精神科医师症状学课件1.ppt
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1、精神科医师培训症状学精神科医师培训症状学2013-5-122(优选)精神科医师培训(优选)精神科医师培训症状学症状学如何判定精神活动是否正常如何判定精神活动是否正常纵向比较,即与其过去一贯表现相比较,精神状态的改变是否明显。横向比较,即与大多数正常人的精神状态相比较,差别是否明显,持续时间是否超出了一般限度。应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。如何观察精神症状如何观察精神症状首先应确定是否存在精神症状,且确定存在哪些症状;其次,应了解症状的强度、持续时间的长短,评定其严重程度;第三,应善于分析各症状之间的关系,确定哪些症状是原发的,与病因直接有关,具有诊断价值,哪些症状是
2、继发的,有可能与原发症状存在因果关系;第四,应重视各症状之间的鉴别,将减少疾病的误诊;第五,应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素,包括生物学和社会心理因素,以利于治疗和消除症状。精神症状特点:精神症状特点:症状的出现不受病人意识的控制;症状一旦出现,难以通过转移令其消失;症状的内容与周围客观环境不相称;症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。影响精神症状的因素影响精神症状的因素:异常的精神活动同样是一个很复杂的过程,而且个体差异很大 个体因素,如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处;环境因素,如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等都可
3、能影响病人的症状表现。因此,在检查、发现和分析症状时,须考虑上述因素的影响,以便于对具体情况作具体分析。如何描述精神症状如何描述精神症状感知思维情感意志行为按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。精神活动精神症状的分类(大类)精神症状的分类(大类)精精神神症症状状知知情情意意感知、思维、记忆、注意、定向、自知力、智能、意识情感过程障碍意志、行为障碍常见精神症状常见精神症状一、感知觉障碍一、感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映,如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉(perception)是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合,并结合以往的经验,在脑中形成
4、的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。第五,应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素,包括生物学和社会心理因素,以利于治疗和消除症状。逆行性遗忘(retrograde amnesia)后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。多见于人格障碍和心因性障碍。3思维贫乏(poverty of thought)对于两可之间的事,更是不能作出选择和决定。症状一旦出现,难以通过转移令其消失;患者对一般刺激没有反应,只有强痛刺激才引起防御性反射,多见于神经症、更年期综合症等。如紧张型精神分裂症的兴奋、青春型精神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。妄想心境或妄想气氛(患者感到他所熟悉
5、的环境突然变得使他迷惑不解,而且对他具有特殊意义或不祥预兆,但很快即发展为妄想)。意识清晰度水平降低较轻微。以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。轻度木僵称作亚木僵状态,表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞,但在无人时能自动进食,能自动大小便。注意(attention)(一)感觉障碍(一)感觉障碍(disorders of sensation)1感觉过敏(hyperesthesia)2感觉减退(hypoesthesia)感觉缺失(anesthesia)3内感性不适(体感异常,senestopathia)1感觉过敏(感觉过敏(hyperesthesia)是对外界
6、一般强度的刺激感受性增高多见于神经症、更年期综合症等。2感觉减退、感觉缺失感觉减退、感觉缺失感觉减退(hypoesthesia)是对外界一般刺激的感受性减低,感觉阈值增高,患者对强烈的刺激感觉轻微。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失(anesthesia)患者对强烈的刺激完全不能感知。见于癔症,称转换性症状(conversion symptoms),如失明、失聪等。3内感性不适(体感异常)内感性不适(体感异常)(senestopathia)是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉。性质难以描述,没有明确的局部定位,可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障
7、碍。(二)(二)知觉障碍知觉障碍(disturbance of perception)1错觉(illusion)2幻觉(hallucination)1错觉(错觉(illusion)指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉,经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。病理性错觉常在意识障碍时出现,带有恐怖色彩多见于器质性精神障碍的谵妄状态。仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘。通常与这一阶段发生的不愉快事件有关。是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。定向力障碍及自知力缺乏。商店里的营业员对我态度也很生硬,说我这人很小气,没有派头;思维被广播
8、(thought broadcasting)抑郁消失后智能完全恢复。患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症,因而到处求医,即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。患者对一般刺激没有反应,只有强痛刺激才引起防御性反射,患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。多见于心因性精神病、癔症等。主要表现为主动注意不能持久,注意稳定性降低,很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换。男 28岁 精神分裂症患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置,自己头脑中想的事,周围人都知道,他说:“我想去南京路,出门就看到一辆出租车就停在马路边等我;妄想内容因文化背景和个人经历而有
