常见心电图诊断要点医学课件.ppt

1、编辑版ppt1心 电 图编辑版ppt2体表心电图导联AVR +I、AVL+II、III、AVFV+编辑版ppt3心电图的波形、波段命名及意义编辑版ppt4一、正常心电图图形一、正常心电图图形编辑版ppt5 各波形的意义编辑版ppt6面向量图在肢体导联轴投影-心电图编辑版ppt7正常值：正常值：P 时限时限(宽度宽度)0.11sP 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mV(一一)P波波 代表左右心房除极的电位和时间代表左右心房除极的电位和时间编辑版ppt8正常正常P波波 在各导联上形态I、II、avF、V3V4 均均直立直立 III、avL、V1V2 直立、倒置或双向直立、倒

2、置或双向 avR 倒置倒置编辑版ppt9正常心脏 P 波心衰时左房扩大P波V1、1左房肥大 P 波、AVL111V1 左心房肥大左心房肥大 与与 P波波编辑版ppt10右心房肥大右心房肥大 与与 P波波P 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mV例如一个慢性阻塞性肺疾病患者II导联P波振幅大于0.25mv，诊断右房肥大。编辑版ppt11(二二)P-R间期间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：正常值：P-R0.120.20s(与心率快慢有关与心率快慢有关)心率越快心率越快 P-R越短越短 反之越长反之越长P-R0.22s 房室传导

3、阻滞房室传导阻滞编辑版ppt12(三三)QRS波群波群 左右心室除极时间和电位变化左右心室除极时间和电位变化(1)(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波-Q波 QRS波群中第一个向上的波-R波波 R波后向下的波波-S 波波 QRS均向下-QS波波S后向上的波后向上的波-R波波 R后向下的波后向下的波-S波波振幅较大者英文大写振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写反之用小写q.r.s(2)(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大心室肥大 室内阻滞室内阻滞编辑版ppt13 QRS波意义QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群刚才都看到了，若出

4、现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。编辑版ppt14左室肥大R V5、V6 2.5mV R V5+S V1 男男 4.0mV 女女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I+S III 2.5mVR为主为主 T低平低平 双向双向 倒置倒置 ST可压低可压低0.05mV以上以上S为主为主 T直立直立编辑版ppt15右

5、室肥大(1)R V1、V3 R/S1(2)R V1+S V5 1.05mV 重症重症1.2mV(3)电轴右偏电轴右偏 90o(AVF)重症重症110o (III)编辑版ppt16双侧心室肥大(1)R V5 增高增高 R V5+S V1 4.0mV(男男)3.5mV(女女)(2)同时有右室肥大图形同时有右室肥大图形 V1、V3 R/S 1编辑版ppt17ST-T改变与心肌缺血ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大编辑版ppt18ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，对诊断心肌缺血有重要价值，下面看一下ST_T的改变

6、及意义。编辑版ppt19变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高抬高除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等)编辑版ppt20T波波改变与心肌缺血心内膜心肌缺血心内膜心肌缺血 高大高大T与与QRS方向一致方向一致心外膜心肌缺血心外膜心肌缺血T波与波与QRS方向相反方向相反编辑版ppt21心肌梗死(一一)缺血型T波改变(1)(1)T与与QRS主波方向相反主波方向相反(2)(2)上升支与下降支对称上升支与下降支对称(3)(3)顶端呈尖耸箭头状顶端呈尖耸箭头状(4)(4)超急性期超急性期-持续时间短：持续时间短：T 波波高耸、正向高耸、

7、正向编辑版ppt22(二二)损伤型ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流损伤电流受损心肌不能或不完全除极受损心肌不能或不完全除极-除极受阻除极受阻-STST移位移位心电图特点：心电图特点：(1)(1)STST段抬高段抬高(2)(2)与与T T融合融合(3)(3)弓背向上弓背向上“单向曲线单向曲线”(三三)坏死型QRS改变细胞坏死细胞坏死-不能产生动作电位不能产生动作电位-无电流无电流-异常异常Q Q波波心电图特点：心电图特点：(1)(1)QRS呈呈QS或或Qr型型 (2)(2)Q0.04s 1/4R编辑版ppt23A M I 心电图演变早期早期 数分钟数小时

