肺血栓栓塞症课件(同名104).ppt

1、 肺血栓栓塞症First Affiliated Hospital,Guangzhou Medical University基本概念肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，肿瘤栓塞、血栓栓塞等肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起肺循环、右心和肺通气功能障碍。肺梗死：发生率低，肺栓塞后，栓塞动脉支配区域肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。少见：双重血供，氧气直接弥散，血液逆行滋养DVT、VTE流行病学 发生率高：约3-6/10000，60岁人群发生率为1/1000 病死率高：10%是突发性，致死性 （致死

2、性血管性疾病之一）约5%在治疗期间死亡 约2%发展为肺动脉高压 约1/3遗留症状 特点：多发而少见：临床漏诊、误诊多 肺栓塞危险因素（Virchow三要素）1 血液高凝抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸症抗心脂抗体血症，蛋白S缺乏血液粘滞度增加，血小板异常恶性肿瘤口服避孕药23血管壁损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中 血液淤滞制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高长途航空或乘车长期电脑前工作慢性静脉疾病内在因素：25%，年龄70岁，DVT病史，遗传性高凝状态获得性因素：50%可逆性因素，25%肿瘤检查前临床可能性评估（CPTP）Wells肺栓塞评

3、分法低度临床可能 6分深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）3分肺栓塞的可能性大于其它疾病 3分心率100次/分 1.5分最近4周有手术史或制动史 1.5分既往有深静脉血栓史或肺动脉史 1.5分恶性肿瘤史（正在治疗或近6月内治疗过或姑息治疗）1分咯血 1分两分类法：很可能 4分不大可能 4分症状和体征呼吸困难和气促：活动后明显 胸痛：胸膜炎性胸痛：栓子堵住远端小动脉后出现炎症病变导致 腹痛：堵住下端小动脉导致膈肌反射引起 咯血晕厥：重症一过性肺动脉高压导致脑缺血烦躁不安，惊恐咳嗽深静脉血栓形成 水肿：双下肢非对称性水肿 急性期：肢体疼痛和压痛 慢性期：色素沉着和溃疡不愈肺栓塞常用诊

4、断方法1.CT肺动脉造影（CTPA）2.核素肺通气/灌注扫描3.磁共振肺动脉造影（MRPA）：因为成像时间比较长，所以不适合危重症病人进行检查；可适用于碘造影剂过敏或妊娠期患者。4.直接肺动脉造影（PAA）：0.5%死亡率。5.超声心动图有部分确诊价值6.心电图，D二聚体，血气分析没有确诊价值 DVT的常用诊断方法1.下肢彩超2.CT或MR血管造影：在肺动脉造影后2-5min再次扫描下肢静脉。3.下肢静脉造影：有一定危险性，适于无创不能明确患者。4.肢体阻抗容积图：不完全看到血栓分述CTPA 1、主干和叶肺动脉 97%2、段肺动脉：68%3、亚段肺动脉：25%对于高质量CT肺血管造影结果阴性的

5、患者不予抗凝治疗是安全的，仅有约1%的患者在随后3个月的随访中发生进展性DVT CTPA存在射线暴露，应有选择性地应用，尤其是针对小于40岁的年轻患者分述肺通气灌注扫描高度可能：1.5个肺段灌注缺损伴正常通气，其对应的肺栓塞发生率 85%，见于半数以上肺栓塞患者 非诊断性扫描结果：超过半数患者出现，需进一步检查 扫描结果正常：可排除肺栓塞，但仅有25%患者出现此结果本检查特异性会因呼吸系统基础病而降低，在青年患者中特异性较高；现已基本为CTPA取代 进一步检查的选择 是CTPA，但本检查多是在CTPA禁忌症情况下选择的（如造影剂过敏或肾功能不全），因此 通常更好的选择是：发病当日及未来两周内行

