血清酶学指标临床评价实用版课件.ppt
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1、血清酶学指标临床评价(优选)血清酶学指标临床评价 氨基转移酶是一组促使a 酮酸通过移换氨基转变成氨基酸而发生可逆反应的酶。与诊断最有关联的氨基转移酶是ALT 和AST适应症 诊断和鉴别,疾病期的监测和治疗反应 肝胆疾病。心肌梗死(AST)。骨骼肌损伤(AST)。作为药物的筛查。临床意义 转氨酶测定是诊断和检测肝细胞或者肌肉损伤的基本调查,没有证据表明在肝脏或骨骼肌疾病中氨基转移酶合成增加。AST和ALT 的半衰期相对较短(分别为17h 和47h)因此,在急性肝病中,酶活力过程的逐日变化可很好地反映肝细胞受损程度。ALT是肝脏特异性酶,血清活性比参考值上限15 倍,是无论起因于病毒、毒物还是循环
2、系统导致急性的肝细胞坏死的一项指标。AST 存在于大量的组织中,例如肝脏、心肌、骨骼肌、肾、脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞中,AST活性最高的器官系统是肝脏和骨骼肌,AST和ALT 平行的增加提示肝细胞坏死,在肝病的鉴别诊断中AST具有特别的意义,此外,AST仍然被用来监测心肌梗死的进程。肌肉损伤对可疑的最近发病的心肌梗死病例的临床诊断中,AST诊断灵敏度达到96%,在胸痛发作12h 后诊断特异性达86%,若怀疑右心衰竭继发肝损伤时,ALT仅具有监测心肌梗死病程的意义。肝胆疾病ALT 和AST是肝胆疾病的敏感指标,研究发现ALT 在无肝病患者中诊断灵敏度达83%,诊断特异性为84%,和健康人相比
3、诊断特异性为97.8%,在患者人群中8%的患者有肝胆疾病,其阳性预测值是31%,排除肝病的阴性预测值在98%,这就是说在一批患者中,其中有8%的患者有肝病,如果ALT正常,可以肯定这个患者没有肝病,而伴有病理性的ALT 的三个患者,仅一人实际有肝病。事实上,对ALT的升高,只有三分之一的人可诊断肝病,这是由于其他疾病对肝脏的暂时累及。AST 对肝胆病的诊断敏感度为71%,低于ALT。ALT、GGT、胆碱酯酶的监测被推荐为肝胆疾病甄别的方法。据报道,这种酶(三种酶中至少有一种酶是病理性提示肝病或肝病累及,三种酶都正常提示没有肝病)对临床提供的信息价值实际上为100%,因为酶的病理性异常是由于不同
4、的病理生理机制引起的。肝胆疾病鉴别诊断的判断标准 ALT活性水平ALT 仅存在于肝细胞胞浆内,血清值升高表明肝细胞质膜存在渗漏并退化,升高的程度与受累细胞的数量有关,因此酶活性若大于参考范围上限的50 倍,主要见于急性病毒性肝炎、肝脏灌注急性紊乱和急性中毒性肝坏死(对乙酰氨基酚、四氯化碳),酶活性若大于参考范围上限的25 倍偶尔见于阻塞性黄疸。非阻塞性肝内胆汁淤积,例如吉尔伯综合征良性的反复发作的肝内胆汁淤积、妊娠胆汁淤积和药物诱导的胆汁淤积,这些疾病极少或没有转氨酶的升高。临床上肺动脉栓塞和心肌梗死不易区分。肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加;2可卡因、硫酸铁(高剂量)组织学
5、上这些药物可导致肝1区(外周的)小叶的坏死。肝炎后性硬化GGT平均升高2倍,酒精性肝硬化升高10倍。转氨酶有轻度的升高,ALP升高明显,胆红素很少超过85umol/L,直接胆红素升高伴肝转移的90%患者GGT 升高,但这种情况或者是唯一的酶(GGT)升高,或者是GGT 升高程度比其他肝酶更大。一项研究报道,凝血酶原时间小于10%,有84%的病人死亡,而大于40%的病人存活2肝炎后及隐原性肝硬化:典型的表现是转氨酶升高至参考上限的5 倍,GGT 活性轻度上升,GGT/AST 比例低于2接触在工作场所或家庭环境里释放的异生物,可导致肝的毒性损伤,GGT 水平升高。这意味GGT 正常的GGT 在很大
