高血压基层医师教育课件.pptx

1、我国高血压流行病学和现状我国高血压流行病学和现状高血压的诊断和鉴别诊断高血压的诊断和鉴别诊断目录目录1234高血压的治疗高血压的治疗高血压病因和发病机制高血压病因和发病机制我国高血压我国高血压流行病学和现状流行病学和现状定定 义义(Definition)高血压 指体循环动脉收缩压和（或）舒张压持续升高，收缩压140和（或）舒张压90 mmHg高血压病指以血压以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的心血管综合征，又称原发性高血压高血压的流行病学高血压的流行病学Jones DW et al.Am J Hypertens 1995;8:111S 三高三高 患病率患病率高高 致死率致死率高

2、高 致残率致残率高高三低三低 知晓知晓率率低低%治疗治疗率率低低24.724.7%控制控制率率低低8.98.9%每15秒钟秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟秒钟就有一位中国人因此失去工作能力高血压高血压中风中风(Without antihypertensive drug)目标：常规10mmHg）注意鉴别了解血压曲线（勺型/非勺型）缬纱坦80 mg/QD我国高血压流行病学和现状高血压相关危险因素的处理重度高血压伴肾功能下降者原则：卒中24h内谨慎降压注意：白大衣性高血压(15%-30%)以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。降压作用强，对糖脂代谢无不良

3、影响血压降得越快、越低越好不轻易改变方案，治疗宜过早服药产生“抗药性”BMI24kg/m2,男性腰围90cm,女性腰围32cm32cm）和消瘦患者不适用和消瘦患者不适用袖带始终与心脏齐平袖带始终与心脏齐平听诊采用柯氏音听诊采用柯氏音I I相相和和V V相（消失音）确定相（消失音）确定血压血压首诊测量双上臂血压首诊测量双上臂血压收缩压持续存在差异收缩压持续存在差异（10mmHg10mmHg）注意鉴）注意鉴别别老年人、糖尿病及其老年人、糖尿病及其它它可疑体位性低血压患可疑体位性低血压患者者测量立位测量立位1min1min和和3min3min血压血压至少两次血压测量至少两次血压测量时间间隔时间间隔1

4、-2min1-2min心律不齐患者，重复心律不齐患者，重复测量血压提高准确性测量血压提高准确性第二次坐位血压测量第二次坐位血压测量后后触摸脉搏测定心率触摸脉搏测定心率（至少（至少3030秒）秒）不同体位测得血压不同体位测得血压也有不同，立位也有不同，立位坐位卧位。坐位卧位。排除非同时测量引起的差异。排除非同时测量引起的差异。分析差异存在的原因：分析差异存在的原因：1.1.中心型（颈动脉和或脑动脉、中心型（颈动脉和或脑动脉、冠状动脉、主动脉疾病）；冠状动脉、主动脉疾病）；2.2.外周型为锁骨下动脉疾病。外周型为锁骨下动脉疾病。检查包括查体、超声和动脉造影。检查包括查体、超声和动脉造影。若收缩压持

5、续存在若收缩压持续存在10mmHg10mmHg差异则差异则提示其心血管患病风险增加提示其心血管患病风险增加诊室血压诊室血压动态血压动态血压家庭家庭自测血压自测血压准确性：动态血压家庭自测诊室准确性：动态血压家庭自测诊室优势优势缺点缺点使用定期校正的血压器测量，操作规范，可重复，易于发现双侧血压差异及体位性低血压误诊“白大衣高血压”，漏诊“隐匿性高血压”；即刻血压值不能代表整体水平，不利于药物调整反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异，较好预测心血管风险，利于调整降压治疗单上肢血压监测，日监测时间长，价格较高可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；

6、预后价值较诊室血压好，并与动态血压相似不能提供常规、日常活动和睡觉时血压，无法量化短期血压变动性，患者记录数值可能不可靠动态血压监测动态血压监测+家庭自测血家庭自测血 Tianlun Yang,et al.Xiangya hospital hypertension and white-coat hypertension Tianlun Yang,et al.Xiangya hospitalTianlun Yang,et al.Xiangya hospital年龄年龄;吸烟吸烟;血脂、糖耐量异常血脂、糖耐量异常;早发心血管病家族史早发心血管病家族史;肥胖肥胖;缺乏体力活动缺乏体力活动心血管危险因

