溃疡性结肠炎药物治疗临床应用课件.ppt

1、 南通大学附属医院消化内科 周国雄溃疡性结肠炎药物治疗临床应溃疡性结肠炎药物治疗临床应用用IBD患病率，全球性的差异北京北京全球发病率北美欧洲南非亚洲发病率（/10万人.年）2.4-14.31.5-20.35.0(白人）0.6(黑人）0.02-2.27 中国目前无大规模的IBD流行病学报道，但随着生活水平的提高，饮食结构发生改变，人们饮食习惯的变化，亚洲特别是中国IBD患病人数逐年上升。UC发病率uapproximately 104,000 Canadians living with UCu 10,200 incident cases each year(2012 estimates).u I

2、n the US,the prevalence ofUC in adults was estimated at 593,000 cases(2009 estimates）UC发病率1.Rocchi A,et al.Can J Gastroenterol 2012;26:811-7.2.Molodecky NA,et al.Gastroenterology2012;142:46-54 e42;quiz e30.3.Kappelman MD,et al.Dig Dis Sci,2013;58:519-25.国内共识国内共识特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准（草案）特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准（草

3、案）19781978年杭州年杭州1对溃疡性结肠炎诊断治疗规范的建议对溃疡性结肠炎诊断治疗规范的建议20002000年杭州年杭州 3对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见20072007年济南年济南4炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病诊断与治疗的共识意见20122012年广州年广州 5UC1859UC1859年由年由WilksWilks首先描述，首先描述，19201920年被医学界公认，我国于年被医学界公认，我国于19561956年首次报道年首次报道溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准19931993年太原年太原 2从中可以看出每一

4、次补充和修改都反映了我国对该病认识的逐步提高治疗逐渐规范化从中可以看出每一次补充和修改都反映了我国对该病认识的逐步提高治疗逐渐规范化UC 规范化诊治普遍受到重视规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世各国的诊治指南、建议、共识相继问世Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Non-HospitalizedUlcerative Colitis:The Toronto Consensus.Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults(update):Am

5、ericanCollege of Gastroenterology,Practice Parameters Committee.Am J Gastroenterology,2004Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.Gut.2004.Inflammatory bowel disease：a global perspective.WGO,2009Standards for the Healthcare of People who have Inflammatory Bowel Disease(

6、IBD)2013 Update BSG,2013.Image Info www.wizdata.co.kr -Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.非住院溃疡性结肠炎非住院溃疡性结肠炎患者内科治疗临床实践指南患者内科治疗临床实践指南概概 述述 多伦多共识由加拿大23位专家参与制定，经过反复修改、投票，最终确定出5个部分34条推荐声明以及3个处理流程。

7、整个过程历时1年，严谨细致，每条声明都有充足的文献支持，是对此前欧美及国际上相关指南的更新。2015年2012年pE1E1：局限于直肠，：局限于直肠，未达乙状结肠未达乙状结肠 pE2E2：累及左半结肠：累及左半结肠（脾曲以远）（脾曲以远）pE3E3：广泛病变累及脾曲：广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠以近乃至全结肠 pa.直肠炎（远至直肠直肠炎（远至直肠乙状结肠交界乙状结肠交界或距肛或距肛门边缘门边缘18cm内）内）pb.左半结肠炎（左半结肠炎（乙状乙状结肠到结肠到脾曲）脾曲）pc.广泛结肠（超过脾广泛结肠（超过脾曲）曲）病变范围采用蒙特利尔分类严重程度nUC病情分为活动期、缓解期n活动期的疾病严

8、重程度分轻、中、重度改良Truelove和Witts疾病严重程度分型 *中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状 将Truelove和Witts严重程度分类标准进行改良疗效评定（临床）疗效评定（临床）n缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。n有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。n无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研粪便钙卫蛋白检测与内镜检查对UC活动性的评估要优于CRP疗效评定（科研或临床）评分评分2 2分，且无单个分项评分分，且无单个分项评分11分，为临床缓解分，为临床缓解3

9、-53-5分轻度活动：分轻度活动：6-106-10分中度活动，分中度活动，11-1211-12重度活动重度活动有效定义为有效定义为MayoMayo评分相对于基线值的降幅评分相对于基线值的降幅30%30%及及3 3分，而且便血的分项评分降幅分，而且便血的分项评分降幅1 1分分或该分项评分为或该分项评分为0 0分或分或1 1分分项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分排便次数排便次数正常正常比正常增加比正常增加1 12 2次次/天天比正常增加比正常增加3 34 4次次/天天比正常增加比正常增加5 5次次/天或以上天或以上便血便血未见出血未见出血不到一半时间内不到一半时间内出现便中混血出现便