6、程度上可排除肝胆疾病可能性,而在所给的患病率中,所有GGT升高的患者中仅有四分之患者确属肝脏疾病。这些患者的血清或肝组织中通常可检测HBVDNA,其致病机制可能是活动性乙肝感染在黄疸患者中,该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。然而,这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎,将其称为非活动性的HBsAg携带者2子痫前期肝脏受累显示转氨酶升高,通常小于10 倍ALP 也可升高。大部分病人合并肝硬化。再者,转氨酶正常不能保证肝病非活动性的。如果GGT 和其他酶类及LD 正常的黄疸患者,应考虑胆红素代谢一定失调。ALT活性及在不同肝胆疾病中的百分比肝胆疾病肝胆疾病2000U/L脂肪肝25%7
7、23000肝转移瘤35558200胆管阻塞1461141100肝硬化147010500中毒性肝损伤1942171930慢性肝炎142401340胆管炎06420880急性病毒肝炎00093457急性循环紊乱00001981AST活性水平和他的评价 与ALT 联系可用DeRiitis 比率(AST/ALT)形式,约肝细胞的70%的AST 活性存在线粒体和约30%存在于细胞质中,AST/ALT比值1,特别是2,表明主要是坏死型的严重肝脏疾病,这种比值经常出现在慢活肝和酒精性肝损害。急性病毒性肝炎AST/ALT降低,因为AST在疾病病程的半衰期要比ALT 短 AST/ALT也是肝损预后的指标。事实上
8、一项研究发现儿童入院时AST/ALT 均值在1.6,而在其后几个月中不断增高的儿童要比那些比值未增高的儿童预后为差。GGT/ALT 或GGT/AST比率作为胆汁淤积和酒精性肝损伤的指标。LD/AST 是区别溶血性黄疸和肝炎或者肝后黄疸,25 比值12 或者37比值5 是溶血性黄疸。肝损伤时转氨酶正常:除了肝损伤时,转氨酶正常也能见于血色素沉着症,回肠 空肠的分流术后以及慢性丙肝病程中肝胆疾病中的氨基转移酶 一、原发性亲肝病毒引起的急性病毒性肝炎 用免疫化学方法鉴别诊断甲肝至戊肝的五种肝炎,虽然丙肝和戊肝的诊断方法不完全满意但是90%以上的急性病毒性肝炎都能检出。在潜伏期氨基转移酶正常但在前驱症
9、状期转氨酶急剧上升,它的升高比胆红素升高早1 周。在黄疸出现后和急性期的第1 周,ALT 和AST 水平分别要比正常参考范围上限高出5100倍和3100倍,在急性病毒性肝炎和肝内或肝外的胆汁淤积的鉴别中,AST 参考范围上限的15 倍,AST 参考范围上限的10倍对急病毒性肝炎预见值为78%,排除这种疾病的阴性预见值为100%。随着疾病的进展,氨基转移酶下降,而胆红素持续上升,在暴发性肝炎的病例中,如凝血酶原时间延长,CHE 活力下降,提示大量的肝细胞坏死。以至下降的氨基转移酶水平,并非总是病况改善的一种标志。在儿童中无黄疸肝炎比成人更普遍,黄疸型治愈比非黄疸型更有效 1甲型肝炎:2030%的
10、成人和90%的5岁以下儿童无黄疸期,症状持续36 周,是良性的,自限的,非慢性的。因此无慢性的病毒携带者,氨基转移酶通常在6周内下跌,510%的病人病程延长或复发,尤其是成年人,伴随着氨基转移酶的升高和持续性的抗HAVIgM阳性达1 年,严重的病程可有转移酶的明显增高,胆汁淤积伴GGT/AST6,随年龄的增长胆红素升高可持续几个月,40 岁以上患者死亡率占1.1%,14 岁以下患者占0.1%,被感染的接触者在转氨酶升高前12周可通过粪便常规检查甲肝病毒抗原 2乙型肝炎:乙型肝炎有急性肝炎的临床表现病例占大多数,乙肝症状比甲肝症状严重,转移酶和AST/ALT比值更高,通常最初转氨酶峰值可持续4周
