第十七章心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiafor53课件.ppt

1、第十七章心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiafor53(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术 危险性9因素计分法：1术前有充血性心衰体征 11分 （如奔马律、颈静脉压）26个月内发生过心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非窦性心律或房性早博7分5年龄大于70岁5分6急诊手术4分7主动脉瓣显著狭窄3分8胸腹腔或主动脉手术3分9全身情况差3分合计：53分Goldman 评分根据计分多少分为4级：级级 良好良好 05分分级级 较好较好 612分分 级级 差差 1325分分 级级 极差极差26分分(死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级)(三)常规和特殊检查 1 1、

2、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查.如室早如室早5 5次次/分或多分或多 源性源性“R on T”R on T”室颤。室颤。完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,HR HR4040次次/分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。2 2、心胸比值、心胸比值0.70.7属于高危征象。属于高危征象。3 3、left ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fraction（EFEF）0.4,0.4,left ventricular end-diastolic pressure left ventric

3、ular end-diastolic pressure 18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and cardiac index cardiac index2.2L/m2.2L/m2 2,indicate the poor ,indicate the poor function of left ventricular.function of left ventricular.(四)心脏病的病情特征 1 1、先天性心脏病（、先天性心脏病（congenital heart dis

4、eases)congenital heart diseases)紫绀型（紫绀型（cyanotic)cyanotic)比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。左向右分流量左向右分流量(left to right shunts)(left to right shunts)大小不同。如大小不同。如 分流小分流小,风险不大，分流大风险不大，分流大+严重肺高压严重肺高压(pulmonary(pulmonary hypertension)hypertension)可致心衰可致心衰(CHF)(CHF)。有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如F4F4可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗 部痉

5、挛部痉挛心停。心停。2 2、瓣膜性心脏病（、瓣膜性心脏病（valvular disease)valvular disease)与性质、严重程度、心肌损害程度、与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺有无心衰、肺A A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺心肌肥厚、左心衰、肺A A高压高压,危险大。重度主动脉危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。病变可引起猝死。3 3、冠心病、冠心病(coronary artery disease)(coronary artery disease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有有无心绞痛、严重程度、是否有过心

6、梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗无并发症、目前心功，一般认为心梗6 6个月之内个月之内 不宜择期手术，不宜择期手术，6 6个月后手术再梗率降低。个月后手术再梗率降低。4 4、高血压（、高血压（hypertention)hypertention)有无重要器官受损及严重程度有无重要器官受损及严重程度,如心、脑如心、脑 肾等。肾等。二、麻醉前准备(一一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备注意精神方面的准备.(二二)调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药(chronic d

7、rug(chronic drug therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)1 1、洋地黄类药物、洋地黄类药物(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前 2448h2448h或当日停用，或当日停用，低血低血K K+毒性致心律失常毒性致心律失常 原因原因 术中留有余地术中留有余地 2 2、-受体阻滞药（受体阻滞药（-adrenergic receptor-adrenergic receptor blocking agents)blocking agents)和钙通道

8、阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel(calcium channel blockers)blockers)，不主张术前停药，不主张术前停药，可调整用药。可调整用药。3 3、抗高血压药、抗高血压药(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)，一般不主，一般不主 张在术前停药。张在术前停药。4 4、利尿药、利尿药(diuretics)(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂2323 天或调整，注意补钾。天或调整，注意补钾。PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES

9、 DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia,dysrhythmias Bronchospasm,less response to receptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias

10、 Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemi

11、a,hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding(三)麻醉前用药1 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2 2、针对心血管病特点的用药。、针对心血管病特点的用药。第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的 基本原则一、基本要求一、基本要求 麻

12、醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑 制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条 件进行麻醉选择。件进行麻醉选择。1 1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。2 2、非全麻的选用或与浅全麻复合、非全麻的选用或与浅全麻复合有利之处。有利之处。

13、骶麻对循环影响小骶麻对循环影响小 急性左心衰、用硬外麻急性左心衰、用硬外麻前后负荷前后负荷 3 3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。于病人心功能。吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼尼1020ugkg1020ugkg-1-1）为主的静吸复合麻醉。）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率

