心源性卒中的抗栓治疗课件.pptx
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- 心源性卒 中的 治疗 课件
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1、1 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y课程标题课程标题心源性卒中的抗栓治疗心源性卒中的抗栓治疗2缺血性卒中的病因分布缺血性卒中的病因分布3不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡动
2、脉粥样硬化血栓形成血栓形血栓形成成动脉粥样斑块动脉粥样斑块白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓血管事件血管事件联合抗栓联合抗栓双抗双抗4抗抗白色血栓白色血栓抗抗红色血栓红色血栓阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷5抗血小板抗血小板抗抗 凝凝阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷华法令华法令阿加曲班阿加曲班达吡加群达吡加群西洛他唑西洛他唑 白血栓白血栓“动脉血栓动脉血栓”红血栓红血栓“静脉血栓静脉血栓”高流速低流速纤维蛋白纤维蛋白红细胞红细胞红细胞红细胞纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板 血小板血小板 房颤房颤患者的心房血栓患者的心房血栓属于静脉属于静脉血栓,血栓脱落是发生卒中的主要原因血栓,血栓脱落是发生卒中的主
3、要原因7因子I:纤维蛋白原因子II:凝血酶原因子III:组织因子因子IV:钙因子(Ca2+)因子V:促凝血球蛋白原,因子VII:促凝血酶原激酶原,辅助促凝血酶激酶因子VIII:抗血友病 因子A(AHFA)血小板辅助因子I,因子IX:抗血友病因 子B(AHF B),因子X:自体凝血酶原C因子XI:抗血友病球蛋白C因子XII:表面因子因子XIII:血纤维稳定因子8 内源 外源 a 组织凝血活酶 +a 血小板活化聚集 a a 凝血酶原 凝血酶a a 纤维蛋白原 纤维蛋白a 纤维蛋白网Ca2+Ca2+Ca2+红色血栓形成过程红色血栓形成过程9项目名称项目名称参考值参考值 PT 血浆凝血酶原时间测定血浆
4、凝血酶原时间测定 9.013.0 s INR 国际标准化比值国际标准化比值 0.751.30 APTT 活化部分凝血酶原时间测定活化部分凝血酶原时间测定 20.040.0 s TT 凝血酶时间凝血酶时间 14.021.0 s FIB 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 2.04.0 g/L FDP 纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物降解产物 5 ug/L DDI 血浆血浆D-D二聚二聚 体体 404049606950-59707980HU D,et al.Chin J Intern Med,2003;42:157-1611718 危险因素危险因素 分值分值主要危险因素:充血性心力衰竭/左心室功能不全
5、1 高血压 1 年龄75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓史 2次要危险因素:血管病变 1 年龄65-74岁 1 性别(女性)1总分 9注注:CHA2DS2-VASc2分的患者推荐使用口服抗凝药物(分的患者推荐使用口服抗凝药物(OAC););CHA2DS2-VASc为为1分的患者应使用分的患者应使用OAC或阿司匹林但更倾向或阿司匹林但更倾向OAC;CHA2DS2-VASc为为0分分可妇幼阿司匹林或不进行抗栓治疗;可妇幼阿司匹林或不进行抗栓治疗;TIA:短暂脑缺血发作。:短暂脑缺血发作。19首字母首字母 危险因素危险因素 分值分值H 高血压 1A 肾功能或肝功能异常(每项一分)1或2S 卒中
6、 1B 出血 1L 不稳定的INR 1E 高龄(年龄65岁)1D 药物或饮酒(每项1分)1或2总分值 9 注:注:HAS-BLED评分评分3分为出血高危组,启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后分为出血高危组,启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访;均须密切随访;INR:国际标准化比值。:国际标准化比值。引自2011年ESC房颤登记研究(RELY-AF)的初步结果系列系列 1,北美北美,65系列系列 1,南美南美,45系列系列 1,西欧西欧,62系列系列 1,东欧东欧,38系列系列 1,中欧中欧,55系列系列 1,非洲非洲,36系列系列 1,印度印度,40系列系列 1,中国中国,10系列系列
7、1,亚洲亚洲,43口服抗凝制剂患者中口服抗凝制剂患者中CHADS22的患者的患者具有房颤病史的患者具有房颤病史的患者*与北美比较与北美比较:P0.00521中国的中国的INRINR达标率低,达标率低,5050患者的患者的INRINR不到不到2.02.0治疗窗1国际标准化比值(INR)比值比2158105013456720脑卒中颅内出血ACC/AHA/ESC guidelines:Fuster V et al.Circulation 2006;114:e257354&Eur Heart J 2006;27:1979203022需要常规抗凝监测需要常规抗凝监测缓慢起效缓慢起效/失效失效华法林抵抗华
8、法林抵抗药物药物相互作用药物药物相互作用药物食物相互作用药物食物相互作用狭窄的治疗窗狭窄的治疗窗(INR 范围范围2.03.0)华法林的局限性导华法林的局限性导致其临床应用困难致其临床应用困难频繁的剂量调整频繁的剂量调整抗凝效果不可预测抗凝效果不可预测24达达比比加群加群阿加曲班阿加曲班利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班25低分子肝素低分子肝素华法林华法林阿加曲班阿加曲班达比加群达比加群 维生素维生素K-凝血因子凝血因子,抗凝血因子抗凝血因子a!,抗凝血因子抗凝血因子a!可逆性凝血因子可逆性凝血因子抑制剂抑制剂可逆性凝血因子可逆性凝血因子抑制剂抑制剂26低分子肝素低分子肝素华法林华法林阿加曲班阿
9、加曲班达比加群达比加群 2060小时小时 36小时小时3951分钟分钟1217小时小时 44 个国家的951个研究中心共同参与(包括中国)共入选18,113 例房颤患者 研究时间:2005.122009.3 研究结果首先在2009年的欧洲心脏病学会年会上公布,同年在新英格兰医学杂志上发表RE-LY:Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant TherapY 长期抗凝治疗的随机评估长期抗凝治疗的随机评估bid=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性0.00.51.01.52.02.5年年0.010.0
10、20.030.050.04累积危险比0.00华法林泰毕全 110 mg bid泰毕全 150 mg bidRR 0.90(95%CI:0.741.10)P0.001(NI)P=0.29(Sup)RR 0.65(95%CI:0.520.81)P0.001(NI)P0.05,治疗组和对照组年龄,血压无明显统计学差异。32图2对照组治疗前和治疗7d后凝血指标对比注:对照组治疗7d后凝血指标绝对值略有延长,但无统计学意义(P0.05)。图1 治疗组阿加曲班治疗前和治疗后凝血指标对比注:*治疗组TT延长最明显(P0.05),#治疗组APTT延长比较明显(P0.05)。33 治疗组治疗组对照组对照组PNI
11、HSS用药前14.58+6.3914.10+6.290.697用药后24h14.28+6.3415.43+6.400.314用药后48h11.92+5.3115.25+5.780.002用药后7d10.27+5.1912.93+5.350.014mRS用药后90d1.67+0.982.30+1.230.003注:治疗组和对照组NIHSS评分和mRS评分有统计学差异。P0.05,3435治疗前左大脑中动脉及治疗前左大脑中动脉及颈内动脉不显影颈内动脉不显影治疗后左大脑中动脉及治疗后左大脑中动脉及颈内动脉显影良好颈内动脉显影良好女性,女性,72岁。岁。因突发言语不能伴右因突发言语不能伴右侧肢体无力侧
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