11、,随后迅速下跌。AST/ALT 最初为0.71,随疾病好转而下降,转移酶在612 周后又转为正常,ALT通常最后回到正常 胆汁阻塞时GGT 更明显增高(GGT/ALT6),暴发性乙肝伴有高转氨酶水平,AST/ALT1,谷氨酸脱氢酶明显升高或者转移酶下跌,同时胆红素上升 氨基转移酶对急性乙肝的预后没有预测价值,5%的新生儿,2050%的幼童和5%的成人保持持续感染的状况 3丙型肝炎:急性丙肝的主要特点是没有明显或轻微的病程,暴发性的病程很罕见。80%以上患者发展为慢性肝炎,20%35%则为肝硬化 25%的病例出现黄疸,转移酶的增高没有乙肝顶峰时明显,因为乙肝的峰值可高于参考上限的20 倍。ALT
12、 是这样描述的:单个顶峰紧随迅速降低和一个波动,像“海浪”的进程 输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大梗阻初期,GGT/AST 为36。肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加;大约50%的青少年和成人发展为肝炎。因此,相比ALT 而言,相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。7环磷酰胺,白消安,硫唑嘌吟用烷基化合物治疗抑制细胞生长期间,可能发生肝静脉的急性阻塞。在黄疸患者中,该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。因此,相比ALT 而言,相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。药物引起的严重的肝组织坏死见于极少的病例,例如细胞毒素类药物,卤
13、化碳氢化合物,转氨酶远远高于GGT 的升高全身性的病毒感染,如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒(ECHO)、EB 病毒、黄热病病毒、单纯疱疹病毒、HIV、麻疹病毒、副黏液病毒、轮状病毒、风疹或水痘带状疱疹病毒,也可发生继发性肝炎。这种酶能将相当数量的谷胱甘肽(GSH)和GSH 结合体裂开。1酒精性肝硬化:转氨酶轻度增高大约到参考范围上限的4 倍,GGT 增高比转氨酶明显,GGT/AST2,晚期GGT 下降并伴有显著的IgA升高。第2至第3 天转氨酶下降,伴有ALP 和GGT 的升高。ALT活性及在不同肝胆疾病中的百分比输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大肝炎后性
14、硬化GGT平均升高2倍,酒精性肝硬化升高10倍。GGT中度升高可见于该类情况。肌肉损伤对可疑的最近发病的心肌梗死病例的临床诊断中,AST诊断灵敏度达到96%,在胸痛发作12h 后诊断特异性达86%,若怀疑右心衰竭继发肝损伤时,ALT仅具有监测心肌梗死病程的意义。ALT+AST/GLD 比值及其鉴别诊断意义GLD 的生理性功能在于:71,随疾病好转而下降,转移酶在612 周后又转为正常,ALT通常最后回到正常 4丁型肝炎:丁肝就自身而言不是一种疾病,事实上,它总是和乙肝相关。由于HBsAg 携带者伴丁肝病毒的双重感染。转氨酶的进程与乙肝相类似。7090%慢性感染的进展中,严重甚至是暴发性的病程属
15、常见的 由于同时感染乙肝和丁肝病毒,丁肝在乙肝24周后发生,两峰的增多(转氨酶)反映了两种病毒成功复制,转氨酶第二次升高的时间相当延迟常常是由于有一个爆发性病程的原因 在丁肝病毒感染之后,HDVRNA 在血清中通常消失而转氨酶增高,90%上的病例临床上的和血清学上的表现都可好转 二、原发的非亲肝病毒引起的肝炎:全身性的病毒感染,如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒(ECHO)、EB 病毒、黄热病病毒、单纯疱疹病毒、HIV、麻疹病毒、副黏液病毒、轮状病毒、风疹或水痘带状疱疹病毒,也可发生继发性肝炎。转氨酶通常升高到参考范围上限的5倍。如果病程中有胆汁淤积,如果转氨酶水平还是