9、所差异,但常有浓厚的时代色彩。9思维化声(thought hearing)多见于脑外伤、脑卒中发作后,遗忘阶段的长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续时间长短有关。(一)精神发育迟滞(mental retardation)反之则称为非系统性妄想。患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。2幻觉(幻觉(hallucination)指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验,是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状,常与妄想合并存在。幻觉的分类幻觉的分类幻视幻听幻味内脏性幻觉幻嗅幻触涉及涉及de感官感官幻听(幻听(auditory hallucination):):1.非言语性幻听:
10、属原始性幻听,多见于脑局灶性病变。2.言语性幻听,常具有诊断意义。常影响思维、情感和行为,如侧耳倾听,甚至与幻听对话,破口大骂,也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。可见于多种精神障碍,其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。【典型病例典型病例】女 26岁 精神分裂症偏执型患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语,说:“我(指患者)这个女人不正经,作风不正派,讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品,是在菜中放白粉(海洛因),公安局要来找我,叫我立即离开上海。”幻视(幻视(visual hallucination):):为常见的幻觉形式。内容也十分多样,从单调的光、色、各种形
11、象到人物、景象、场面等。在意识障碍时,幻视多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。幻嗅(幻嗅(olfactory hallucination):):患者闻到一些难闻的气味。这些气味往往引起患者产生不愉快的情绪体验,常与其他幻觉和妄想结合在一起。可表现为捏鼻动作或拒食,可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅,需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位,大量的财富和发明创造,或是名人的后裔。即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆,其次,应了解症状的强度、持续时间的长短,评定其严重程度;见于功
12、能性及脑器质性疾病。正常人的象征以传统和习惯为基础,彼此能够理解,而且不会把象征当作现实的东西。恐惧亦可见于儿童情绪障碍及其他精神疾病。(三)注意减退(hypoprosexia)定向力障碍及自知力缺乏。(2)童样痴呆(puerilism)强迫性思维可表现为某些想法,常见于抑郁症及慢性精神分裂症。妄想心境或妄想气氛(患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解,而且对他具有特殊意义或不祥预兆,但很快即发展为妄想)。(7)钟情妄想(delusion of love)2思维迟缓(inhibition of thought)9思维化声(thought hearing)即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不
13、能回忆,4恐惧(phobia)多见于躯体疾病所致精神障碍。(9)被洞悉感(experience of being revealed)2感觉减退、感觉缺失对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。某患者在家里总是能闻到浓烈的汽油味。认为有人要烧毁房子加害于己(幻嗅)。幻味(幻味(gustatory hallucination):):患者尝到食物内有某种特殊的怪味道,因而拒食。常继发被害妄想,主要见于精神分裂症。幻触(幻触(tactile hallucination):):也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等,也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。
14、内脏幻觉内脏幻觉(visceral hallucination)患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等,常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现,多见于精神分裂症及抑郁症。按幻觉体验的来源分按幻觉体验的来源分真性幻觉假性幻觉不通过感官获得形象不够鲜明生动产生于主观空间通过感觉器官获得病人常叙述这是他亲眼看到的,亲耳听到的。因而病人常常坚信不疑,并对幻觉作出相应的情感与行为反应。虽然幻觉的形象与一般知觉不同,但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了,因而对此坚信不疑。幻觉形象鲜明真实存在外部客观空间按幻觉产生的条件分
15、按幻觉产生的条件分功能性幻觉反射性幻觉入睡前幻觉心因性幻觉4123功能性幻觉功能性幻觉(functional hallucination)是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉,正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听。例如,患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的声音,后者是幻觉,两者同时为患者感知,互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。反射性幻觉反射性幻觉(reflex hallucination)当某一感官处于功能活动状态时,出现涉及另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等。见于精神分裂症。入睡前
16、幻觉入睡前幻觉(hypnagogic hallucination)此种幻觉出现在入睡前,患者闭上眼睛就能看见幻觉形象,多为幻视,如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。心因性幻觉心因性幻觉(psychogenic hallucination););是在强烈心理因素影响下出现的幻觉,幻觉内容与心理因素有密切联系,多见于心因性精神病、癔症等。3感知综合障碍感知综合障碍(psychosensory disturbance)指患者对客观事物能感知,但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知,多见于癫癎。常见:(1)视物变形症(metamorphopsi
