胃食管反流病诊治进展实用版课件.ppt

1、胃食管反流病诊治进展（优选）胃食管反流病诊治进展nGERD全球循证共识（全球循证共识（2006.8 蒙特利尔）蒙特利尔）qGERD最新全球定义(Global Definition)nGERD中国共识（中国共识（2006.10 三亚）三亚）GERD定义“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”GERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症Vakil N et

2、al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020反流症状引起患者不适反流症状引起患者不适是是GERD诊断的关键诊断的关键“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适”“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”不适症状(troublesome symptom)n是否为不适的症状应由患者自己来决定是否为不适的症状应由患者自己来决定n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断称为不适的症状；反之不足以诊断GERDGERDn流行病学研究表明以下情况病人通

3、常认为是不适流行病学研究表明以下情况病人通常认为是不适n轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天n中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天时天时n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)n内镜下可见食管远段黏膜破损n可以并发食管溃疡、狭窄和出血n按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级Am J Gastroenterol,2006:

4、101;190020反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；各种方法尚不成熟，远期疗效不确切应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm8am)胃内pH4且持续超过1h的现象其他H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取GERD全球循证共识（2006.GERD是胃内容物反流导致的有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程12周GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛Acid is central to GERD symptomsAcidpeptic attack(1)we

5、akens cell junctions(2)leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration(3)反之不足以诊断GERDPenetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage(5)食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%

6、80%，需维持治疗GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别GERD全球循证共识（2006.返流性食管炎A级n食管粘膜破损食管粘膜破损,长径小于长径小于0.5cm返流性食管炎B级n食管粘膜破损但长径大于食管粘膜破损但长径大于0.5cm,但病灶间无融但病灶间无融合合返流性食管炎C级n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁小于食管周径小于食管周径75%返流性食管炎D级n食管粘膜破损融合食管粘膜破损融合,且范围大于且范围大于75的食管壁的食管壁 非糜烂性返流病（NonErosive Reflux Disease，NERD）n又叫内镜阴性

7、反流病n存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损n最常见，约占GERD的70%Barrett食管n食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取n发展为食管腺癌的危险性增加抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 (LES)LES)TLESRTLESR低张低张LESLESH+and LESH+and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食管粘膜屏障管粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymes发病机制正常LE

8、S静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流不适症状(troublesome symptom)Am J Gastroenterol,2006:101;190020国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关8%符合GERD 的诊断标准Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage(5)对睡眠不足抱怨最

9、多的患者在白天也更容易出现反流食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法标准剂量的2倍，疗程812周激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）GERD是胃内容物反流导致的食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）Acid is central to GERD symptomsGERD全球循证共识（2006.钾竞争性的酸阻滞剂(potassiumcompetitive acid blockers，PCAB s)W J G 2008;14,265-71与GERD相关的几个问题多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂正常人休息时压力为1030mmHg，高于

10、胃内压，保持张力性收缩PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）n食管末端的34cm长的环形肌束n正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩nGERD患者q食管下括约肌松弛q一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁q影响LES压力降低的因素l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)NERD的发病机制n食道高敏感性n食道上皮间隙增宽n食道持续收缩acidpepsinbicarbona

11、teNerve ending123Tight celljunctionWidened celljunctionAcid is central to GERD symptomsAcidpeptic attack(1)weakens cell junctions(2)leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration(3)acidpepsinbicarbonate45NerveendingPenetration of acid and pepsin allows contact of aci

12、d with nerve endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage(5)Acid is central to GERD symptoms临床表现nGERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛n反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉n烧心是指胸骨后烧灼感n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种n 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡GERDGE

13、RD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020诊断n内镜诊断nPPI试验n24h pH监测n食道测压n食道滴酸试验n其他内镜检查n反流性或糜烂性食管炎最准确的方法n诊断Barrett食管n食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法PPI试验（1）n拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查n拟诊患者内镜检查阴性n怀疑反流相关的食管外症状患者 PPIP

14、PI试验对第试验对第2 2、3 3种情况有重要辅助诊断价值，并同时种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择PPI试验（2）n建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程12周n服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERDn服药后症状无明显改善n1030%抑酸不充分n3060%非酸性反流物诱发 n3080%无反流24h食道pH监测（1）n24hpH4的次数（3.45）n24hpH4超过5min的反流次数(47)npH4的最长时间(19.8min)n24h内pH4的时间(总、立位、卧位)n症状指数（50）(与反流相关的症状

15、次数占总症状次数的百分比)nDeMeester积分（总分14.72）24h食道pH监测（2）n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系n临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况n提高反流检测的敏感性n 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.GERD全球循证共识（2006.内镜下可见食管远段黏膜破损多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者GERD中国共识（2006.机制为增加LES压力、改善食

