循证医学与心衰治疗课件.ppt

1、循证医学与心衰治疗决策的演变循证医学与心衰治疗决策的演变回顾与展望回顾与展望 充血性心衰（充血性心衰（CHF）增加的原因）增加的原因 -人口老龄化人口老龄化 -AMI的存活率增加的存活率增加 -心衰患者寿命的延长心衰患者寿命的延长50年来年来CHF的变迁的变迁 50年代年代 2000年年 病因病因 高血压高血压 缺血性心脏病缺血性心脏病 瓣膜病瓣膜病 增加增加 机制机制 心脏负荷过重心脏负荷过重 神经体液的激活神经体液的激活 基因表达异常基因表达异常 50年来年来CHF的变迁的变迁CHF机制认识的更新：机制认识的更新：50年代年代 60、70年代年代 心肌损伤心肌损伤 心功能心功能 代偿代偿

2、慢性加重慢性加重 交感兴奋交感兴奋50年来年来CHF的变迁的变迁CHF机制认识的更新：机制认识的更新：-2000年年 心肌损伤心肌损伤 心功能心功能 急性期急性期 慢性期慢性期 （代偿）（代偿）（心脏重塑）（心脏重塑）刺激刺激SNS RAS ANP 炎症活性炎症活性 细胞因子分泌细胞因子分泌 50年来年来CHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期 强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂 60年代后期年代后期 70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂 -发现心衰发现心衰 伴伴NE 、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活 80年代后期年代后期90年代年代 ACEI、-阻滞剂阻滞剂 90年代

3、以后年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂？醛固酮拮抗剂？CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变 利尿剂：改善症状；但不改善左心功能和利尿剂：改善症状；但不改善左心功能和 死亡率死亡率 强心药：降低总住院率，提高生活质量；强心药：降低总住院率，提高生活质量；但不降低死亡率但不降低死亡率 ACEIACEI：改善症状，减少住院率，提高生活改善症状，减少住院率，提高生活 质量和生存率质量和生存率 尚无证据降低其心性猝死的危险性尚无证据降低其心性猝死的危险性 硝酸酯类与利尿剂合用：适于对硝酸酯类与利尿剂合用：适于对ACEIACEI不能不能耐受者耐受者*利尿剂与利尿剂与ACEACE抑制剂联合使用比单一用药有

4、效抑制剂联合使用比单一用药有效*刺激随机内分泌活性，可能促使心力衰竭进展刺激随机内分泌活性，可能促使心力衰竭进展*对死亡率的作用尚不清楚对死亡率的作用尚不清楚*老药终于有了随机分组试验的研究报告老药终于有了随机分组试验的研究报告*对死亡率呈中型作用对死亡率呈中型作用*降低住院治疗率和心力衰竭恶化发生率降低住院治疗率和心力衰竭恶化发生率*对收缩功能正常的患者使用安全对收缩功能正常的患者使用安全*毒性低毒性低*不增加室性心律失常不增加室性心律失常地高辛在心力衰竭中的应用 阻断心肌细胞的异常生长和重建阻断心肌细胞的异常生长和重建 阻断肾上腺素能神经系统阻断肾上腺素能神经系统 阻断神经激素的过度激活阻

5、断神经激素的过度激活 去去 甲甲 肾上腺素肾上腺素血管紧张素血管紧张素-IIII 心肌肥厚心肌肥厚,凋亡凋亡,及缺血及缺血心律失常心律失常,重构重构,及纤维化及纤维化 血血 管管 紧紧 张张 素素 系系 统统 和和 交交 感感 神神 经经 系系 统统 对对 心心 脏脏 的的 影影 响响Biological actions of angiotensin IICHFRenin secretionAngiotensin ISodiumretentionDirect vasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensin II+*80年代早期年代早期ACE

6、I扩展到对慢性心力衰竭（扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗）的治疗*80年代末与年代末与90年代初年代初,证实证实ACEI改善左室重构，提高左室功能改善左室重构，提高左室功能不全患者的生存率不全患者的生存率*90年代年代,进一步证实梗死后早期应用进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归有效改善临床转归*晚近的研究表明晚近的研究表明ACEI对大范围的左室功能正常但具有心血管高对大范围的左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益危因素的患者有益Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64 试验名称试验名称 药物药物 例数例数 时间时间卡托普利（开博通）多中心研究卡托