10、中混血大部分时间内大部分时间内为便中混血为便中混血一直存在出血一直存在出血内镜发现内镜发现正常或无活正常或无活动性病变动性病变轻度病变（红斑、轻度病变（红斑、血管纹理减少、血管纹理减少、轻度易脆）轻度易脆）中度病变（明中度病变（明显红斑、血管显红斑、血管纹理缺乏、易纹理缺乏、易脆、糜烂）脆、糜烂）重度病变（自重度病变（自发性出血，溃发性出血，溃疡形成）疡形成）医师总体评医师总体评价价正常正常轻度病情轻度病情中度病情中度病情重度病情重度病情改良改良MayoMayo评分评分完全缓解、黏膜愈合n完全缓解的定义：包括症状和内镜下缓解，完全缓解要求内镜检查黏膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症），Mayo评

11、分为0或1分。n粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。复复 发发n复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实。n复发的类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。n 早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月。风险评估风险评估Risk factors for colectomy include more extensive colitis,requiring hospitalization,and elevated acute phase reactants such as a high erythrocyte

12、sedimentation rate(ESR)or a high concentration of CRP.Older age has been associated with a lower riskof relapse or disease progression and colectomy.Patients who require corticosteroid treatment are at higher risk for both relapse and colectomy.口服泼尼松口服泼尼松40-60mg/d至少至少14天缺乏天缺乏应答应答激素抵抗口服皮质类固醇激素口服皮质类固醇

13、激素3个月不能撤除个月不能撤除或停药后复发和或停药后复发和1年内年内2个或多个疗个或多个疗程的糖皮质激素治疗程的糖皮质激素治疗激素依赖激素使用疗效评价arkun A,Ann Intern Med 2010在确定治疗失败前，应排除其它原因如恶性肿瘤、肠易激综合症、痔出血、药物中毒和肠道感染（难辨梭状芽孢杆菌和巨细胞病毒CMV)治疗失败5-ASA failureInability of the patient to achieve and maintain complete corticosteroid-free remission despite optimal treatment with o

14、ral,rectal or combination 5-ASA therapyThiopurine failureInability of the patient to maintain corticosteroid-free complete remission despite dose optimizationBiologic failurePrimary failure:Inability of the patient to achieve corticosteroid-free complete remission despite dose optimizationSecondary

15、failure:Inability of the patient to maintain corticosteroid-free completeUC 合并CMV 感染文献报道重度文献报道重度UCUC中中CMVCMV感染率达感染率达0.5-0.5-60%60%UC 合并CMV 感染分析重度分析重度UCUC感染率差异较大与实验方法感染率差异较大与实验方法有关有关UC 合并CMV 感染CMV CMV 感染检测方法中以感染检测方法中以PCRPCR敏感性、特异性最好，敏感性、特异性最好，PCRPCR方方法在第三天检测到法在第三天检测到CMVCMV感染，感染，CMVIgMCMVIgM第十天检出第十天检出

16、CMV感染典型的内镜表现 A:A:广泛粘膜病变广泛粘膜病变B:B:裂隙样溃疡裂隙样溃疡C:C:纵行溃疡纵行溃疡D:D:不规则溃疡不规则溃疡E:E:铺路石样改变铺路石样改变溃疡性结肠炎的治疗糖皮质激素5-氨基水杨酸类免疫抑制剂生物制剂其他手术治疗5-氨基水杨酸类（5-ASA）治疗UC的一线药物：轻-中度UC的诱导缓解（活动期）治疗所有UC患者的维持缓解（缓解期）治疗种类：柳氮磺吡啶，美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮剂型：口服剂型、直肠栓剂 轻、中度活动性溃疡性直肠炎，建议：直肠局部5-ASA，1g/d作为一线治疗药物。轻、中度活动性左半溃疡性结肠炎，建议：5-ASA灌肠剂，剂量至少1g/d作为一种替代

17、的一线诱导完全缓解的治疗。5-氨基水杨酸类（5-ASA）建议的强度由四个部分组成：风险与利益平衡；患者的价值取向；成本与资源分配；证据的质量Meta分析：轻、中度活动性溃疡性直肠炎、左半结肠溃疡性结肠炎5-ASA直肠给药诱导缓解疗效确定症状缓解症状缓解POR=8.30(8 trials,95%CI:4.2816.12,P 0.00001）内镜缓解内镜缓解POR=5.31(7 trials,95%CI:3.158.92,P 0.00001)直肠5-ASA优于安慰剂直肠5-ASA优于直肠糖皮质激素 症状缓解症状缓解 POR=1.65(6 trials,95%CI:1.112.45,P=0.01直肠