16、管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）超重和肥胖是GERD的危险因素在体内留置时间长（48h）食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损是否为不适的症状应由患者自己来决定其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；Vakil N et al.超重个体出现GERD症状的风险建议用药 1 年或更长食管粘膜破损,长径小于

17、0.无线无线BRAVO pH胶囊胶囊无线BRAVO pH监测的优点n在体内留置时间长（48h）n减少了患者插管时的不适感n避免了鼻出血、吞咽困难n消除了行动不便和尴尬感n降低假阴性率n食管测压q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能q正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流q有助于食管pH电极定位q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果n食管滴酸试验q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性n其他n核素扫描n食管吞钡X线检查n诊断本病敏感性不高n诊断食道裂孔疝有价值鉴别诊断n心源性胸痛心源性胸痛qGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行

18、鉴别n食管癌食管癌n功能性烧心功能性烧心q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据q内镜检查无食管黏膜损伤q食管测酸阴性及症状指数50%qPPI试验性治疗无效治疗nGERD治疗目的治疗目的q控制症状q减少复发q防止并发症 一般治疗n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅q抬高床头q减肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒n避免服用降低避免服用降低LES及影响胃排空的药物及影响胃排空的药物q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂q多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂药物治疗（1）n抑酸药抑酸药n首选首选PPI，快速缓解症状，快速缓解症状，

19、RE愈合率高愈合率高n标准剂量的标准剂量的2倍，疗程倍，疗程812周周n用法用法step down，stepupnH2受体拮抗剂受体拮抗剂n快速抗药反应快速抗药反应n轻型患者轻型患者 药物治疗（2）n促动力药促动力药n机制为增加机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流进胃排空，达到减少胃内容物食管反流n单独使用疗效有限，辅助用药单独使用疗效有限，辅助用药n胃复安胃复安n多潘立酮多潘立酮n西沙必利西沙必利n粘膜保护剂粘膜保护剂n铝碳酸镁咀嚼片吸附胆汁，对碱反流有辅助治铝碳酸镁咀嚼片吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用疗作用n替普瑞酮、瑞巴

20、派特替普瑞酮、瑞巴派特.药物治疗（3）n初始治疗初始治疗n维持治疗维持治疗n食管炎很难彻底治愈，复发率高达食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%70%80%80%，需维持治疗需维持治疗nPPIPPI效果最好效果最好 n建议用药建议用药 1 1 年或更长年或更长n按需治疗（按需治疗（ondemandondemand）药物治疗（4）n药物治疗进展n新型PPI制剂替那拉唑、奥美拉唑速释制剂n钾竞争性的酸阻滞剂(potassiumcompetitive acid blockers，PCAB s)nGABA受体激动剂巴氯酚（baclofen）,抑制TLESRn其他H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等避免了

21、鼻出血、吞咽困难食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等24h食道pH监测（2）食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁有助于食管pH电极定位食物（高脂肪、巧克力、咖啡）W J G 2008;14,265-71钾竞争性的酸阻滞剂(potassiumcompetitive acid blockers，PCAB s)国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关无线BRAVO pH监测的优点包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerv

22、e endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage(5)Acidpeptic attack(1)weakens cell junctions(2)leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration(3)建议用药 1 年或更长食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查

23、内镜下治疗n内镜下胃底折叠术n腔内胃底折叠术n内镜下全层折叠术nStretta射频治疗n注射治疗n内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）n“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体n各种方法尚不成熟，远期疗效不确切手术治疗n手术适应症q严格内科治疗无效者q虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者q经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者q由反流引起的严重呼吸道疾病n包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术n并发症多，我国临床报告极少并发症的治疗nBarrett食管患者，积极药物治

24、疗，加强内镜随访q无异型增生，35年复查1次胃镜q轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复查1次胃镜q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术n食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗与GERD相关的几个问题夜间酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB)n应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm8am)胃内pH4且持续超过1h的现象n可能机制n夜间质子泵更新激活，逃逸PPIn夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低n组胺在NAB发生中起重要作用n夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌nCYP2C19基因多态性的

25、影响nHp感染影响胃酸分泌GERD与体重n超重和肥胖是GERD的危险因素nGERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别n超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关n国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关Luca Piretta et al.W J G 2007;13,4602-5Cheol Woong Choi et al.W J G 2008;14,265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5 超重个体出现GERD症状的风险Hampel et al.Ann Intern Med.

26、2005;143(3):199-121.肥胖个体出现GERD症状的风险Hampel et al.Ann Intern Med.2005;143(3):199-121.肥胖与住院GERD患者Orr WC,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl.9):39-46GERD与睡眠障碍n在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合GERD 的诊断标准n在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3%，其中q64.6%的患者存在夜间胃食管反流q58.6%的患者因烧心而从熟睡中醒来q在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁q对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流Guda N et al.Dig Dis Sci,2007,52:2873-6Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7