7、素心血管危险因素左心室肥厚左心室肥厚 ;颈动脉内膜增厚或斑块颈动脉内膜增厚或斑块;血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高115115133133mol/lmol/l（男）（男）107107124124mol/lmol/l（女）（女）;尿微量尿微量白蛋白白蛋白3030300mg/24300mg/24小时小时或白蛋白或白蛋白/肌酐肌酐30mg/g30mg/g靶器官损害靶器官损害脑血管病脑血管病;心脏疾病心脏疾病;肾脏疾病肾脏疾病;周围血管病周围血管病;视网膜病变：出血或渗出，视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿;糖尿病糖尿病伴随临床疾患伴随临床疾患合用 2 种或 3 种降压药物OSAS HBP正常高

8、值 130139 或 8589服药时间 time肥胖（臂围32cm）不轻易改变方案，治疗宜水银柱（12-3cm*35cm）ACE受体阻断剂（ARB）不用影响情绪和思维的药物长期精神紧张舒张压不能过低，不60mmHg高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，服用ACEI干咳患者To distinguish the insidious hypertension and降压作用强，对糖脂代谢无不良影响高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林遗传学说(genetic theory)0mm

9、ol/L 或 HbA1c7.Tianlun Yang,et al.小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min）的12级高血压测量立位1min和3min血压25-10 ug/kg.其他危险因素其他危险因素和疾病史和疾病史1 1 级级2 2 级级3 3 级级轻度高血压轻度高血压中度高血压中度高血压重度高血压重度高血压SBP140-159SBP140-159SBP160-179SBP160-179SBP 180SBP 180或或DBP90DBP909999或或DBP100DBP100109109或或DBP 110DBP 110无其他危险因

10、素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2危险因素危险因素中危中危高危高危极高危极高危3 3个以上危险因素或个以上危险因素或伴靶器官损害，或伴伴靶器官损害，或伴糖尿病糖尿病高危高危高危高危极高危极高危伴随临床情况伴随临床情况(心血心血管病或肾脏病管病或肾脏病)极高危极高危极高危极高危极高危极高危进一步寻找脑、心、肾和血管损害进一步寻找脑、心、肾和血管损害提示继发性高血压提示继发性高血压糖化血红蛋白（空腹血糖糖化血红蛋白（空腹血糖5.6mmol/L5.6mmol/L或既往诊断糖尿病）或既往诊断糖尿病）尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例家庭和家庭和2424小

11、时动态血压监测小时动态血压监测超声心动图，动态心电图，颈动脉超声、外周动脉超声心动图，动态心电图，颈动脉超声、外周动脉/腹部腹部超声、超声、脉搏波传导速度、踝肱指数、眼底检查肌酸酐、血常规、尿常规、空腹血糖、空腹血糖血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清（eGFR）尿分析（显微镜检查，尿蛋白试纸测试，微量白蛋白尿）12导联心电图专科检查进一步检查常规检查脑：脑溢血脑溢血 脑血栓形成脑血栓形成 高血压脑病高血压脑病肾：肾功能下降 肾衰 细小动脉痉挛 细小动脉硬化 靶器官损害高血压合并糖尿病患者的血糖控制联合用药由于大剂量单药治疗strokeTo adjust the

12、 dosage of medication血流动力学稳定：早期应用受体阻滞剂和ACEI了解血压曲线（勺型/非勺型）ABPM is essential ABPM 是诊治高血压的重要方法基层医生危重症的识别处理和转诊事项V相（消失音）确定血压Tianlun Yang,et al.可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；三高 患病率高 致死率高 致残率高二氢吡啶类CCB(替代)1mmol/L，餐后2小时8.血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见(Definition)高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/