14、无肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。影响。(三三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和 受体阻受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。滞药。操作熟练与轻巧。(四四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。(五五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低化碳蓄积。低PaCOPaCO2 2(4kPa)4kPa)可使冠脉收缩与可使冠

15、脉收缩与 痉挛。痉挛。(六六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。用血管活性药物。(七七)避免和及时处理心律失常。避免和及时处理心律失常。(八八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。(九九)加强监测、及时处理。加强监测、及时处理。第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则高血压高血压(hypertension)(hypertension)是以体循环

16、动脉压增高是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征为主的临床综合征临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类：原发性高血压（原发性高血压（essential hypertension),essential hypertension),又称高血压病又称高血压病 继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertension),secondary hypertension),症状性高血压症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH)WHO/LSH)类类 别别收缩压（收缩压（sbp)(mmHg)舒张压（舒张压（D

17、BP）（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-891级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140-15990-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（级高血压（“中度中度”）160-179100-1093级高血压（级高血压（“重度重度”）180110单纯收缩期高血单纯收缩期高血 压压14090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140-14990 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.1.详细评估病人的病情详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血

18、压值至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均应连续三次的平均 值值,（range of the BP through the day)range of the BP through the day)，应排除，应排除“白大衣白大衣综合征综合征”(white coat hypertension)(white coat hypertension)，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。2.2.认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHOWHO的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年 130/85mmHg13

19、0/85mmHg，老年人，老年人 140/90mmHg140/90mmHg，至少，至少150/90mmHg150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人率增快，一般不宜用于高血压的病人4.4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比

20、麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压变引起的低血压避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)titration)的方法。的方法。5.5.注意输血输液，维持内环境稳定注意输血输液，维持内环境稳定6.6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章

21、讨论第四节 非直视心脏及大血管手术(Closed heart operations)的麻醉一、慢性缩窄性心包炎一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive(chronic constrictive pericarditis)pericarditis)手术的麻醉手术的麻醉(一一)病理生理病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩晚期纤晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血

22、容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）心输出量。）(二)麻醉处理 1 1、术前应尽可能改善全身情况、术前应尽可能改善全身情况 2 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。溴胺有利。静脉给药应警惕循环时间长的特点。静脉给药应警惕循环时间长的特点。以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。压和心动过缓。3 3、术中注意：、术中注意：避免心包过份绷紧、心脏移位；避免心包过份绷紧、心脏移位；心包心包 逐步显露

23、和切除；逐步显露和切除；宜头高位，并预防心包大部分切宜头高位，并预防心包大部分切 除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V V部位缩窄前部位缩窄前 1515用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。4 4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVPCVP输液。输液。5 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECGECG监测。监测。6 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。二、急性心包填塞(Acute cardiac

24、 tamponade)手术的麻醉 类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主 要代偿机制为交感神经系统的兴奋。要代偿机制为交感神经系统的兴奋。麻醉处理原则麻醉处理原则 1 1、保持或加强原已存在的代偿机制。、保持或加强原已存在的代偿机制。2 2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。3 3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力 药

25、物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松药，其他麻醉药减量。松药，其他麻醉药减量。4 4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。三、动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus,PDA)手术的麻醉(一一)病理生理病理生理 肺动脉水平左向右分流肺动脉水平左向右分流 肺血流量增加肺血流量增加 左室代偿性作功左室代偿性作功 左室容量负荷增加左室容量负荷增加 肺动脉高压肺动脉高压 (动力性动力性器质性器质性)左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大 右室后负荷增加右室后负荷增加 左心衰左心衰 右室肥厚、扩大右室肥厚

26、、扩大 双向或右双向或右 右心衰右心衰 向左分流向左分流(二二)麻醉处理麻醉处理 1 1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。2 2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用用ATPATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。免动脉导管的破裂、出血。3 3、PDAPDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的

27、高血压。扎后的高血压。4 4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。循环下施行手术。四、冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting,CABG）的麻醉 过去均在中度低温体外循环下进行过去均在中度低温体外循环下进行,现可在不停跳非体外循环下进行。现可在不停跳非体外循环下进行。(一一)术前病情估计术前病情估计 主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。1