7、普利（开博通）多中心研究 开博通开博通/安慰剂安慰剂 92 12周周卡托普利卡托普利-地高辛多中心研究地高辛多中心研究 开博通开博通/地高辛地高辛 164 6月月福辛普利（蒙诺）多中心研究福辛普利（蒙诺）多中心研究 蒙诺蒙诺/安慰剂安慰剂 241 6月月福辛普利疗效福辛普利疗效/安全性研究（安全性研究（FEST）蒙诺蒙诺/安慰剂安慰剂 308 12周周 福辛普利福辛普利/依那普利多中心研究依那普利多中心研究 蒙诺蒙诺/依那普利依那普利 254 12月月 试验名称试验名称 药物药物 例数例数 时间时间北欧依那普利生存协作研究北欧依那普利生存协作研究 依那普利依那普利/安慰剂安慰剂 253 平平均

8、均188天天（CONSENSUS-I）左室功能异常研究治疗试验左室功能异常研究治疗试验 依那普利依那普利/安慰剂安慰剂 256 41月月（SOLVD-T）血管扩张剂心力衰竭试验血管扩张剂心力衰竭试验 依那普利依那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪/804 5年年（V-HeFT II）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯急性梗死雷米普利疗效研究急性梗死雷米普利疗效研究 雷米普利安慰剂雷米普利安慰剂 2006 15月月（AIRE）试验名称试验名称 药物药物 例数例数 时间时间生存与心室扩大试验生存与心室扩大试验 开博通开博通/安慰剂安慰剂 2231 3.5年年（SAVE）左室功能异常研究预防试验左室功能异常研究预防试验

9、依那普利依那普利/安慰剂安慰剂 4228 37月月（SOLVD-P）群多普利心脏评价群多普利心脏评价 群多普利群多普利/安慰剂安慰剂 1749 24-50月月（TRACE）试验名称试验名称 药物药物 例数例数 时间时间开博通预防研究开博通预防研究开博通开博通/传统治疗传统治疗 10800 610800 6年年(CAPPP)(CAPPP)心脏预后预防评估研究心脏预后预防评估研究 雷米普利雷米普利/安慰剂安慰剂 92979297 5 5年年(HOPE)(HOPE)福辛普利氨氯地平心福辛普利氨氯地平心蒙诺蒙诺/氨氯地平氨氯地平 380380 2.5-3.5 2.5-3.5年年血管事件研究血管事件研究

10、(FACET)(FACET)CAPPP10800HOPE9217FACET380SAVE2231SOLVD-P4228TRACE1749FEST308CONSENSUS-1253SOLVD-T2569AIRE2006改善改善CHF症状症状CHF生存率生存率无症状的无症状的LVD无无LVD的高的高危危CVDACEI 在心在心衰中的大型衰中的大型临床研究临床研究100989694920 7 14 21 28 35 42累积生存率（%）心梗后时间(天)对照赖诺普利P=0.03 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvinenza nellInfarto

11、Miocardico.Lancet 1994;343:1115-22*入选患者：24小时内收治CCU的心肌梗死患者*治疗药物：分别接受赖诺普利、硝酸酯类制剂(经皮GTN)、赖诺普利联合硝酸酯类制剂以及不使用试验用药.1.08.06.04.02.000 5 10 15 20 2530死亡概率死亡概率ACE-I对照对照对照对照:3740/49269(7.59%)ACEI:3501/49214(7.11%)生存率提高生存率提高0.48%P=0.004天天Circulation 1998;97:2202-12*心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率*ACEI给药越晚则益处越少*无论是否有明显的心衰症

12、状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多*抑制抑制RAS*预防内皮细胞功能不全预防内皮细胞功能不全*延缓动脉粥样硬化延缓动脉粥样硬化*改善血流动力学改善血流动力学*减缓左室重构减缓左室重构*降低内皮素水平降低内皮素水平*减少心梗后猝死的发生减少心梗后猝死的发生*阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤*缩小心梗面积缩小心梗面积ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础理论基础 减轻神经体液的过度激活减轻神经体液的过度激活 改善血流动力学改善血流动力学 降低血压（后负荷）降低血压（后负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）