18、5-ASA与口服5-ASA无差异 症状缓解症状缓解 POR=2.25（4 trials,95%CI:0.5319.54,P=0.27),直肠5-ASA所用剂型无差异（液体、凝胶、灌肠剂和栓剂，剂量范围1-4g)5-氨基水杨酸类（5-ASA）轻、中度活动性溃疡性结肠炎，建议：口服5-ASA，剂量在2.0-4.8g/d作为一线治疗,诱导完全缓解。轻、中度活动性溃疡性结肠炎，建议：直肠局部加口服5-ASA优于单独口服，作为一线治疗，诱导完全缓解。5-ASA建议剂量建议剂量123研究报道：5-ASA2.0 g/d优于2.0 g/dASCEND试验(n=1459）Asacol 4.8 g/d与 2.4

19、g/d无差异。有报道：Pentasa 4.04.8 g/d与 2.252.4 g/d无差异轻度UC 5-ASA剂量在2.02.4，中度UC剂量建议更高Ford AC,et al.Am J Gastroenterol 2011;106:601-16Sandborn WJ,et al.Gastroenterology 2009;137:1934-43 e1-3Feagan BG,etal.Cochrane Database Syst Rev 2012;105-氨基水杨酸类（5-ASA）推荐溃疡性结肠炎患者直肠局部或口服5-ASA诱导缓解4-8周缺乏应答，考虑转换治疗。轻、中度活动性左半溃疡性结肠炎

20、或直肠炎，直肠局部或口服5-ASA诱导完全缓解，推荐：同样治疗继续维持。轻、中度溃疡性结肠炎，口服5-ASA诱导完全缓解。推荐：继续口服5-ASA，至少2g/d，保持完全缓解。口服糖皮质激素完全缓解的溃疡性结肠炎。推荐：口服5-ASA，至少2g/d。5-氨基水杨酸类（5-ASA）溃疡性结肠炎口服5-ASA未达到完全缓解。推荐：转换另一种口服5-ASA 制剂诱导完全缓解溃疡性结肠炎口服5-ASA诱导或维持完全缓解时。推荐：每日一次服用优于多次。商品名剂型包衣开始释放部位释放特点莎尔福Salofalk肠溶片pH依赖，pH 6.0时开始释放回肠末端回肠末端开始释放；在回肠末端、盲肠和升结肠保持高浓度

21、；艾迪莎Etiasa缓释颗粒遇水即溶解释放，依赖乙基纤维素缓释胃在胃中释放；美沙拉秦在缓慢释放持续分散在小肠和大肠颇得斯安Pentasa缓释片胃奥沙拉秦片剂结肠治疗全结肠炎患者，易引起腹泻，发生率高;柳氮磺吡啶片剂乙基纤维素结肠在结肠处释放，药物到达炎症肠段；释放磺胺吡啶，副作用大巴柳氮colazal结肠5-ASA前体在结肠裂解，治疗全结肠炎患者水杨酸类药物的比较水杨酸类药物的临床应用口服5-ASA（美沙拉嗪）与柳氮磺吡啶疗效上无显著性差异，但基于柳氮磺吡啶裂解处的磺胺成分所引起的不良反应，在经济条件允许的情况下，可优先美沙拉嗪作为轻-中度UC患者的治疗首选。若病变部位在直肠或远端结肠，可联合

22、局部5-ASA药物治疗，促进局部病变的改善。针对柳氮磺吡啶的不良反应，应在给药同时加服叶酸片，饭后服用，注意多饮水糖皮质激素中、重度活动性溃疡性结肠炎。推荐：口服糖皮质激素，作为一线治疗药物诱导完全缓解。轻、中度溃疡性结肠炎5-ASA治疗失败。推荐：口服糖皮质激素作为二线治疗药物诱导完全缓解。轻、中度左半结肠活动性溃疡性结肠炎或直肠炎直肠局部5-ASA治疗失败。推荐：口服糖皮质激素作为二线治疗药物诱导完全缓解。Meta-analysis of rectal corticosteroids vs.5-ASA controls for induction of symptomatic remiss

23、ion1.Danish 5-ASA Group.Dig Dis Sci 1987;32:598-602.2.Lee FI,et al.Gut.1996;38:229-33.3.Cortot A,et al.Am J Gastroenterol 2008;103:3106-14.糖皮质激素 溃疡性结肠炎不推荐使用口服皮质类固醇作为维持缓解治疗，因为它们是无效的，长期使用有显著的副作用。轻、中度溃疡性结肠炎不论病变范围。推荐：口服多基质布地奈德作为一线治疗药物，诱导完全缓解。溃疡性结肠炎患者皮质类固醇诱导治疗2周缺乏应答，声明推荐转换治疗转换治疗转换治疗 转换治疗时机的判断：n2007年：静脉应用