28、 1、心绞痛（、心绞痛（angina pectoris)angina pectoris)稳定劳力型稳定劳力型 (stable angina)(stable angina)相对风险较小相对风险较小 不稳定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）不稳定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）(unstable angina)(unstable angina)有有ECGECG改变改变 变变 异异 型（冠状痉挛）型（冠状痉挛）(variant angina)(variant angina)剧烈活动不发作，休息反之剧烈活动不发作，休息反之 2 2、心脏功能、心脏功能 分级情况、有无心肌梗死分级情况、有无心肌梗死(myo

29、cardial infarction)(myocardial infarction)3 3、心电图、心电图 2424小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心 梗梗6 6小时内手术小时内手术,否则应延缓手术。否则应延缓手术。4 4、左室功能、左室功能 ：EFEF（0.40.4为心功能为心功能级，级，0.250.25为心功能为心功能IVIV级级)、LVEDPLVEDP18mmHg18mmHg，左心功能差。超声心动图、，左心功能差。超声心动图、放射性核素检查等。放射性核素检查等。5 5、冠状动脉造影、冠状动脉造影 多发病变特别是主干或主要分支病多发病变特别是主干或主要

30、分支病 变在临床上最危险。变在临床上最危险。窦房结动脉窦房结动脉窦房结梗死窦房结梗死房性失常房性失常 右冠右冠AA后壁梗死后壁梗死,房室结缺血房室结缺血阻滞阻滞 6 6、周围血管疾病、周围血管疾病 冠心病伴颈冠心病伴颈A A狭窄术后易致神经系统损害。左室功狭窄术后易致神经系统损害。左室功 能差用主动脉球囊反搏，血管是否病变。了解肾血管能差用主动脉球囊反搏，血管是否病变。了解肾血管 和肾功能情况。和肾功能情况。(二)术前药物治疗 原则是增加冠状动脉血流与减少心肌氧耗，而原则是增加冠状动脉血流与减少心肌氧耗，而以后者为主。以后者为主。如如受体阻滞药，钙通道阻滞药，可减少氧耗，受体阻滞药，钙通道阻滞

31、药，可减少氧耗，增加氧供。增加氧供。硝酸甘油一类药目前仍是心绞痛对症治疗的传硝酸甘油一类药目前仍是心绞痛对症治疗的传统用药，另外强心甙类药物也常用，目前有用非强统用药，另外强心甙类药物也常用，目前有用非强心甙类强心药。心甙类强心药。使用正性肌力类药应注意时机，使用不当可加使用正性肌力类药应注意时机，使用不当可加重心肌缺氧。重心肌缺氧。(三三)麻醉处理麻醉处理 1 1、原则：精神方面的准备、原则：精神方面的准备+尽可能保持心肌氧供需之间的平尽可能保持心肌氧供需之间的平 衡。注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素，衡。注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素，(HR(HR、LVEDV

32、LVEDV、冠脉灌注压、冠脉灌注压)(Hb)(Hb、PaOPaO2 2等有关等有关)适当减少心室壁张力、心率和心肌收缩力。适当减少心室壁张力、心率和心肌收缩力。2 2、麻醉时的监测、麻醉时的监测 (1)ECG(1)ECG监测：特别注意监测：特别注意STST段的改变。段的改变。(2)(2)血流动力学监测：除常规监测外、对左心功能欠佳者可血流动力学监测：除常规监测外、对左心功能欠佳者可 置飘浮导管置飘浮导管,以获得心排血量、肺毛细血管楔压等血流以获得心排血量、肺毛细血管楔压等血流 动力学数据。动力学数据。(3)(3)心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（R

33、PPRPP），正），正 常常1200012000。3 3、麻醉注意事项、麻醉注意事项 (1)(1)麻醉药物的选择：无一药物有明显优越，在于使用中麻醉药物的选择：无一药物有明显优越，在于使用中 根据病人的具体情况、药理。目前最常用全麻（以麻根据病人的具体情况、药理。目前最常用全麻（以麻 醉性镇痛药为主的静脉全麻）。合并使用胸段硬膜外醉性镇痛药为主的静脉全麻）。合并使用胸段硬膜外 有优越性。有优越性。(2)(2)安置好必要的监测后才开始诱导。安置好必要的监测后才开始诱导。(3)(3)维持循环稳定，有利于减少术后心梗的发生率。维持循环稳定，有利于减少术后心梗的发生率。(4)(4)应避免过度通气或应避