13、减轻或防止左心室扩大（重塑）减轻或防止左心室扩大（重塑）39个应用个应用ACE试验试验*8308例心力衰竭，例心力衰竭，1361例死亡例死亡*LVEF45%*死亡危险性下降死亡危险性下降24%（95%可信限可信限13%33%）亚组分析：延缓心室重塑、防止心室亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大扩大ACE是心力衰竭治疗的基石是心力衰竭治疗的基石和首选药和首选药 ACEI IN CHF WHO?WHEN?HOW MUCH?HOW LONG?Captopril-Digoxin 300 -Captopril 150mg/d 运动耐量运动耐量 Multicenter 急诊住院次数急诊住院次数 SOLVD

14、 2569 -enalapril 20-40mg/d 总死亡总死亡26%V-HFT 804 -enalapril 20mg/d 总死亡总死亡28%CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 总死亡总死亡27%AIRE 2006 -ramipril 5-10mg/d 总死亡总死亡27%ACEI Trials in CHF 所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用用ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量靶剂量(

15、卡托普利卡托普利 150150300mg/300mg/天，依那普利天，依那普利 202040mg/40mg/天天)后长期服用，切勿轻易撤药后长期服用，切勿轻易撤药 注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾 禁用或慎用于：禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐；血肌酐3mg/dl；双肾动脉狭窄；血钾双肾动脉狭窄；血钾5.5mmol/L美国美国19991999年慢性心衰治疗指南年慢性心衰治疗指南ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用全部慢性收缩性心力衰竭患者（全部慢性收缩性心力衰竭患者（EF45%）必需应用必需应用ACE 抑制剂，抑制剂，包括无症状性心力衰

16、竭。包括无症状性心力衰竭。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用必需告知病人必需告知病人 疗效在数周或数月后出现，即使症状未见疗效在数周或数月后出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；改善，仍可降低疾病进展的危险性；副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用应用期限应用期限只要能耐受，只要能耐受，ACE抑制剂需终生服用。抑制剂需终生服用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用合用药物合用药物 利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂 地高辛地高辛 阿司匹林？阿司匹林？ACE抑制剂

17、在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用禁忌或慎用禁忌或慎用绝对禁忌：绝对禁忌：曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰 双侧肾动脉重度狭窄双侧肾动脉重度狭窄 妊娠妇女妊娠妇女慎用情况：慎用情况：双侧肾动脉轻中度狭窄双侧肾动脉轻中度狭窄 血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3md/dl）高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）低血压（低血压（SBP90mmHg）ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用剂量问题剂量问题必需从极小剂量开始必需从极小剂量开始如能耐受则每如能耐受则每3-7天剂量加倍天剂量加倍滴定剂量的过程需个体化滴定剂量的过程需个体化只要病人能耐受，可

18、一直增加到最大耐受量。只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用 注意事项注意事项 防止低血压和晕厥防止低血压和晕厥 监测肾功能监测肾功能 监测血钾，防止高血钾监测血钾，防止高血钾 血管性水肿血管性水肿 干咳（可耐受，不可耐受）干咳（可耐受，不可耐受）The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999CHF12%SD64%SD59%CHF26%SD33%No.of deathsn=103No.of deathsn=232No.of deat

19、hsn=27CHF56%Other24%Other15%Other11%25%20%15%10%5%0%Percent mortality0612182430364248monthsplaceboSOLVD-Mortality due to Progressive HeartFailure or ArrhythmiasHeart FailureP=0.0045ArrhythmiaserasesMyocardial infarctionPrimary myocardial diseaseStructural electricalabnormalityHypertrophy*Transient i

20、schemia/Reperfusion*Neurophysiological*InteractionsNeuroendocrine activation*PVCVT/VF*Factors affected by betablockade心衰的自主神经失调及治疗效果心衰的自主神经失调及治疗效果UntreatedLong-term betablockadeSympathetic toneVagal toneSympathetic toneVagal tone100908070605040302010Survival(%)2423 21 19 15 14 13 11751112109876 6543