17、a):(2)空间知觉障碍:(3)时间感知综合障碍:(4)非真实感(derealization):(1)视物变形症)视物变形症(metamorphopsia)患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。视物显大症(macropsia),看到物体的形象比实际增大,如看到他的父亲变成了巨人,头顶着房顶;视物显小症(micropsia)看到物体的形象比实际缩小。如:一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小,认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。(2)空间知觉障碍:)空间知觉障碍:患者感到周围事物的距离发生改变,如候车时汽车已驶进站台,而患者仍感觉汽车离自己很远。(3)时间感知综合障碍:)时间
18、感知综合障碍:患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝,似乎身处于“时空隧道”之中,外界事物的变化异乎寻常地快;或者感到时间凝固了,岁月不再流逝,外界事物停滞不前。(4)非真实感()非真实感(derealization)患者感到周围事物和环境发生了变化,变得不真实,视物如隔一层帷幔,象是一个舞台布景,周围的房屋、树木等象是纸板糊成的,毫无生气;周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。二、思维障碍二、思维障碍思维(思维(thinking)是人脑对客观事物间接概括的反映,是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料,经过大脑的分析、比较、综合、抽
19、象和概括而形成概念(conception),在概念的基础上进行判断和推理,这整个过程称为思维。思维是通过言语或文字来表达。正常人的思维特征正常人的思维特征思维特征思维特征逻辑性指思维过程符合思维逻辑规律,有一定的道理目的性思维指向一定的目的,解决某一问题实践性正确的思维是能通过客观实践检验的连贯性指思维过程中的概念是前后衔接,相互联系的思维障碍临床表现思维障碍临床表现多种多样,主要包括:思维形式障碍 思维联想障碍 思维逻辑障碍思维内容障碍。(一)常见思维形式障碍(disorders of the thinking form)1思维奔逸(flight of thought)2思维迟缓(inhib
20、ition of thought)3思维贫乏(poverty of thought)4思维散漫(looseness of thought)5思维破裂(splitting of thought)6病理性赘述(circumstantiality)7思维中断(blocking of thought)8思维插入(thought insertion)强制性思维(forced thinking)患者认为其内心所想的事,未经语言文字表达就被别人知道了,但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉。对问话的回答不切题,以致检查者感到交谈困难。患者毫无根据地
21、坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶,应受严厉的惩罚,认为自己罪大恶极死有余辜,以致坐以待毙或拒食自杀;妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异,但常有浓厚的时代色彩。是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想。如紧张型精神分裂症的兴奋、青春型精神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆,即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉,正常知觉与幻觉并存。动作行为迟钝,缺乏目的性和指向性;时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识,以及年、季、月、日的认识;其次,应了解症状的强度、持续时间的长短,评定其严重程度;患者对一般
22、刺激没有反应,只有强痛刺激才引起防御性反射,正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。多见于器质性精神障碍的谵妄状态。(音联、意联、随境转移)。通常所谓注意是指主动注意而言。时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识,以及年、季、月、日的认识;神经衰弱患者记忆减退都较轻,只是记忆困难。见于意识障碍或智能障碍患者。(一)常见思维形式障碍(disorders of the thinking form)9思维化声(thought hearing)10思维扩散(diffusion of thought)思维被广播(thought broadcasting)11象征性思维(symbolic t
23、hinking)12语词新作(neologism)13逻辑倒错性思维(paralogism thinking)14强迫观念(obsessive idea)1思维奔逸思维奔逸(flight of thought)又称观念飘忽,指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈,说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章,诉述脑子反应快,特别灵活,好象机器加了“润滑油”,思维敏捷,概念一个接一个地不断涌现出来。说话增多,语速加快,说话的主题极易随环境而改变(随境转移),也可有音韵联想(音联),或字意联想(意联)。多见于躁狂症。【典型病例典型病例】女 50岁 双相障碍躁狂发作医生请病人读当天的报,标题是“朝
24、着光明的道路前进”,病人边读边加以说明:“朝即是朝廷的朝,革命不是改朝换代,我们家门是坐北朝南,朝字上下有两个十字,中间有个日字,子曰学而时习之,朝字左半有日字,右半有月字,两字合起来念明,光明黑暗,开灯关灯,电灯管儿灯。(医生催她念报)朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的,不以规矩不成方圆。”此时,进来一位老医生,病人马上站起让坐,说向白衣战士学习,向白衣战士致敬。(音联、意联、随境转移)。2思维迟缓思维迟缓(inhibition of thought)即联想抑制,联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少,语声甚低,反应迟缓。患者自觉脑子变笨,反应慢,思考问题困难。患
25、者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”,多见于抑郁症。3思维贫乏思维贫乏(poverty of thought)指联想数量减少,概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物,没有什么东西可想。表现为沉默少语,谈话言语空洞单调或词穷句短,回答简单。严重的患者也可以什么问题都回答不知道。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。4思维散漫思维散漫(looseness of thought)指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者思维活动表现为联想松弛,内容散漫,缺乏主题,一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯,以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题,以致检查者感到交谈困
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