34、免过度通气或CPBCPB时时PaCOPaCO2 2过低。（致冠脉痉挛）过低。（致冠脉痉挛）(5)(5)切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术步骤。（加深麻醉）切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术步骤。（加深麻醉）(6)(6)加强监测，及时处理各种异常。加强监测，及时处理各种异常。(7)(7)注意注意CPBCPB中病人情况的变化，采取相应措施。（中病人情况的变化，采取相应措施。（BPBP可用可用 硝普钠）硝普钠）五、大血管手术(aortic surgery)的麻醉（包括主A、颈A、肾动脉等）（主要讨论主动脉瘤（主要讨论主动脉瘤(Thoracic aortic aneurysms)(Thoracic aorti

35、c aneurysms)手术的麻醉）手术的麻醉）(一一)麻醉前评估麻醉前评估 1 1、瘤体直径越大、破裂的可能性越大，一般直、瘤体直径越大、破裂的可能性越大，一般直 径径5cm5cm即应手术。即应手术。2 2、常发生在老年人，多有合并症，特别是冠心、常发生在老年人，多有合并症，特别是冠心 病。病。(二)麻醉选择 1 1、腹主动脉瘤、腹主动脉瘤 病人情况可：连硬，两部位（病人情况可：连硬，两部位（T T9-109-10，L L2-32-3）。）。病人情况差：全身麻醉，吸静复合。病人情况差：全身麻醉，吸静复合。手术难度大，心肺功能差：可考虑连硬手术难度大，心肺功能差：可考虑连硬+浅全麻。浅全麻。无

36、论采用何种方法，应尽量缩短阻断血运时间，无论采用何种方法，应尽量缩短阻断血运时间，减少脊髓缺血时间。减少脊髓缺血时间。2 2、胸主动脉瘤，可用全麻、低温、血管旁、胸主动脉瘤，可用全麻、低温、血管旁 路分流术。路分流术。3 3、根部、升部和弓部主动脉瘤，宜在全麻、根部、升部和弓部主动脉瘤，宜在全麻、体外循环、常用深低温，体外循环有多体外循环、常用深低温，体外循环有多 种方法（如股种方法（如股-股转流股转流 ）等、较复杂的）等、较复杂的 其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环 下进行。深低温停循环下进行。深低温停循环1 1小时。小时。(三)手术期间血流动力学变化 阻断

37、部位近端阻断部位近端血流量骤增、导致外周阻力血流量骤增、导致外周阻力，左室后负荷增加、左室后负荷增加、COCO、LVEDVLVEDV、LVEDPLVEDP增加。增加。阻断部位远端阻断部位远端血流量骤锐减，静脉回心血量血流量骤锐减，静脉回心血量 减少（心功能差者很难耐受）减少（心功能差者很难耐受）开放后，原缺血部位反应性充血，回心血量减少开放后，原缺血部位反应性充血，回心血量减少 心排减少，血压下降。心排减少，血压下降。措施：阻断前降压，血管旁路分流，开放后增加措施：阻断前降压，血管旁路分流，开放后增加 容量负荷。容量负荷。(四四)麻醉处理麻醉处理 1 1、选择麻醉方法时应考虑手术的难易，组织能

38、耐、选择麻醉方法时应考虑手术的难易，组织能耐 受缺血的限度，满足阻断循环后无血区以外脏受缺血的限度，满足阻断循环后无血区以外脏 器和组织所需血流灌注。器和组织所需血流灌注。2 2、监测与心脏手术病人基本相同，注意心肌和脑、监测与心脏手术病人基本相同，注意心肌和脑 保护。保护。3 3、注意血流动力学变化和血容量的补充与调整，、注意血流动力学变化和血容量的补充与调整，出血是术中最主要最严重的并发症。出血是术中最主要最严重的并发症。4 4、保护肾功能要注意维持适当的尿量。、保护肾功能要注意维持适当的尿量。5 5、警惕、警惕“肠系膜牵拉综合征肠系膜牵拉综合征”。为前列腺素释放所。为前列腺素释放所致致