6、两次双下肢深静脉超声，仅在发现深静脉血栓形成后开始治疗分述D二聚体阴性预计值较高：和CPTP联合排除肺栓塞 阳性预计值较低：受多种因素影响：年龄，妊娠，炎症状态，肿瘤，创伤，近期手术在患者接受临床评估前，不应将D二聚体检测作为排除肺栓塞的手段，因为较高的假阴性概率将增加而非减少进一步检查的需求在CPTP高度可能患者中价值有限，因为约一半患者出现阳性结果，若出现阴性结果，其阴性预测价值会因疾病高度可能而降低。如有明显引起D二聚体阳性的其他因素：如外科大手术后，则不应进行D二聚体检测D二聚体阴性，且CPTP临床低度可能（wells评分4分），无需进一步检查即可除外肺栓塞诊断策略 疑诊：根据临床情况

7、疑诊，并行相关检查 确诊：合理安排确诊方法进行诊断 求因：寻找高危因素诊断肺栓塞(肺栓塞概率85%)1、CT肺血管造影 肺动脉主干或叶动脉管腔内充盈缺损 仅肺动脉管腔内充盈缺损伴临床中度或高度可能CPTP2、通气灌注扫描 高度怀疑伴中度或高度可能CPTP 3、深静脉血栓形成检查结果阳性 伴通气灌注扫描或CTPA的非诊断性结果排除肺栓塞(3个月随访中发生进展性DVT的概率95%)：阴性结果伴临床中度或低度可能CPTP 中等敏感度方法（乳胶凝集法，85%)：阴性结果伴临床低度可能CPTP4、主要指标之一：（1）通气灌注扫描非诊断性结论 （2）CTPA和远端静脉超声正常 及 次要指标之一 （1）临床

8、低度可能CPTP （2）中等敏感方法D二聚体阴性 （3）7天和14天后复查远端静脉超声正常肺动脉栓塞症分类大面积肺栓塞(高危）：急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压40mmHg，持续15min以上,除外其他原因的休克：心衰，低血容量等次大面积肺栓塞（中危）：急性肺栓塞不伴有全身性低血压，而合并右心功能障碍或心肌损伤 非大面积肺栓塞（低危）：排除上述，无临床不良指标者。心脏彩超提示右室扩张 CT提示右室扩张 心电图提示S1Q3T3等异常 BNP增高 肌钙蛋白I0.4ng/ml肌钙蛋白T0.1ng/ml急性肺栓塞的治疗一般处理：严密生命征监测，卧床休息，呼吸和循环支持治疗，镇静等其他对症处理肺栓塞：不

9、严格绝对卧床：深静脉血栓综合征增多：下肢肿胀，静脉瓣功能障碍 DVT：腘静脉以上栓塞尽量卧床，防止栓子再次脱落。卧床时间：充分抗凝后1-2周 休克病人：使用多巴胺等维持血压，不主张大量扩容治疗，因为出现梗阻，血流不能到达左心，反而增加右心压力增大，加重右心功能不全。溶栓和抗凝治疗介入或手术治疗诊断性检查前的抗凝治疗这一决定取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查何时进行、患者病情严重程度和出血风险在实际应用中以下情况可开始抗凝治疗1、临床考虑高度可能（高CPTP）2、临床重度可能而无法在4小时内完成检查3、临床考虑低度可能但检查需在24小时后才可完成溶栓治疗适应症：大面积肺栓塞 无溶栓禁忌症的次大面积

10、肺栓塞溶栓作用：血液动力学和气体交换迅速改善；清除静脉血栓，减少复发，目的：防止肺动脉高压形成溶栓时间窗：并发症：出血禁忌症：绝对：活动性内出血，半年内自发性颅内出血（若不溶栓必死，亦为相对）相对：15天内手术；眼底出血，。溶栓治疗方案：UK：2小时方案：2万IU/kg 静滴2h 12小时方案：4400IU/kg 静推10min 2200IU/kg/h 静滴12h SK:24小时方案：25万IU静注30min 10万IU/h 静滴24h RTPA:2h方案：50mg 静滴2h目前国际推荐短疗程溶栓方案监测APTT值小于2倍正常值开始抗凝治疗 抗凝治疗疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗 首先皮下1支低分