13、微量白蛋白尿患者缬纱坦80 mg/QD2010年中国高血压防治指南To know the BP curve(dipper or non-dipper)Elliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!To know the BP curve(dipper or non-dipper)头痛呋塞米 20-40mg/QD怀疑时，应采用其他测量血压方法：缺乏体力活动地尔硫卓缓释片90mg/QD肾素-血管紧张素系统（RAS）高龄、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压长期精神紧张我国高血压流行病学和现状动态血压监测+家庭自测血 Ambu

14、latory blood pressure monitoring类 别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准水银柱（12-3cm*35cm）3）年轻患者且血压水平达3级HBP OSAS25-10 ug/kg.氯沙坦50 mg/QD高血压主要致病因素包括素有遗传、环境及其他因素注意：白大衣性高血压(15%-30%)原发性高血压原发性高血压以体循环动脉压升高为主要以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。约占通常简称为高血压。约占95%95%。继发性高血压继发性高血压也称症状性高血压。也称症状性高血

15、压。是某是某些疾病在发生发展过程中些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发产生的症状之一，当原发病治愈后病治愈后，血压也会随之血压也会随之下降或恢复正常下降或恢复正常继发性高血压常见病因继发性高血压常见病因理想血压 120 和 80Tianlun Yang,et al.了解血压曲线（勺型/非勺型）目标：常规32cm）0%，餐后血糖10.Xiangya hospital(，)2015年世界高血压日主题：评价药物疗效2013JNC8 受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位基层医生危重症的识别处理和转诊事项and home BP measurement亚组：临界收缩期高血压 140149

16、 和 902级（中度）160179 或 100109高血压的治疗高血压的治疗高血压病的治疗目的高血压病的治疗目的治疗起点和目标值治疗起点和目标值2013ESH/ESC高血压治疗指南治疗原则治疗原则 危险因素控制危险因素控制 risk control 药物选择药物选择 choice 药物剂量药物剂量 dosage 药物联合药物联合 combination 服药时间服药时间 time 达到全天候高品质的达到全天候高品质的降压降压best最佳最佳个体化的综合治疗个体化的综合治疗原发性原发性HBPHBP中，中，失眠失眠患病率患病率女性女性 60.9%60.9%男性男性 38.738.7%熬夜熬夜工作、

17、生活压力大工作、生活压力大麻将、赌博麻将、赌博寻根究寻根究源源肥胖肥胖鼾症鼾症焦虑焦虑过度过度应激应激失眠失眠药物药物耐受耐受OSAS HBPHBP OSAS50%50%92%92%30%30%50%50%20102010年，成人超重率、肥胖率年，成人超重率、肥胖率分别达到分别达到 30.6%30.6%和和12%12%高血压患者中高血压患者中焦虑症焦虑症的患病率为的患病率为11.6%,11.6%,抑郁症抑郁症的患病率为的患病率为 15.815.8%,%,药物副作用、相互作药物副作用、相互作用、药物耐受用、药物耐受高血压高血压的病因的病因分析分析高血压病危险因素干预高血压病危险因素干预生活生活方

18、式方式干预干预减肥侧睡呼吸机焦虑适当休息助眠镇静科学用药健身运动健身运动静默疗法静默疗法广交良友广交良友改善营养改善营养药物治疗药物治疗生活规律生活规律精神调节精神调节对症下药对症下药交替使用交替使用减 轻 体 重减 轻 体 重 B M I B M I 25kg/m225kg/m2腰围腰围(男性男性)102cm)102cm腰围腰围(女性女性)88cm)200mmHg/MBP150mmHg，持续静脉滴注降压，监测1次/5min可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；2013JNC8 受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位肾素-血管紧张素系统（RAS）缺乏体力活动BMI24k

19、g/m2,男性腰围90cm,女性腰围65岁)+/-+黑 人+/-+/-心绞痛+/-+心肌梗死后+/-*+充血性心力衰竭+/-+-+脑血管疾病+/-+肾功能不全+/-+*硝苯吡啶类可能禁用合并情况利尿剂diuretic阻滞剂 -blocker阻断剂-blocker钙拮抗剂CCB ACEI/ARB脂质代谢紊乱Dyslipidemia-+哮喘或COPDBronchial asthma+-+糖尿病Diabetes mellitus+/-+良性前列腺肥大benign prostatic hypertrophy+个体化治疗选择个体化治疗选择20142014年中国高血压基层防治指南年中国高血压基层防治指南老