24、糖皮质激素7-10天后无效n2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效（适当提早至3天或延迟至7天）n2015年：糖皮质激素诱导治疗2周无效免疫抑制剂免疫抑制剂溃疡性结肠炎患者不推荐使用巯基嘌呤类作为诱导完全缓解治疗药物。溃疡性结肠炎口服糖皮质激素诱导完全缓解，声明推荐硫唑嘌呤可选择作为维持完全缓解治疗药物。溃疡性结肠炎患者不推荐使用甲氨蝶呤单药诱导或维持缓解治疗。硫唑嘌呤Anti-TNF Therapy Statements 溃疡性结肠炎患者使用皮质类固醇或硫嘌呤类药物治疗失败，声明推荐：使用抗肿瘤坏死因子诱导完全缓解治疗。开始抗肿瘤坏死因子治疗时，声明推荐：联合使用硫唑嘌呤或甲氨

25、蝶呤诱导完全缓解，而不是单药治疗。生物制剂-infliximabMeta-analysis of infliximab for induction of endoscopic remissionA meta-analysis of five trials found that infliximab was superior to placebo in inducing endoscopic remissionFord AC,et al.Efficacy Am J Gastroenterol 2011;106:644-59Anti-TNF Therapy Statements对激素依赖性溃疡性结

26、肠炎，声明推荐：使用抗肿瘤坏死因子诱导或维持完全缓解。溃疡性结肠炎使用抗肿瘤坏死因子诱导治疗8-12周缺乏应答，声明推荐：需考虑转换治疗。Meta-analysis of adalimumab for induction of complete remission1.Reinisch W,et al.A Gut 2011;60:780-72.Sandborn WJ,et al.Gastroenterology.2012;142:257-6Anti-TNF Therapy Statements 溃疡性结肠炎患者抗肿瘤坏死因子诱导治疗有效，声明推荐：继续抗肿瘤坏死因子诱导治疗，以保持完全缓解。溃疡

27、性结肠炎患者抗肿瘤坏死因子诱导治疗效果不佳，声明推荐：增加剂量强度达到完全缓解。溃疡性结肠炎患者抗肿瘤坏死因子维持治疗效果不佳，声明推荐：优化剂量强度，以夺回完全缓解。Anti-TNF Therapy Statements溃疡性结肠炎患者剂量优化通过治疗药物监测取得。其他生物制剂治疗其他生物制剂治疗 溃疡性结肠炎患者抗肿瘤坏死因子诱导治疗初始失败，声明推荐：转换成另一种抗肿瘤坏死因子诱导治疗，不使用皮质类固醇。溃疡性结肠炎患者抗肿瘤坏死因子诱导治疗继发失败，声明推荐：基于TDM结果转换成另一种抗肿瘤坏死因子或维多珠单抗（vedolizumab）诱导缓解治疗，不使用皮质类固醇。其他生物制剂治疗其

28、他生物制剂治疗 中、重度溃疡性结肠炎患者使用糖皮质激素、巯嘌呤类药物或抗TNF治疗无效，声明推荐：使用维多珠单抗（vedolizumab）诱导完全缓解，不使用皮质类固醇。溃疡性结肠炎患者使用维多珠单抗（vedolizumab）8-14周 诱导完全缓解无效，声明建议：需要转换治疗。溃疡性结肠炎患者使用维多珠单抗（vedolizumab）诱导完全缓解有效，声明建议：继续治疗维持完全缓解，不使用皮质类固醇其他治疗其他治疗不推荐：溃疡性结肠炎患者使用粪菌移植诱导或维持缓解治疗，除非进行临床试验。声明不推荐：溃疡性结肠炎患者使用益生菌诱导或维持缓解治疗，除非进行临床试验轻中度活动性UC管理流程中重度活动

29、性UC管理流程糖皮质激素抵抗/依赖性UC管理流程总 结 1234根据UC病变严重程度和累及部位提出不同处理意见，更加细化.指南的各项声明和处理流程均按UC病变严重程度和累及部位分列，针对性强，便于掌握和操作.指南采纳了最新临床研究成果(如GEMINI试验的结论)，将维多珠单抗(vedolizumab)首次写入IBD指南，并视其作用和地位与抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗等同甚至更高，是有效治疗UC的生物制剂，可以作为中重度UC及难治性UC的一线治疗或二线治疗药物。更加强调及时进行临床疗效检测，不同药物的疗效评估时限不同。例如，5氨基水杨酸的疗效评估时限是48周，皮质激素的疗效评估时限是2周，抗TNF单抗的疗效评估时限是812周，维多珠单抗的疗效评估时限是814周，超过时限仍无症状改善则需更换治疗方案。对待临床探索性项目客观公正、实事求是，粪菌移植、益生菌治疗UC仍缺乏大规模多中心临床验证，因此还不能推荐在临床广泛应用，除非进行临床试验。