急性PE的诊断和治疗课件.ppt

1、 定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5；美国每年约新发肺栓塞65万70万人 其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 病因 1.血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因 2.深静脉血栓脱落 肺栓塞是静

2、脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%病因 3.易患人群易患人群 近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、其它：长期卧床、动静脉置管等 分类 1.按发病时间分类按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压

3、的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能 诊断：症状诊断：症状 突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等 诊断：体征诊断：体征 心率100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼 吸 2 0/m i n（7 1.7%

4、），紫 绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等 临床评价临床评价 虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示 诊断：心电图诊断：心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联波加深,III导联出现波及波倒置，即SIQ III TIII 右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变 诊断：胸部线平片诊断：胸部线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体

5、积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液 诊断：血气分析诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症 诊断：血浆诊断：血浆D-D-二聚体二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为 2 0 次/m i n 7 1.7%；心 率100/min64.1%；血压下降38.5%；紫绀53.8%；肺内闻及干湿性罗音46.2%；颈静脉怒张12.8%1991-2001年PE患者回顾性分析结果 基本

6、实验室检查：血气分析PaO2 10.7kPa72.7%；PaCO2 5.33 kPa 占93%心电图SIQIIITIII型45%；QIIITIII型15%；CRBBB型30%；V1-4T波倒置45%；右室负荷重40%胸部线48%的患者示肺门增大、肺动脉段突出、三角形浸润阴影；32%示异常阴影；16%胸腔积液1991-2001年PE患者回顾性分析结果影像学检查：9例做双下肢血管多普勒检查，8例（88.9%）有深静脉血栓形成 15例做超声心动图（UCG）检查，肺动脉增宽、右室扩大7例（46.7%）；三尖瓣返流7例（46.7%）;肺动脉返流8例（53.3%）1例患者行放射性核素肺扫描，可见到多灶性肺

7、灌注缺如1991-2001年PE患者回顾性分析结果 电子计算机断层扫描摄影（CT）检查8例，2例（25%）可见三角形或楔形致密影，4例（50%）可见斑片状阴影和肺动脉扩张 螺旋CT，电子束CT检查7例，7例（100%）均见到肺动脉血栓形成，成充盈缺损征象 1例病人行磁共振成像可见肺动脉血栓形成 1例患者行肺动脉造影可见肺动脉扩张，充盈障碍 2002年2-7月前瞻性研究结果n五个月间共有急诊内科患者约26000例，其中诊断为PE的有20例占0.89；20例中三日内确诊18例，三日确诊率为90%n通过肺扫描和/或螺旋CT诊断16例占80%；4例通过临床症状诊断占20%2002年2-7月前瞻性研究结

8、果n五个月间共40名患者经临床评价后疑诊PE，且这些患者均有肿瘤、炎症或其它内外科疾病等基础疾病n40名患者中4例因在24小时内死亡而仅完成心电图、血气分析和胸部X线检查，结合临床特点而诊断PE 2002年2-7月前瞻性研究结果n其它疑诊PE 的36位患者按照新的诊断策略进行检查，其中有19例被排除PE，16例被确诊为PE，1例（2.8%）因肺扫描和螺旋CT都不能明确诊断或排除PE而需要行肺动脉造影检查n最终确诊的PE患者共20例n排除PE的19名患者随访3个月未见有新诊断的PE（PE漏诊率为0）2002年2-7月前瞻性研究结果n应用本联合诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的比率和漏诊率分别为2

9、.8%和0，都在国际公认的可接受范围4%以内 比 较 两个不同时期PE诊断状况比较：近5个月和过去十年的诊断状况相比，确诊PE的患者比例由0.15上升到0.89 比 较n三日确诊率由28.2%上升到90%，通过肺扫描和或螺旋CT诊断的比例由38.5%上升为80%，通过临床特点进行诊断的比率由61.5%下降到20%，两两相比均有显著性差异 讨讨 论论n西方国家总人群PE年发生率约为0.5，美国每年新发PE 65万70万人，其死亡率仅次于冠心病和肿瘤居人口死因构成第三位 讨 论n我院的病例回顾性分析表明：10年诊断PE 39例，仅占同期总住院人数26万的0.15，甚至远低于西方国家总人群年发生率n

10、在提高临床医生的诊断意识并利用有效的诊断策略后，PE诊断率即达0.89n这提示PE在我国并非少见病，但绝大部分被漏诊或误诊 讨 论n回顾分析表明，PE的症状、体征及一般实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限 讨 论n前瞻性研究表明：综合应用症状、体征及一般实验室检查结果对患者进行PE可能性评价和初筛后，56%的疑诊患者被最终诊断PE，而未疑诊的患者随访3个月未发现有漏诊病例n这说明临床评价对PE的诊断有相当精确的提示 讨 论n由于肺扫描和螺旋CT在我国许多基层医院尚不能广泛开展，这更要求临床医生不断地总结临床经验并探索制定一套适合我国人群的预测方法和评分标准 讨 论n临床

11、评价虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种方法存在较高的误诊率，近年来随着D-二聚体、下肢血管多普勒、超声心动图、肺扫描、螺旋CT及电子束CT应用于临床，PE的诊断水平得到了很大提高n但这些方法的敏感性和特异性各异，只有联合应用多种检查手段并按照一定的步骤选择应用才能更准确地诊断PE 讨 论n学者们提出许多诊断策略来解决PE的无创性诊断问题n在原无基础疾病的患者中，联合使用D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描诊断PE的效果令人满意，最终94%的病人能够得到确诊而只有6%的病人需要造影检查 讨 论n在受到肿瘤、炎症或其它内外科疾病干扰时，临床评价、D-二聚体和肺扫描的预测价值明显下降n至

12、今没有适用于伴有基础疾病患者的理想诊断策略 讨 论n研究证实：虽然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺扫描提供更多利于诊断和鉴别诊断的证据n如能将螺旋CT和敏感性较高的肺扫描组成诊断策略联合使用，则有可能既能保证诊断的敏感性又能拥有良好的特异性 讨 论n根据这一思路，我们联合临床评价及肺扫描和/或螺旋CT组成新的诊断策略用于急诊患者PE的诊断n与以往诊断状况相比，诊断率、三日确诊率和影象学确诊率均明显上升，而排除PE的患者随访3月未发现有漏诊病例，表明这一诊断策略具有良好的应用价值 讨 论nPE是临床上最难诊断的疾病之一，目前在我国各级医院中漏诊、误诊现象仍然严重n临床评价联合肺扫描和/或螺旋C

13、T是诊断PE的一项有效的诊断策略，值得在临床上推广应用SQT;STV1-5 depressed;TV1-5 inverted Right Pulmonary ArteryLeft Pulmonary infra-artery Right Pulmonary infra-arteryPPT制作思路及技巧7071PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现7273PPT的逻辑性74PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。75P

14、PT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？76PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法77PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122378PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总

15、14年的内部人员配置及管理情况79PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴80PPT的逻辑性81PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词82PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词83

16、PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词84PPT的逻辑性总分总85PPT的逻辑性86PPT的逻辑性87PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫89PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT

17、整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。90封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123491封面PPT的美观性92封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息93封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。94封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型1239

18、5封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录96目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。102目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103目录页

19、PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。105目录页PPT的美观性1062章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页

20、码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性108123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1091一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众

21、能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性11

22、2标题栏PPT的美观性113114幻灯片母版美观的排版PPT的美观性115PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性116边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性117模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性118左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1191.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效

23、果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画

24、设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计129内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大130