预防脑卒中心内科医生课件.pptx

1、2014中国心血管病报告患病与死亡情况卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因心血管病-危险因素常常疾病分类现状神经内科-说脑卒中出血性脑卒中高血压医源性动脉瘤缺血性脑卒中心源性心源性1 1 房颤；房颤；2 2 急性心肌梗死后左室附壁血栓；急性心肌梗死后左室附壁血栓；3 3 心肌病心肌病 LVEF35%LVEF35%4 4 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；5 5 卵圆孔未闭卵圆孔未闭预防脑卒中-心内科医生做什么高血压病血脂异常心房纤颤血压 冰山一角n高血压定义高血压定义 (中国高血压防治指南中国高血压防治指南201

2、02010年年)诊断标准140/90 血压水平分级 危险分层临床综合征临床综合征心脏心脏-肾脏肾脏-脑血管脑血管-脑出血的脑出血的80%80%由高血压引起由高血压引起周围血管周围血管-Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.Journal of Hypertension 2003;21:707-16.降压治疗降压治疗减少出血性卒中减少出血性卒中高血压-H型高血压？n高血压：原发性，继发性高血压：原发性，继发性nH H型高血压？型高血压？H-Homocysteine(Hcy)的简称 同型半胱氨酸 High?10umol/L 定义 原发性高血压+血浆同型

3、半胱氨酸升高（Hcy ）高血压患者，抽血化验高血压患者，抽血化验Hcy,10umol/L时，诊断时，诊断国家重视冠心病和脑卒中高危因素高危因素美国美国中国中国脑卒中年发病死亡率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LHc y+高血压与正常人群相比增加心血管事件与正常人群相比增加心血管事件28倍倍 19311931年年 Vigneaud Vigneaud 膀胱结石膀胱结石 6060年代，年代，McCully McCully 高胱氨酸尿症高胱氨酸尿

4、症 心梗、中风、严重心梗、中风、严重ASAS 7070年代，动物模型证实年代，动物模型证实 血管损害血管损害 8080年代，年代，Wilken Wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素 9090年代，欧洲年代，欧洲1919中心中心 “HCYHCY与血管性疾病与血管性疾病”协作研究协作研究 证实证实 20042004年年 Boushey 27Boushey 27研究荟萃分析研究荟萃分析 证实独立危险因素证实独立危险因素*20062006年年,AHA,AHA 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/TIA /TIA 独立危险因素独立危险因素 20082008年

5、，欧洲卒中指南年，欧洲卒中指南 20102010年年中国卒中二级预防指南中国卒中二级预防指南。Hcy研究回顾蛋氨酸循环的中间代谢产物蛋氨酸循环的中间代谢产物H型高血压型高血压-具有中国特色具有中国特色H型:Hcy高的原因？遗传因素遗传因素-引起三种关键酶缺乏或活性降低甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR)胱硫醚缩合酶(CBS)甲硫氨酸合成酶(MS)环境营养因素环境营养因素代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、B12降低这些因子在同型半胱氨酸代谢反应中为必需因子，降低或缺乏时均可导致高同型半胱氨酸血症的发生2013;34(28):2159-219.2014;311(5):507-20.2010年中国高血压指

6、南卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)新型口服抗凝剂-克服传统不足*确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分10%均被定义为极高危患者降压治疗减少出血性卒中大剂量他汀-耐受性和安全性降血脂 -剂量？选哪种？提示他汀类药物也许对脑血管事件真的具有有益作用LCA多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄Eur Heart J 2013;34:3035-87.长效-谷峰比值(T/P)Stein EA.Nicholls;JAMA.补充叶酸 量有不同n准妈妈在备孕期间准妈妈在备孕期间 服用0.4毫克叶酸，可降胎儿神经管畸形率85%n女性贫血：女性贫血：5 5毫克叶酸毫克叶

7、酸n高高HcyHcy 0.8mg叶酸治疗H型高血压 依那普利叶酸片（依叶）：10mg/0.8mg对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸同时补充叶酸降压药降压药+叶酸（依那普利叶酸（依那普利+叶酸）叶酸）固定复方制剂。固定复方制剂。”2010年中国高血压指南年中国高血压指南血压管理n医生医嘱管理医生医嘱管理 整体管理 -生活方式 合理用药 -量身定制 降压达标 -赢在清晨n理想的降压药理想的降压药 长效-谷峰比值(T/P)平稳-平滑指数（SI）安全-肝肾代谢指南推荐美国成人高血压管理指南（JNC 8）60岁患者的降压目标150/90m