21、2112345yearsDigitalis and diuretics ONLYDigitalis,diuretics and a b-blockerSwedberg k et al Lancet 1979;1(1831):1374The First Heretical Use of Bata-blocking agents inHeart FailureSome hostile comments to ourFirst reports and oralPresentations:“This is a completely crazytreatment philosophy”“The swed

22、ish cardiologists applya pervese treatment in congestiveheart failure“This treatment many kill the patient-we have seen fatalities ourselt”“There is absolutely no rationalefor this treatmentAntiremodeling effects of metoprolol incongestive heart failure 1050-5-10-15-20-25-30 LVEDVILVESVIEjection fra

23、ctionml/m2ml/m2unitsp=0.01p=0.001p=0.03MetoprololPlaceboAdapted from Groenning BA et al J Am Cell Cardiol 2000;36:2072 ml/m2 or EF units阻滞剂和充血性心衰刺激因子间的关系阻滞剂和充血性心衰刺激因子间的关系肾素肾素 Beta阻断剂阻断剂内皮素内皮素-1 TNF QT-离散离散交感张力交感张力氧化应激氧化应激凋亡凋亡 胰岛素敏感性胰岛素敏感性“M D C”19831983年始，首次随机年始，首次随机安慰剂对照研究安慰剂对照研究 383383例，例，NYHA-NYH

24、A-级级 DCM DCM 应用美他洛尔者需心脏移植的比率应用美他洛尔者需心脏移植的比率 及死亡率共降低及死亡率共降低34%34%P=0.0510.30.20.100 1 2 3yearsCumulative%PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAndersson B,et al.Submitted for publicationCIBIS II-Total mortalitysurvivalBisoprololPlacebop=0.00011.00.80.600200400600800Time after inclu

25、sion(days)Lancet 1999Risk reduction=34%The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999Months of follow-upPer cent03691215182120151050PlaceboMetoprolol CR/XLp=0.0062(adjusted)p=0.00009(nominal)Risk reduction=34%All-cause mortality.10090806070502402016128428PlaceboCarvedilolMonths%SurvivalNominal p=0.0001435%

26、risk reduction COPERNICUS研研 究究-受体阻滞受体阻滞剂剂 例数例数CHF严重程度严重程度死亡率死亡率下降下降 CIBIS bisoprolol2647 NYHA-34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHA-34%COPERNICUS carvidilol2289严重严重（EF25%）35%降低儿茶酚胺的毒性降低儿茶酚胺的毒性 降低心率，增加心内膜下的血流降低心率，增加心内膜下的血流 改善或逆转心肌冬眠改善或逆转心肌冬眠 提高心肌效率提高心肌效率 增加心室充盈，改善舒张功能增加心室充盈，改善舒张功能 可能上调可能上调-受体受体 在病人充分使用在病人充分使

27、用ACEIACEI，利尿剂及，利尿剂及 洋地黄的基础上洋地黄的基础上 在基本控制了急性心衰的情况下在基本控制了急性心衰的情况下 从小剂量开始，缓慢加量从小剂量开始，缓慢加量 美托洛尔美托洛尔 5-6.25mg Bid 150 mg/5-6.25mg Bid 150 mg/每日每日 比索洛尔比索洛尔 1.25mg Qd 10 mg/1.25mg Qd 10 mg/每日每日 卡维地洛卡维地洛 3.125mg Bid 25 mg Bid3.125mg Bid 25 mg Bid 每每1-21-2周加量，周加量，4-84-8周后加至目标剂量或周后加至目标剂量或最大耐受量后长期维持最大耐受量后长期维持

28、对减少猝死，应选用脂溶性对减少猝死，应选用脂溶性受体阻滞剂受体阻滞剂 可透过血脑屏障，影响脑内活动，减少室颤可透过血脑屏障，影响脑内活动，减少室颤的激发因子。的激发因子。只要无明显的副作用，病人能够耐受，应该只要无明显的副作用，病人能够耐受，应该终生服药终生服药 靶剂量应为最大耐受量靶剂量应为最大耐受量:一般活动心率一般活动心率 6060次次/分分 静息心率静息心率5050次次/分分，睡眠心率，睡眠心率4040次次/分分。如同时。如同时 伴伴病窦综合征，安起搏器后再用病窦综合征，安起搏器后再用受体阻滞受体阻滞剂，剂，起搏心率设在起搏心率设在 5050次次/分分。受体阻滞剂的剂量与其降低风险的程