8、数分钟数小时 缺血型和损伤型变化缺血型和损伤型变化急性期急性期 数小时数天数小时数天(数周数周)损伤坏死型图形损伤坏死型图形 STST呈弓背抬高呈弓背抬高 出现病理性出现病理性Q Q波波亚急性期亚急性期 数周数月数周数月 STST降至基线降至基线 倒倒T T变浅变浅 Q Q继续存在继续存在陈旧期陈旧期 数月数年数月数年 ST-TST-T无变化无变化 永久性永久性Q Q波存在波存在编辑版ppt24心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：根据具体相关导联表现确定：前间壁前间壁-V1、V2、V3前壁前壁 -V3、V4、V5广泛前壁广泛前壁-V1 V6下壁下壁-II、III、avF高侧壁高侧壁-I

9、 avL后壁后壁-V7-V9 镜向导联镜向导联 V1、V2、V3R R波增高波增高右室右室-V3 R-V5 R心内膜下心内膜下-ST 压低伴倒压低伴倒 T (非非Q波性波性)编辑版ppt25 心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。编辑版ppt26编辑版ppt27实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。编辑版ppt28 心肌梗塞定位V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后）

10、，则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。编辑版ppt29临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型），下面这张心电图就是一张广泛前壁心梗（V1-V5全部出现了病理性Q波弓背向上弓背向上“单向曲线单向曲线）。编辑版ppt30下图为广泛前壁心梗 编辑版ppt31 下图为下壁心梗编辑版ppt32心 律 失 常 正常窦性心律：冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点：窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期-0.120.2

11、0s编辑版ppt33窦性心动过速【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化PPPPPP窦性心动过缓【心电图检查】符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上)PP编辑版ppt34房性心律失常/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约 60%以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病【心电图检查】1.提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同2.P-R间期0.12s3.“不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心

12、动周期)房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)RRRRRPPPP房性期前收缩(artial proiosystole)编辑版ppt35房性期前收缩4.P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早”发生很早P波(常重叠于前面T波上)不能下传心室【治疗】1.偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失2.发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗编辑版ppt36房性心动过速(atrial tachycardi

13、a)/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，较为少见【病因】1.器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2.功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3.药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应4.全身性疾病 甲状腺功能亢进等。编辑版ppt37房速【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1.房性P波，160220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认2.Q

14、RS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3.R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变PPPPPPPPPPP编辑版ppt38心房颤动(atrial fibrillation)/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 100次/min【病因】阵发性房

15、颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征 编辑版ppt39房颤【临床表现】一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与惊慌 房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(

16、脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显编辑版ppt40房颤【心电图检查】房颤心电图特征：1.P波消失 代之以房颤波(f 波)：350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2.R-R间期绝对不等 3.QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形ffff f f f fffff f f f fffff f f f ff ff f编辑版ppt41房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图二、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrial flutter)房扑/房颤：1 1020 器质性

17、心脏病多见，可为阵发性/持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定)2 1或4 1下传 150次/min或75次/min，规整 1 1下传下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐编辑版ppt42房扑房扑心电图特征：P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定

18、 QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形 F F FF F F编辑版ppt43 心得只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若再找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）编辑版ppt44阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)/室上速-ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，因

19、为治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。编辑版ppt45编辑版ppt46 心得若心室率绝对整齐，心室率大于160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。编辑版ppt47心室性心律失常室性期前收缩(ventricular proiosystole)/室性早搏/室早 起源于心室，最常见心律失常，分：单源性/多源性 单发 /成对(连发)联律(二、三、四联律 )【病因】正常人-随年龄增长而增多各种心脏病-冠心病、心肌病、心

20、肌炎、风心病 药物毒性反应-奎尼丁、洋地黄、三环抗抑郁药、肾上腺素 电解质紊乱-低钾血症、低钙血症 诱发因素-激动、疲劳、过度酒、烟、茶、咖啡 编辑版ppt48室性期前收缩【心电图检查】特征：1.提前出现宽大畸形QRS波群，时限0.12s 2.QRS波群前无相关的 P波 3.T 波继发性改变-方向与QRS波群主波方向相反 4.多为“完全性代偿间歇”：室早前后之窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R间期之和 室早很少能逆传心房，窦房结发放冲动节律未被干扰所致 5.“室性并行心律”室早与前QRS波群配对时间不恒定，室早间期有公约数 常有室性融合波RRRPPPRRR编辑版ppt49室性心动过速(vent

21、ricular tachycardia)/室速，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速【病因】器质性心脏病，尤其心肌病变广泛而严重者：冠心病-急性心肌梗死 心肌病、严重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黄等药物中毒 Q-T间期延长综合征 低温麻醉，心肺手术等“特发性室速”：发生在无器质性心脏病者，少见编辑版ppt50室性心动过速【临床表现】一、症状 轻重取决于二方面：发作频率和持续时间.是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况非持续性(30s)、频率过快 严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克 或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死二、体征颈静脉搏