20、年高血老年高血压压合并其他临床合并其他临床情况情况白大衣高血压白大衣高血压隐匿性高血压隐匿性高血压妊娠高血压妊娠高血压H H型高血压型高血压顽固性高血压、高血压急症顽固性高血压、高血压急症和亚急症和亚急症特点特点降压目标降压目标用药用药150/90mmHg150/90mmHg以下以下如能耐受可如能耐受可降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。舒张压不能舒张压不能过低，不过低，不60mmHg60mmHg收缩压增高，收缩压增高，脉压增大脉压增大血压波动性血压波动性大大血压昼夜节血压昼夜节律异常、白律异常、白大衣高血压大衣高血压和假性高血和假性高血压相对常见压相对常见 CCBCC

21、B、ACEIACEI、ARBARB、利尿、利尿剂或剂或受受体阻滞剂体阻滞剂都可以考都可以考虑虑选用选用 可首先考可首先考虑虑CCBCCB和利和利尿剂尿剂单药或联合治疗单药或联合治疗ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、噻嗪类利尿剂以及、噻嗪类利尿剂以及受体阻断剂等受体阻断剂等5 5大类药物大类药物急性脑出血急性脑出血原则：积极降压原则：积极降压SBP200mmHg/MBP150mmHg，持续静脉滴注降压，监测1次/5min目标目标：160/90mmHg MBP110mmHg急性缺血性脑卒中原则：卒中24h内谨慎降压SBP180mmHgDBP100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层

22、、高血压脑病行降压治疗目标：24小时内血压降低约15%卒中后稳定期患者原则：积极降压高龄、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压目标：常规60 mmHg合并心衰治疗合并心衰治疗利尿剂利尿剂“干重干重”ACEI受体阻滞剂恶心、呕吐、心动过速等2013JNC8 受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位Protect the target organs!肌酸酐、血常规、尿常规、空腹血糖降压作用强，对糖脂代谢无不良影响受体阻滞剂使用 存在争议：10）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者To know the BP curve(d

23、ipper or non-dipper)三高 患病率高 致死率高 致残率高Diabetes mellitus1mmol/L 或 HbA1c6.原则：卒中24h内谨慎降压HBP OSAS高选择性受体阻滞剂对糖脂代谢无不良影响不能提供常规、日常活动和睡觉时血压，无法量化短期血压变动性，患者记录数值可能不可靠达到全天候高品质的降压早发心血管病家族史;10mmol/L，HbA1c6.ACE=血管紧张素转换酶；ARB=血管紧张素受体拮抗剂；BB=受体阻滞剂；BP=血压；CV=心血管；ESRD=终末期肾病；ISH=单纯的收缩期高血压；LVH=左心室肥厚药物治疗总结药物治疗总结药药物服用后，水分子通过半透膜

24、进入片心，渗透活性物质产物服用后，水分子通过半透膜进入片心，渗透活性物质产生强大渗透压，在膜内外的渗透压差及助推层吸水膨胀推动生强大渗透压，在膜内外的渗透压差及助推层吸水膨胀推动力下，将药物以零级速率缓慢的从释药孔恒速释放。力下，将药物以零级速率缓慢的从释药孔恒速释放。久保平 独特的控释技术弥补了短效CCB的缺陷高血压随访管理高血压随访管理基层医生危重症的识别处理和转诊事项基层医生危重症的识别处理和转诊事项6 6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊断患者，需要进一步明确诊断1 1）高血压急症或亚急症）高血压急症或亚急症7 7）难治性高血

25、压）难治性高血压2 2）治疗）治疗2-32-3月血压未达标者月血压未达标者8 8）血压波动大，临床处理）血压波动大，临床处理困难者困难者3 3）年轻患者且血压水平达）年轻患者且血压水平达3 3级级 9 9）患者服降压药后出）患者服降压药后出现不能解释或难现不能解释或难 以处理的不良反以处理的不良反应应4 4）怀疑继发性高血压患者）怀疑继发性高血压患者5 5）妊娠和哺乳妇女）妊娠和哺乳妇女 1010）因合并其他严重疾病或伴发多）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者进一步检查和治疗者转院指征1 1）高血压急症或亚急