11、子肝素或静脉推注3000-5000肝素，然后开始检查，若除外即可停药禁忌症：活动性出血，凝血功能障碍，未控制的高血压（收缩压180,舒张压100)，普通肝素的应用 负荷量：3000-5000IU 静推或80IU/kg 维持量：18IU/kg/h 根据APTT调整剂量：1.5-2.5倍正常值 副作用：HIP：肝素诱导的血小板减少症：多发于用药后5-14天，血小板下降至基础值50%一下，需紧急停药。一般在用药后D5复查血小板。Marital,Obstetrical&Menstrual History低分子肝素一定根据体重给药.华法令肝素应用的d1，初始3-5mg，控制INR 2-3和肝素重叠5天以

12、上，INR监测：达标后2-3次/周1次/周1次/月抗凝时间：3-6月 可逆转因素：3月 不可逆性因素：抗凝时间延长 吸栓，碎栓：适合于近端血栓，溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症病人下腔静脉滤器植入术：不打主张多中心研究显示长期效果欠佳急性肺栓塞的手术治疗：危险性大，死亡率高肺栓塞的介入治疗隐匿性肺栓塞的治疗通常在其他目的CT检查时发现由于栓子已持续存在一段时间，所以可将进一步评估和治疗推迟到确诊次日是否需要长程治疗取决于肺栓塞诊断的确定性及患者出血风险等不论肺栓塞是否有症状，其再发风险及远期预后是类似的，所以通常按照有症状的肺栓塞来治疗隐匿性肺栓塞患者。预防VTE发生一般措施：术后早期活动，药物预防

13、，机械性预防低剂量肝素弹力袜，间歇空气压缩装置高危人群的预防临床实践中的注意事项肺栓塞与深静脉血栓之间的关系 一种疾病不同部位的两种表现形式 双下肢周径1cm有意义D二聚体的作用：只具有排除价值，且需结合临床可能性进行排除判断临床可能性高患者可不行D二聚体检查，直接进行确诊检查提倡ELISA方法；非急性患者D二聚体阴性常见 没有DVT表现，D二聚体增高无意义，影响因素很多出血处理VitK新鲜冰冻血浆妊娠期肺栓塞的诊断D二聚体：在妊娠晚期的特异性降低，仍保留阴性预测价值下肢静脉超声：对于有腿部症状的患者，可辨识深静脉血栓形成 孤立的髂静脉血栓形成在妊娠患者中更多见，因此初始检查即应包 括髂静脉探

14、查，否则将降低静脉超声检查地位通气灌注扫描：辐射剂量低，灌注时相长 和CTPA比较，对胎儿的辐射量大，但低于有害剂量 非诊断性结果咋hi妊娠期妇女中较一般人群发生率更低（因为此人群属于青年无基础疾病者）基于上述原因，在有条件情况下，优先选择本检查，在为非诊断性结果的患者推荐继续行超声检查，而非CTPA妊娠期肺栓塞的诊断CTPA：和通气灌注扫描比较，对母体的辐射量更大在以下情况下优于通气灌注扫描：1、病情严重、血流动力学不稳定的患者2、胸片提示通气灌注扫描可能得出非诊断性结果的情况下病理生理学特点下腔静脉上腔静脉右侧多于左侧多发多于单发下肺多于上肺肺栓塞呼吸生理变化 产生组胺等物质支气管痉挛气道

15、阻力增加 肺泡表面活性物质减少：肺萎陷 通气血流比例失调（保持肺泡张力的物质 肺水肿 死腔通气 分流增加：功能性分流 低氧血症 肺内分流Establishing A Medical Record机械性堵塞 肺血管阻力升高神经体液因素 肺动脉压力升高 右心功能障碍低氧 室间隔左移左心功能障碍低血压，休克低氧血症对心肌的影响，冠脉血流动力学变化肺栓塞神经体液介质的变化血栓在移行过程中血小板会出现脱颗粒现象，释放一系列物质腺嘌呤 肾上腺素 神经受体 肺动脉压力增高组胺5-羟色胺 肺血管受体 血管通透性增加缓激肽前列腺素 气道受体 呼吸困难加重纤维蛋白降解产物ubjective databjectiv

16、e datassessment lan栓子大小栓子数量栓子堵塞部位，病人基础心肺情况多次栓塞的递次间隔时间，患者的体液和神经反射作用临床表现复杂Probem后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field