39、面部潮红面部潮红 心动过速心动过速 血压下降血压下降第五节第五节 直视心内及大血管手术直视心内及大血管手术(Open(Open heart operations)heart operations)的麻醉的麻醉一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉(一一)病理生理病理生理 1 1、充血性先天性心血管畸形、充血性先天性心血管畸形 左右心腔间有缺损存在或在主、肺左右心腔间有缺损存在或在主、肺A A间有通道存在，左向右分流如房间有通道存在，左向右分流如房缺缺(Atrial septal defect)(Atrial septal defect)、室缺、室缺(Ventric

40、ular septal defect)(Ventricular septal defect)、PDAPDA。ASDASD右室容量负荷不同程度加重右室容量负荷不同程度加重肺动脉高压和右心衰。肺动脉高压和右心衰。左室作功增加左室作功增加 VSDVSD（分流量大者）（分流量大者）肺血灌注量过大肺血灌注量过大 右室负荷过重右室负荷过重 肺顺应性下降肺顺应性下降呼吸功能呼吸功能肺动脉高压肺动脉高压右向左分流、紫右向左分流、紫绀、右心衰。绀、右心衰。2 2、紫绀性、紫绀性(Cyanotic)(Cyanotic)先天性心血管畸形先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。肺血流不足，如法四、肺动脉瓣

41、狭窄。体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后 进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引 流，完全性房室通道，单心室、大动流，完全性房室通道，单心室、大动 脉共干。脉共干。体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。如大如大A A转位转位 (二二)麻醉处理麻醉处理 1 1、主要为小儿，术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理、主要为小儿，术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理 麻醉前用药：麻醉前用药：肌注肌注:吗啡吗啡0.050.2mgkg0.050.2mgkg-1-1、东莨菪碱、东莨菪碱0.01mgkg0.01mgkg-1-1 或阿托

42、品或阿托品0.02mgkg0.02mgkg-1-1，苯巴比妥钠，苯巴比妥钠1mgkg1mgkg-1-1。口服：咪唑安定口服：咪唑安定0.5mgkg0.5mgkg-1-1，氯胺酮，氯胺酮1012mgkg1012mgkg-1-1，紫紫 绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解。绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解。2 2、对心功能不佳或血流动力不稳定者，一般、对心功能不佳或血流动力不稳定者，一般 采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必 要时辅以吸入麻醉，氯胺酮对紫绀性先心要时辅以吸入麻醉，氯胺酮对紫绀性先心 病可增加体病可增加体 循环阻力，减少右向左分流循环阻

43、力，减少右向左分流 有利。有利。3 3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸 入麻醉的诱导，而静脉麻醉因药物在肺内入麻醉的诱导，而静脉麻醉因药物在肺内 的再循环而减慢，相反，肺血流减少，吸的再循环而减慢，相反，肺血流减少，吸 入减慢，右向左分流的静脉麻醉加快。入减慢，右向左分流的静脉麻醉加快。4 4、注意维持循环稳定，小儿不能耐受心率减慢；、注意维持循环稳定，小儿不能耐受心率减慢；体循环阻力体循环阻力，可增加左向右分流；体循环阻，可增加左向右分流；体循环阻 力力，则增加右向左分流，肺血减少。，则增加右向左分流，肺血减少。5 5、合理进行通气，提高、合理进行

44、通气，提高PaOPaO2 2和适当降低和适当降低PaCOPaCO2 2，有，有 助于降低肺血管阻力。对肺血流过高或肺充血助于降低肺血管阻力。对肺血流过高或肺充血 者，宜提高通气压改善肺顺应性。者，宜提高通气压改善肺顺应性。6 6、避免气泡进入循环。、避免气泡进入循环。7 7、注意监测，、注意监测，ECGECG、CVPCVP、IBPIBP、ACTACT等，注意体外等，注意体外 循环过程中及其后的麻醉管理。循环过程中及其后的麻醉管理。二、心脏瓣膜手术的麻醉二、心脏瓣膜手术的麻醉(一一)二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）（）（Mitral stenosisMitral stenosis）1 1、病理