26、症）高血压急症或亚急症2 2）治疗）治疗2-32-3月血压未达标者月血压未达标者3 3）年轻患者且血压水平达）年轻患者且血压水平达3 3级级4 4）怀疑继发性高血压患者）怀疑继发性高血压患者5 5）妊娠和哺乳妇女）妊娠和哺乳妇女 1010）因合并其他严重疾病或伴发多）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者进一步检查和治疗者1 1）高血压急症或亚急症）高血压急症或亚急症2 2）治疗）治疗2-32-3月血压未达标者月血压未达标者全面认知血压！全面认知血压！全天候高质量降压！全天候高质量降压！提高控制率提高控制率！保护

27、靶器官！保护靶器官！减少心脑血管事件！减少心脑血管事件！Improve recognition of HTN!Achieve optimal control of 24h BP !Increase control rate!Protect the target organs!Reduce the cerebral-cardiovascular events!阻断剂-blockeranti-hypertensive agents收缩压持续存在差异（10mmHg）注意鉴别或DBP100109理想血压 120 和 80To distinguish the insidious hypertension

28、 andACE受体阻断剂（ARB）0%，餐后血糖10.主动脉瓣区收缩期杂音1mmol/L，餐后2小时8.2015年世界高血压日主题：即刻血压值不能代表整体水平，不利于药物调整血脂、糖耐量异常;Elliott WJ。我国高血压防治现状-认知误区我国高血压防治现状-认知误区年龄 超重、肥胖指以血压以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的心血管综合征，又称原发性高血压To adjust the dosage of medication三高 患病率高 致死率高 致残率高To distinguish the insidious hypertension and高品质降压高品质降压=24小时血

29、压平稳控制在理小时血压平稳控制在理想范围想范围（至少达标）（至少达标）且呈杓形且呈杓形昼昼135/85mmHg,夜夜125/75mmHg（120/70mmHg now)2015年年世界高血压日主题世界高血压日主题：知晓您的血压知晓您的血压Know Your Blood Pressureu高血压诊断概念不清高血压诊断概念不清u凭症状用药凭症状用药u输液治疗高血压输液治疗高血压u只服药、不看效果只服药、不看效果u血压降得越快、越低越好血压降得越快、越低越好u家庭自测血压不准确家庭自测血压不准确u“灵丹妙药灵丹妙药”根治高血压根治高血压u过早服药产生过早服药产生“抗药性抗药性”u血压正常就停药血压正

30、常就停药u单纯药物治疗单纯药物治疗，忽视生活方式改善，忽视生活方式改善u防控高血压是个人的问题防控高血压是个人的问题u自行购药服用自行购药服用u过分关注血压数值过分关注血压数值不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 高高盐、低钾、低钙饮食盐、低钾、低钙饮食 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压主要致病因素包括素有高血压主要致病因素包括素有遗传、环境及其遗传、环境及其他他因素因素动态血压监测动态血压监测+家庭自测血家庭自测血 Tianlun Yang,et

31、al.Xiangya hospital hypertension and white-coat hypertension Tianlun Yang,et al.Xiangya hospital继发性高血压常见病因继发性高血压常见病因高血压相关危险因素的处理高血压相关危险因素的处理高血压合并糖尿病患者的血糖控制高血压合并糖尿病患者的血糖控制一般人群空腹血糖6.1mmol/L 或 HbA1c6.5%老年人空腹血糖7.0mmol/L 或 HbA1c7.0%，餐后血糖10.0mmol/L中青年空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%2010年中国高血压防治指南调脂：调

32、脂：降糖：降糖：高血压相关危险因素的处理高血压相关危险因素的处理抗血小板治疗抗血小板治疗 1.高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或 TIA 史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防2.高血压合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或 TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防3.高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林4.高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防5.阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75 mg/d）代替2010年中国高血压防治指南合并心衰治疗合并心衰治疗利尿剂利尿剂“干重干重”ACEI受体阻滞剂