16、相当高,或临床症状消退后转氨酶在68周不下降,则需进一步对病情调查研究 1巨细胞病毒:成年人群中大约60%对巨细胞病毒的血清学是阳性。急性感染开始时,没有典型的前驱症状,并且可存在这样的临床症状,如肝炎、心肌炎、脊髓神经根炎或支气管肺炎的症状。大约50%的青少年和成人发展为肝炎。AST 和ALT可达到参考范围上限的15倍,胆红素增高可达120mmol/L 2EB病毒:EB病毒感染是一种地方性疾病,大约60%70%的人群在20岁时被感染,由EB病毒引起的肝炎导致转氨酶升高可达到参考范围上限的5倍,大约5%病例有黄疸,3000病例中有一人发展为暴发性肝炎,并伴有大幅度的胆红素升高和转氨酶升高以及弥
17、散性血管内凝血(DIC)的发生 3细菌和原虫引起的肝炎:伴转氨酶增高到参考范围上限5 倍的肝炎可能出现于以下的一些疾病中肺炎球菌性大叶性肺炎和原虫性肺炎,沙门菌引起的肠胃感染、葡萄球菌和链球菌感染,大肠埃希菌感染较少见。在鉴别诊断中,也应该包括一些罕见的病例,如李斯特菌病、钩端螺旋体病、弓形虫病、疟疾三、原发的亲肝病毒引起的慢性病毒性肝炎慢性肝炎定义为炎症性的肝病病程超过6 个月,由原发亲肝病毒引起的大量在转氨酶水平和肝炎严重程度或肝脏组织结构之间没有直接的相关性。再者,转氨酶正常不能保证肝病非活动性的。然而,转氨酶水平在长期的监测中又具有观察预后的价值,轻度的慢性肝炎的特征是ALT 水平很少
18、超过参考范围上限的2 倍,中度严重的慢性肝炎ALT 水平在参考范围上限的39 倍之间而严重的慢性肝炎ALT 水平可超过参考范围上限的10 倍或更高。在慢性肝炎中,GGT 和ALP 通常正常或少量增高,凝血酶原时间、白蛋白、胆红素正常。在疾病的活动期或硬化存在时,这些参数是病理性 1乙型肝炎 血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg阳性患者,表明病毒持续复制和疾病处于持续的中度严重的活动状态(95%以上病例转氨酶升高)。自发或经治疗病情恢复后,HBVDNA、HBeAg 血清学转阴性,抗HBe 可阳性。然而,这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎,将其称为非活动性的HBsAg携带者 急性乙肝感染的一
19、些病例,常有长期的抗HBc IgM阳性,虽然HBsAg、HBeAg转阴和抗HBs和抗HBe阳性,但转氨酶不能返回正常水平。这些患者的血清或肝组织中通常可检测HBVDNA,其致病机制可能是活动性乙肝感染 干扰素治疗 患者选择标准慢性病程至少6个月,病毒复制HBVDNA和、或HBeAg阳性;炎症性活动(ALT 至少是参考范围上限的2 倍,组织学阳性)治疗成功的评价HBsAg、HBVDNA、HBeAg 转阴和ALT 正常化提示治疗完全有效。治疗部分有效的特点是HBsAg、HBVDNA、HBeAg正常化,但 HBsAg仍存在 ALT 监测开始每2 周1 次,以后每月测1 次 复发成功治疗结束后,A L
20、T重新升高,复发可以这样定义1治疗完全有效后,ALT 升高超过参考范围上限的1.5 倍;2治疗部分有效后,ALT 的水平高于开始治疗时的水平2丙型肝炎90%的慢性丙肝病例缺乏症状,因此很难诊断。典型的研究结果是转氨酶水平在参考范围内波动,血清HCVRNA 的发现可作为HCV感染复制活跃的标志干扰素治疗*患者选择标准无肝硬化,年龄50 岁,ALT 升高超过6个月,GGT 正常,抗HCV 抗体和HCVRNA 阳性。但是尚未提出一个普遍的必须遵守的标准*治疗成功的评价治疗应答的一个重要指标是在治疗期间ALT 暂时性升高*治疗有效的特征ALT 返回到参考范围和HCVRNA浓度显著降低。如HCVRNA在
