH、TB相关检查内分泌代谢因素 月经24天：FSH、LH、PRL、E2、T 黄体中期：（E2、P）3次 甲状腺功能

6、 空腹和餐后2小时血糖 血叶酸、VitB12、红细胞内叶酸、同型半胱氨酸解剖因素：子宫输卵管碘油造影免疫因素 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 血型、Rh因子世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨原因不明的RPL 严格排除已知病因 50%以上原因不明 目前认为与同种免疫有关胎母界面滋养细胞HLA-G、HLA-C和HLA-E抗原的表达蜕膜免疫调节细胞及其相关的免疫抑制因子等封闭抗体 目前的检查方法尚有待完善，还不能作为检测指标世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胎盘的附着世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胎盘下出血Trop I and Levine D.,AJR 2001;176:607615世界理解我

7、们的严谨世界理解我们的严谨免疫耐受与免疫排斥 妊娠对于母体而言，是一种半同种异体移植物 移植是否成功免受母体免疫系统攻击，涉及母胎面的免疫耐受与免疫排斥世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨母一胎界面免疫活性 母一胎界面中的子宫蜕膜局部：聚集多种免疫活性细胞，产生不同细胞因子，发挥不同作用 Th1:参与细胞介导免疫及巨噬细胞活化、NK细胞激活 Th2:介导体液免疫反应世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨抗体（AB）介导的胚胎毁损或保护胚胎毒性ABsFabFc封闭封闭ABs(隐匿胚胎抗原)导致流产导致流产胚胎保护胚胎保护世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胚胎免疫排斥途径Th1介导 流产 Th1免

8、疫应答为主 Th1细胞因子触发 产生炎症反应 血管自主性截断血管自主性截断 激活激活LAKLAK细胞细胞 凝血因子凝血因子aa 凝血凝血血管炎血管炎胚胎血供胚胎血供世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨成功妊娠的维持 Thl型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生长，导致流产、习惯性流产的发生 Th2型细胞因子：抑制Thl型细胞因子介导的免疫应答 正常妊娠：母体免疫系统主要的细胞因子是Th2型细胞因子，从Thl向Th2方向转化世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胚胎免疫排斥途径NK介导NK活性增强NK LAKTh1:TNF-IL-2 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胚胎保护性免疫调节世界理解我们

9、的严谨世界理解我们的严谨妊娠期淋巴细胞表面上的P-受体Szekeres-Barth J.Int Immunopharm 2001;1:1037.V 1CD56+激活激活V 1CD56+P PP P+(34 kDa蛋白质)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨PIBF胚胎存活的关键 PIBF（progesterone-induced blocking factor）胎儿-母体界面蜕膜细胞、PBMC合成 孕激素与孕激素受体结合激活后产生 1989年匈牙利的学者Julia 首次报道 13q22.1，编码蛋白34 kDa世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨PIBFnormal firsttrimeste

10、rpregnancyVillous trophoblast(50)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨地屈孕酮的PIBF诱导作用Szekeres-Barth J.Gynecological Endocrinology 2001;15(S5):43.世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨尿液中PIBF浓度（ng/ml)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨胎盘机能不全 血管阻力增加 血流减缓：高度提示妊娠结局不良，如胎儿生长受限（IUGR）胎儿-胎盘单位低血流量直接作用使妊娠面临风险Amato NA et al.Minerva Ginecol.2007;59(4)

11、:357-67世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨妊娠期的一氧化氮(NO)NO 是一种“内皮来源的舒张因子”(EDRF)作用：内源性的平滑肌舒张因子，在妊娠的生理性适应中发挥重要作用 NO维持胎儿-胎盘低血管阻力状态Mamamtavrishvili I et al.International J Gyn&Obs 2000;70(2):105-105(1)血管一氧化氮分子世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨NO的研究 胎盘屏障的构成基础：胎盘通过NO介导免疫应答、阻止病原体入侵，维持胎盘保护性屏障作用 通过免疫调节在妊娠免疫耐受中发挥重要作用：NO通过cGMP使T细胞封闭于G0/G1期，不能对I

12、L-2R产生应答 NO通过调节TH1/TH2免疫平衡维持妊娠耐受：TH1型细胞免疫下降世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨DHD:NO合成的增强剂DHD 增加人脐静脉内皮细胞增加人脐静脉内皮细胞NO合成合成Simoncini T et al.Fertil&Steril 2006;86(3):1235-42浓度依赖时间依赖世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨地屈孕酮与应激诱导的流产模型Arck P.22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology,2002.世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨地屈孕酮与应

13、激诱导的流产模型Arck P.22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology,2002.世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨地屈孕酮与标准治疗降低反复流产的疗效的RCT研究世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨地屈孕酮与标准治疗对先兆流产的疗效的RCT研究世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨抗凝治疗 母胎界面微血栓形成是胚胎损毁的最终原因 APA（）方法 阿司匹林 肝素世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨抗凝治疗方法 肝素25mg100mg/日或低分子肝素5000iu皮下注射，每日2次 治疗3个月，孕后

14、持续用药至危险期之后或孕3个月，使用肝素时需监测凝血指标 安全性 阿司匹林100mg/日以下的剂量对胎儿无致畸作用 不会造成出血倾向世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨免疫抑制剂 泼尼松 国内常用剂量：2.5mg10mg/日 国外常用剂量：20mg30mg/日 疗程 孕前3个月或确定妊娠开始 过危险期或孕3个月停，亦有整个孕期连续使用 疗效尚不能确定世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨 3项RCT研究和2项队列研究，关于免疫治疗与对照组的比较 特别针对IVF后流产的患者 参加者共373名 静脉内滴注免疫球蛋白的患者与未治疗对照组相比活产率明显提高免疫治疗的系统分析世界理解我们的严谨世界理解我们

15、的严谨 各研究间差异大 免疫治疗制剂不同 治疗时间不同（受孕前、受孕后、受孕前后）剂量不同 患者的免疫异常类型不同 有些对照组接受附加治疗，如肝素和阿司匹林，还有些对照组无任何治疗 国内研究的妊娠成功率普遍高于国外研究 研究组中多无绒毛染色体检查 大多采用联合治疗免疫治疗相关研究的问题世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨不明原因RPL的联合治疗 阿司匹林75100mg/日 泼尼松2.5mg10mg/日 复合维生素微量元素（爱乐维）1/日，叶酸低者服叶酸5mg/日 暂避孕，治疗3个月世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨试妊娠 三个月后复查异常项目 叶酸正常后停用叶酸 阿司匹林75100mg/日

16、泼尼松2.5mg10mg/日 复合维生素微量元素（爱乐维）1/日 试妊娠 BBT升高5日后地屈孕酮10mg每日2次 上述药物应用至孕3个月世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨363636.136.136.236.236.336.336.436.436.536.536.636.636.736.736.836.836.936.937371 13 35 57 79 91111131315151717191921212323252527272929313133333535世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨Summary(1)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨Summary(2)不明原因RPL治疗需

17、针对病因个体化进行孕激素为免疫耐受的基础多数文献肯定抗磷脂综合征患者的抗凝治疗免疫抑制剂和免疫治疗可能只针对某些特定人群有效，但目前缺乏必要的准确检查手段 在更准确，更有针对性的检查方法问世之前，联合治疗可能是一种选择 免疫治疗可作为二线，针对联合治疗无效者进行世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field