22、动强弱不等，可见较强的颈静脉波(大炮波)心尖S1分裂，心律轻度不齐，S1强度经常变化编辑版ppt51【心电图检查】特征：1.3个或以上的室早连续出现2.QRS波群宽大畸形，时限0.12s，T波与QRS主波方向相反3.类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4.干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5.心室夺获-少数室上性冲动可下传心室：P 波之后提前发生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据 室性心动过速编辑版ppt52看室速前须先懂室早，懂得室

23、早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。编辑版ppt53室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。编辑版ppt54心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation)最严重的、致命性也最容易看的室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响=心室停搏 -心脏病或其他疾病

24、临终前表现【临床表现】一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”：意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病“心脏猝死”一节编辑版ppt55室扑、室颤【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min粗颤细颤室扑编辑版ppt56 意义室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予300

25、J电除颤；若无条件，应立即心脏按压、抢救。编辑版ppt57房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、-房室传导阻滞房室传导阻滞【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等编辑版ppt58房室传导阻滞【心电图检查

26、】一、AVB 每个P波后均有QRS波群 P-R间期-成人 0.20s，老年人 0.21s 编辑版ppt59二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型 AVB (文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长R-R间距室率)QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上 QRS波群正常，4060次/min 阻滞在希-斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内 QRS波群宽大畸形，20

27、40次/min编辑版ppt62室内传导阻滞(intraventricular block)希斯束分叉以下部位的传导障碍，共同特征是QRS时限延长：右束支传导阻滞(RBBB)左束支传导阻滞(LBBB)左束支前分支阻滞(LAH)左束支后分支阻滞(LPH)室内 2支、3支阻滞 末梢型室内传导阻滞RBBB 较常见(RB细长易受损)，不一定有广泛心肌损害 病因-右心室负荷过重的心脏病：房缺、二尖瓣狭窄、肺心病等。冠心病、心肌炎。不完全右束支传导阻滞(IRBBB)见于正常、青年人 右心室侧壁或肺动脉圆锥部分延期除极所致LBBB (LB较粗不易受损)常提示心肌弥漫性病变-左心室负荷过重的心脏病：冠心病、心肌

28、病、主动脉瓣狭窄等双侧束支/三支阻滞 主要病因为原因不明传导系统退行性变 预后严重编辑版ppt63室内传导阻滞【心电图检查】一、右束支传导阻滞(一)完全性右束支传导阻滞(CRBBB)心电图特征：QRS时限 0.12 s V1导联呈rsR型，V5、V6导联S波增宽 继发继发ST-T改变：改变：STv1降低，降低，T波倒置，波倒置，STV5可能升高，可能升高，T波直立波直立。(二)不完性右束支传导阻滞(IRBBB)QRS波群时限0.10 0.11 s，余表现与CRBBB相同 编辑版ppt64室内传导阻滞二、左束支传导阻滞 (一)完全性左束支传导阻滞(CLBBB)心电图特征：QRS时限0.12s；V

29、5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，期前无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波型；继发继发ST-T改变：改变：ST V5、V6压低及，压低及，T V5、V6 倒置倒置。(二)不完性左束支传导阻滞(ILBBB)QRS波群时限0.100.11s，其余特征与CLBBB相同 编辑版ppt65三、左前分支阻滞(LAH)心电图表现特征：I、AVL导联呈qR型，、aVF导联呈rS型；额面QRS平均电轴-45-90；QRS时限 R 额面QRS平均电轴+90+120 QRS时限 0.12s五、双侧束支、双分支与3分支阻滞 阻滞分支数目、程度、间歇发生等情况不同，不同心电图表现六、末梢型室内传导阻滞 阻

30、滞发生在浦肯野纤维末梢与心室肌交界水平，QRS0.12s 无左或右束支阻滞心电图表现，称为“室内传导阻滞”见于弥漫性心肌病变室内传导阻滞编辑版ppt66其实讲了这么多，须牢背数值的最主要就几个：P波时间应小于120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅大于0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200ms，若大于200，注意是否各类房室传导阻滞，若小于120，看看有无预激综合征；QRS波应小于100ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若大于120ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是小于430ms的，若明显延长，大于500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。编辑版ppt67 谢谢大家！