8、mHg60岁患者的降压目标18岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标140/90mmHgESH/ESC动脉高血压管理指南 心血管病中低危患者统一目标140mm/90mmHg 糖尿病患者舒张压18岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标140/90mmHg60年代，McCully 高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重AS合理选择-黄金搭档降压 缬沙坦氨氯地平（倍博特）1片；房颤持续时间48小时的阵发性房颤2014;311(5):507-20.原发性高血压+血浆同型半胱氨酸升高（Hcy ）普通肝素/低分子肝素预防脑卒中-心内科医生做什么Maximum 9 points预防脑卒中-心内科医生做什么降压治疗减少出

9、血性卒中脑栓塞-房颤-抗凝在神经内科n肝素肝素-急诊急诊 使用普通肝素？如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12hn华法林华法林-口服口服 重叠，INR 2-3 ，停用低分子肝素 长期服用，检测INR评估栓塞风险危险因素危险因素CHADS2积分积分CHA2DS2-VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍(C)11高血压高血压(H)11年龄年龄75岁岁(A)12糖尿病糖尿病(D)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)22血管疾病血管疾病(V)/1年龄年龄6574岁岁(A)/1性别性别(女性女性)(Sc)/1最高积分最高积分69大剂量他汀-耐受性和安全性18

10、岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标140/90mmHg2014中国心血管病报告European Heart Journal.2002;89(5A):50C-57C.原发性高血压+血浆同型半胱氨酸升高（Hcy ）Go AS,et al.2013 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5新型口服抗凝剂-克服传统不足H型:Hcy高的原因？约10-12mol/L卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)低分子肝素-每次100IU/Kg；合理选择-黄金搭档静脉(急诊或桥接治疗)出血风险评估HAS-BLED评分评分字母代号字母代号 临床疾病临床疾病 评分评分 H 高血压高血压 1 A 肝肾功能异常肝肾

11、功能异常 1 或或 2 S 卒中卒中 1 B 出血出血 1 L 异常的异常的INR 1 E 年龄年龄65 1 D 药物或酒精药物或酒精 1 或或 2 Maximum 9 points ESC 2012房颤指南房颤指南 抗凝剂-知多少n口服口服 华法令 新型抗凝药物-因子Xa抑制剂-凝血酶抑制剂n静脉静脉 普通肝素 低分子肝素新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂 华法林抗凝华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.INR2-3影响华法林INR监测频率的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整 治疗窗-窄 出血处理新型

12、口服抗凝剂-克服传统不足结语n遇高血压病遇高血压病-查查HcyHcyn见血脂异常见血脂异常-粥样斑块粥样斑块n治心房纤颤治心房纤颤-抗凝防栓塞抗凝防栓塞预防脑卒中预防脑卒中-心血管医生心血管医生站在上游站在上游 崇高使命崇高使命 2014中国心血管病报告预防脑卒中-心内科医生做什么高血压病血脂异常心房纤颤Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.Journal of Hypertension 2003;21:707-16.降压治疗降压治疗减少出血性卒中减少出血性卒中冠心病和脑卒中高危因素高危因素美国美国中国中国脑卒中年发病死亡率70(57)280(12

13、8)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L门诊复查血脂（服药45d）可定可定20mg QN入院入院12d45dTG10.421.841.9LDL-C5.243.502.19 50%大剂量他汀-耐受性和安全性心力衰竭 老年高血压降压治疗减少出血性卒中持续时间48小时的房颤患者-前3后4合理选择-黄金搭档整体管理 -生活方式J Clin Hypertens(Greenwich).H型:Hcy高的原因？心血管病中低危患者统一目标140mm/90mmHg华法林抗凝治疗的中国专家

14、共识.神经内科-说脑卒中预防脑卒中-心血管医生2013 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5高血压患者，抽血化验Hcy,10umol/L时，诊断Case 基本情况 房颤抗栓-在心内科n药物治疗药物治疗 静脉(急诊或桥接治疗)普通肝素/低分子肝素 口服（长期）阿司匹林华法令新型抗凝药物n非药物治疗非药物治疗 经皮左心耳封堵神经内科神经内科脑栓塞脑栓塞-房颤房颤心内科心内科急诊复律急诊复律择期复律择期复律不能复律不能复律 出血处理结语n遇高血压病遇高血压病-查查HcyHcyn见血脂异常见血脂异常-粥样斑块粥样斑块n治心房纤颤治心房纤颤-抗凝防栓塞抗凝防栓塞预防脑卒中预防脑卒中-心血管医生心血管医生站在上游站在上游 崇高使命崇高使命