45、生理：、病理生理：MS is rheumatic in origin and MS is rheumatic in origin and usually follows a prolonged course of development.usually follows a prolonged course of development.正常成人二尖瓣口面积（正常成人二尖瓣口面积（MVAMVA）为）为46cm46cm2 2 轻度狭窄：轻度狭窄：MVAMVA为为2.61.5cm2.61.5cm2 2 中度狭窄：中度狭窄：1.51.1cm1.51.1cm2 2 重度狭窄：重度狭窄：1cm1cm2 2

46、 (1)(1)血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有关。关。当当MSMS时，左室舒张期负荷不足，其代偿机制为升高左房时，左室舒张期负荷不足，其代偿机制为升高左房压，即升高跨瓣压差来维持心输出量，多数病人左室功能压，即升高跨瓣压差来维持心输出量，多数病人左室功能正常。正常。(2)(2)心率增快时将严重减少左室充盈，其代偿心率增快时将严重减少左室充盈，其代偿 机制为相应增加跨瓣压差（机制为相应增加跨瓣压差（LAP-LVEDPLAP-LVEDP），），左房压的急剧增高可导致急性肺水肿。左房压的急剧增高可导致急性肺水肿。(3)(3)慢性的慢性的LAPL

47、AP增高增高肺静脉压上升、肺血量上肺静脉压上升、肺血量上 升、肺血管水份渗漏增多升、肺血管水份渗漏增多肺顺应性下降、肺顺应性下降、呼吸功增加和呼吸困难呼吸功增加和呼吸困难。肺静脉压高压肺静脉压高压肺毛细血管平均压和肺动脉肺毛细血管平均压和肺动脉 病情进展病情进展升高升高 肺血管出现器质性改变，肺动肺血管出现器质性改变，肺动脉高压进行性加重脉高压进行性加重右心负荷加重右心负荷加重右心扩大、右心扩大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出现功能性肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。三尖瓣关闭不全。(4)(4)难适应体循环阻力的波动，难耐受过多的难适应体循环阻力的波动，难耐受过多的 液

48、体负荷，约半数以上有心功能不全、阵液体负荷，约半数以上有心功能不全、阵 发或持续房颤。发或持续房颤。2 2、麻醉处理、麻醉处理(1)(1)在血流动力学方面的要求：在血流动力学方面的要求：从各方面避免心动过速；从各方面避免心动过速；控制输液、保持合适的血容量，严密监测；控制输液、保持合适的血容量，严密监测；避免加避免加 重肺高压。重肺高压。(2)(2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。(3)(3)及时而有效地控制心率增快（入室时因焦虑紧张，给吗啡、及时而有效地控制心率增快（入室时因焦虑紧张，给吗啡、吸吸O O2 2，洋地黄等，术中：，洋地黄等

49、，术中：受体阻断剂，术中新出现的受体阻断剂，术中新出现的 房颤可用电复律等）。房颤可用电复律等）。(4)(4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGEPGE1 1、NONO、米力、米力 农等。农等。(5)(5)对低血压的处理：补充血容量对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。及早使用正性肌力药物。(6)(6)术前已有心衰者，瓣膜置换后易出现术前已有心衰者，瓣膜置换后易出现“低心输出低心输出 量量”（低心排）应及时采用心肌正性肌力药（多（低心排）应及时采用心肌正性肌力药（多 巴胺），增加心肌收缩力，并采用血管扩张药巴胺），增加心肌收缩力，并采用血管扩张药

50、（硝普钠）减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。（硝普钠）减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。(7)(7)术后根据情况采用一段时间的机械通气支持。术后根据情况采用一段时间的机械通气支持。(8)(8)重症病人可进行飘浮导管，肺动脉微导管或左房压重症病人可进行飘浮导管，肺动脉微导管或左房压 监测。监测。(二二)二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI、MRMR）（）（Mitral Mitral InsufficiencyInsufficiency、Mitral RegurgitationMitral Regurgitation）1 1、病理生理、病理生理 (1)(1)左室每搏总量的一部分通过关闭不全