21、2个月内未消失,则治疗被认为是不成功并中断治疗。治疗部分有效的特点在治疗过程中,ALT 下降超过50%,确定治疗有效通常出现在3 个月内 四、自身免疫性肝炎 在西方国家中该疾病主要妇女罹患,特别是以下的HLA 型受侵袭A1、B8、DR3和较少的DR4,肝脏酶类中ALT率先增长,平均升高8 倍,类似于慢性病毒性肝炎。胆红素也常呈增加,GLD 通常显著升高,单独的IgG的升高明显属典型。三种类型的区分1 型高滴度ANA和ASMA;2 型抗LEK1 阳性;3 型抗SLA 阳性。成年人群GGT 升高大约1/3 归因于酒精。12异生物(药物、杀虫剂、致癌物质等)通过实验室的检测手段,检测长期酗酒是成问题
22、的。GGT 也可起这样的作用通过实验室的检测手段,检测长期酗酒是成问题的。这个可靠度是有局限的,对于每一参数,据报道诊断的灵敏度和特异性约为50%。成年人群GGT 升高大约1/3 归因于酒精。输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大6激素避孕药,合成代谢的类醇,他莫昔芬组织学上,肝1区状隙病性的扩大,肝肿大,转氨酶和GGT升高。在潜伏期氨基转移酶正常但在前驱症状期转氨酶急剧上升,它的升高比胆红素升高早1 周。5g/L 的溶血,将会导致A LT水平升高大约10%。AST/ALT比值2,晚期GGT 下降并伴有显著的IgA升高。非阻塞性肝内胆汁淤积,例如吉尔伯综合征良性的反复发作的肝内胆汁淤积、
23、妊娠胆汁淤积和药物诱导的胆汁淤积,这些疾病极少或没有转氨酶的升高。临床上肺动脉栓塞和心肌梗死不易区分。25%的病例出现黄疸,转移酶的增高没有乙肝顶峰时明显,因为乙肝的峰值可高于参考上限的20 倍。诊断和鉴别,疾病期的监测和治疗反应 五、酒精性肝脏疾病 1酒精的滥用导致了肝脏疾病范围的变动,从单纯的脂肪变性、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化到肝癌,80%90%慢性酒精性肝炎不引起转氨酶上升,但相当大比例的患者GGT 水平上升,可能是酶诱导的结果 2脂肪肝通常无临床症状或者无典型症状,通常GGT 水平上升,平均约5倍,转氨酶增加约2 倍,上升的酶活性可能在戒酒3个月后返回到正常水平 3肝炎.从无症状的慢
24、性肝病发展为有临床范围的酒精性肝炎,转氨酶升高小于参考范围上限的6 倍和AST/ALT2,脂肪肝和慢性肝纤维化关于转酶水平并无区别.急性酒精性肝炎是因为严重的长期酗酒(3 年,每天摄入量超过100g),它的特征是中性粒细胞增多,AST 上升达10倍,AST/ALT2及MCV95fl,IgA 上升,GLD 水平升高表明小叶中心的损害逐渐增加,GGT 的增长明显高于AST,白蛋白和胆固醇浓度下降,凝血酶原时间上升以及胆红素与损害的程度是成比例的AST 和免疫球蛋白之间形成的复合物,尤其是在黄疸患者中,该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。一项研究中报道,99%的病例ALP 升高,95%
25、的病例转氨酶升高和65%的病例胆红素升高,GGT 实际上也是升高的奎宁和奎尼丁服用612d后出现发热和皮疹。肝胆管疾病患者转氨酶升高,但GGT活性正常是极少见的,这通常出现在慢性迁延性肝炎病例中85%慢性肝炎和99%脂肪肝患者,GGT 水平不超过正常值上限3 倍。由于同时感染乙肝和丁肝病毒,丁肝在乙肝24周后发生,两峰的增多(转氨酶)反映了两种病毒成功复制,转氨酶第二次升高的时间相当延迟常常是由于有一个爆发性病程的原因黄疸是罕见的,如果有提示病情严重。然而,这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎,将其称为非活动性的HBsAg携带者4哌克昔林,胺碘酮合成的雌激素高剂量可引起组织学的肝纤维变性,就像
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