29、度相关受体阻滞剂的剂量与其降低风险的程度相关 评价左室功能评价左室功能（超声、心室造影）（超声、心室造影）如果如果EF40%评价循环血容量评价循环血容量 有水潴留的症状和体征有水潴留的症状和体征 无水潴留的症状和体征无水潴留的症状和体征 利尿剂利尿剂 ACEI（根据容量情况调节剂量）（根据容量情况调节剂量）Digoxin -阻滞剂阻滞剂 心衰患者治疗方法的选择心衰患者治疗方法的选择摘自 Am.J.of Cardiol.1999;83(2A)有效，但未证实相当于或是优于有效，但未证实相当于或是优于ACEIACEI 未应用过未应用过ACEIACEI和能耐受和能耐受ACEIACEI的不宜用的不宜用A

30、RBARB取代取代 可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE者者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对对-受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时,可用可用ARB+ACE ARB+ACE-总死亡率总死亡率猝死猝死/复苏复苏总死亡总死亡/住院住院15.9%17.7%7.3%9.0%44.9%47.7%卡托普利组（卡托普利组（n=1574n=1574）氯沙坦组（氯沙坦组（n=1578n=1578）Pitt B,et al.Lancet 2000;355:1582-73152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯

31、沙坦（坦（50mg，每日，每日1次）或卡托普利次）或卡托普利(50mg，每日，每日3次次)支持卡托普利支持卡托普利支持氯沙坦支持氯沙坦0.5 1.0 1.25 比数比所有原因的死亡率所有原因的死亡率(15.9%比比17.7%，p=0.16)猝死猝死/复苏停搏复苏停搏(7.3%比比9.0%，p=0.08)所有原因的死亡率所有原因的死亡率/住院率住院率(44.9%比比47.7%，p=0.21)缬沙坦组缬沙坦组 安慰剂组安慰剂组 相对危险相对危险 p值值（n=2 5 1 1）（n=2 4 9 9）总死亡率总死亡率 495(19.7%)484(19.4%)1.020.800总死亡率总死亡率 723(2

32、8.8%)801(32.1%)0.870.009/病残率病残率Cohn JN,et al.N Eng J Med 1991;325:303-10Primary Endpoint:All-Cause MortalitySecondary Endpoints:CV Death,MI,or HFOther Endpoints:Safety and TolerabilityCaptopril 50 mg tid(n=4909)Valsartan 160 mg bid(n=4909)Captopril 50 mg tid+Valsartan 80 mg bid(n=4885)Acute MI(0.510

33、 days)SAVE,AIRE or TRACE eligible(either clinical/radiologic signs of HF or LV systolic dysfunction)Major Exclusion Criteria:Serum creatinine 2.5 mg/dL BP 100 mm Hg Prior intolerance of an ARB or ACE-I Nonconsentmedian duration:24.7 monthsevent-drivenCap 6.25 mgVal 20 mgCap 12.5 mgVal 20 mgCap 25 mg

34、Val 40 mgCap 50 mg(tid)Val 80 mg(bid)COMBINATIONCap 6.25 mgCap 12.5 mgCap 25 mgCap 50 mg(tid)CAPTOPRIL(tid)Val 20 mgVal 40 mgVal 80 mgVal 160 mg(bid)VALSARTAN(bid)Step IGOAL by 3 monthsStep IVStep IIIStep IIAm Heart J.2000;140:727734.Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventPfe

35、ffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349Valsartan 490944644272400726481437357MonthsValsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726Captopril 490944284241401826351432364Valsartan+Cap 488544144265399426481435382ValsartanValsartan+Captopril0.811.2Hazard

36、Ratio(97.5%CI)1.13P-value(noninferiority)0.002Per ProtocolPatient Population(n=14,285)0.004Intention-to-TreatPatient Population(n=14,703)NoninferiorityVal Superior to CapCap Superior to ValNoninferiority not DemonstratedNon inferiority marginFavors ValsartanFavors CaptoprilHazard Ratio for Mortality

37、FavorsActive DrugFavorsPlaceboPfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;3490.512CombinedTRACESAVEAIREVALIANT(imputed placebo)Valsartan preserves 99.6%of mortality benefit of captopril.Captopril00.10.20.30.4061218243036MonthsProbability of EventOverallDue to Adverse Events*P 0.05 vs Captopri

38、lValsartan+Captopril*Valsartan*ValsartanValsartan+CaptoprilCaptoprilHypo-RenalHyper-CoughSkinTasteAngio-tensionCauseskalemiaRashDisturbance edema*P 0.05 Valsartan vs.CaptoprilP 40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme:All-cause deathPrimary outcome for each trial:CV

39、death or CHF hospitalisation0123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),p=0.0004Adjusted HR 0.70,p0.0001Number at riskCandesartan 1013929831434122Placebo 10158877984271263.5406(40.0%)334(33.0%)0123years01020304050PlaceboCandesartanNumber at riskCandesartan127611761063948457Placeb

40、o1272113610139064223.5HR 0.85 (95%CI 0.75-0.96),p=0.011Adjusted HR 0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%0123yearsNumber at riskCandesartan 151414581377833182Placebo 1509144113598241953.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118Adjusted HR 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)0123yearsNu

41、mber at riskCandesartan 3803356332712215761Placebo 37963464317021577433.50102030PlaceboCandesartan5152535%HR 0.91(95%CI 0.83-1.00),p=0.055Adjusted HR 0.90,p=0.032945(24.9%)886(23.3%)0123years51015202530%0CV deathNon-CV deathPlaceboCandesartanPlaceboCandesartanHR 0.88(95%CI 0.79-0.97),p=0.012Adjusted

42、 HR 0.87,p=0.006p=0.453.5Number at riskCandesartan 3803356332712215761Placebo 37963464317021577430123years01020304050%PlaceboCandesartanHR 0.84(95%CI 0.77-0.91),p0.0001Adjusted HR 0.82,p0.00013.5Number at riskCandesartan 3803356332712215761Placebo 37963464317021577431310(34.5%)1150(30.2%)All-cause d

43、eath 0.880.79-0.980.018CV death0.840.75-0.950.005HRCIp-value163(6)202(7)0.780.020(0.64-0.96)Number of cases(%)HRp-valueCandesartanPlacebo(CI)n=2715n=2721*神经体液和生存率作用研究神经体液和生存率作用研究*新型选择性醛固酮受体拮抗剂新型选择性醛固酮受体拮抗剂*Eplerenone(依普利酮依普利酮)*在在ACEI、ARB、受体阻滞剂、地高辛、利尿剂受体阻滞剂、地高辛、利尿剂基础上加用依普利酮（每日基础上加用依普利酮（每日25-50mg）*入选急

44、性心梗伴左室功能不全的患者入选急性心梗伴左室功能不全的患者（EF40%）*无论是否应用无论是否应用ACEI或或-受体阻滞剂，受体阻滞剂，*依普利酮均显示了良好的治疗益处依普利酮均显示了良好的治疗益处 总死亡率总死亡率15（P=0.008）心性死亡或住院率心性死亡或住院率17%（P=0.002）*细胞移植治疗细胞移植治疗*自体细胞移植自体细胞移植*再同步化治疗再同步化治疗*MIRACL研究研究*COMPANION研究研究目前临床应用目前临床应用ACEI 或或受体受体阻滞剂阻滞剂的不足之处：的不足之处：确诊为确诊为CHF 的患者，的患者，不足一半不足一半的病人的病人使用了使用了ACEI 和和/或或-B-B 剂量不足剂量不足，只是临床试验中，只是临床试验中靶剂量靶剂量的的 25-50%探索新知识探索新知识注重将其转化为临床实践注重将其转化为临床实践 To discover new knowledge and transfer it to clinical practice and to the community 2002 美国心脏病学会主美国心脏病学会主席席 Robert Ronow 促使临床医生尽最大可能遵循指南促使临床医生尽最大可能遵循指南 将临床试验的证据付诸于实践是减将临床试验的证据付诸于实践是减少少CHFCHF造成的巨大损失的最好的机会造成的巨大损失的最好的机会