非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略医学课件.ppt

1、1主要内容主要内容 危险分层意义 危险分层方法 抗栓治疗对策指南及专家共识2背景及意义背景及意义 流行病学 指南与临床实践之距离 ACS病理生理 危险分层对预后的影响3冠脉介入治疗2009年年2010年年2011年年PCIPCI总例数总例数228380284936（24.8%）332992（16.9%）平均支架数平均支架数1.451.621.67药物支架比例药物支架比例95.90%93.30%91.40%手术入路手术入路 股动脉股动脉35.00%48.17%23.44%桡动脉桡动脉64.63%51.51%76.12%死亡率死亡率0.33%0.31%0.30%并发症（术中并发症（术中+术术后）后

2、）0.80%0.70%0.70%STEMISTEMI例数例数524676469381288STEMISTEMI直接直接PCIPCI比例比例29.8%30.7%30.4%4危险分层方法危险分层方法 TIMI评分 GRACE危险评分 PURSUIT危险评分 基于GRACE的Freedom-Event评分 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007）中华医学会心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南20095TIMI评分评分 简单、易于操作 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量 低危02分；中危34分；高危57分6变量变量分值分值年龄65岁13项CAD因素1已知有CAD

3、史1心电图ST段改变0.05mV1近24h内有严重心绞痛发作（2次）1近7d内有口服ASA史1TnT或TnI升高1NSTE-ACS患者的患者的TIMI危险评分危险评分TIMI评分计算器可从评分计算器可从www.timi.org网站获得网站获得7TIMI危险评分意义危险评分意义 与MACE的发生密切相关 预测30天不良事件 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗2011ACCF/AHA的的NSTE-ACS指南指南推荐危险分层依据（推荐危险分层依据（a）82009经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 极高危（1项或多项）严重胸痛30min;心肌标记物显著升高或ST段持续显

4、著压低；明显血流动力学变化；严重恶性心律失常 中、高危（1项或多项）标记物升高；ST2mm；治疗24h内反复AP；MI史；冠脉狭窄史；PCI或CABG后；LVEF40%；T2DM；肾功能不全（GFR60ml、min）9NSTE-ACSNSTE-ACS处理策略处理策略 抗栓治疗 稳定斑块 抗缺血治疗 侵入性治疗10为什么要做 研究？ACS领域正飞速发展ACS临床现实和指南存在差距 ACS发病率高 ACS致死率高 临床积累了较多的相关资料 对病理机制和治疗策略的认识不 断更新 临床治疗实践正飞速发展 医疗资源差异影响治疗选择 未依据危险分层 未规范使用已证实疗效的治疗方法 缺乏ACS实践和RCT环

5、境以外 的诊疗数据11u 目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院,102341例ACS患者u 覆盖ACS整个疾病谱的研究 NSTE ACSNSTE ACS、STEMISTEMI、老年、女性、心衰、房、老年、女性、心衰、房颤等不同人群颤等不同人群 就诊时间、住院时间、用药情况就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效因素、不同再灌注治疗方法的疗效u 真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略GRACE研究网页www.outcomes.org/grace1999年年4月启动月启动12

6、 全球ACS临床风险、治疗现况和结局 中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型13 全球ACS临床风险、治疗现况和结局 中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型14GRACE最新研究成果最新研究成果15 合并心绞痛的比例更高合并心绞痛的比例更高 既往既往PCI/CABG的比例更高的比例更高 GRACE评分显著高于评分显著高于NSTEMI患者患者16女性ACS

7、患者较男性存在更多危险因素：既往既往TIA/卒中的比例更高卒中的比例更高高龄者更多高龄者更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多17 高危患者进行血运重建（溶栓高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者）的比例显著低于低危患者 高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低，UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者19出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距出院时出院时出院后出院后6个月个月Eure heart J,A

8、ug.30,201020 出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年氯吡格雷使用率 93%65%26%DES组累积死亡率 1.5%6.3%（显著高于BMS）European Heart Journal(2009)30,321329研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率21 全球ACS临床风险、治疗现况和结局 中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型22 中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，由首都

9、医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。23 与男性患者相比，中国女性ACS患者：高龄者（高龄者（7575岁）更多岁）更多 既往稳定性心绞痛史更多既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者合并高血压、心衰和糖尿病者更多更多 发生发生STEMISTEMI的比例少，而的比例少，而NSTEMINSTEMI和和UAUA无差异无差异 吸烟比例少吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少合并外周动脉疾病的比例少Song,XT,Chinese Med J.2007;120(12)中国女性中国女性ACSACS患者危险因素更多，和全球结

10、果类似患者危险因素更多，和全球结果类似24 STEMI患者：46.4%接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关Chin J Cardiol,2002,30(12):724-72725 中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平 中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上26急性心梗患者入院就诊延迟仅51.2%的STEMI患者在症状

11、出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时就诊时机延迟，导致ACS患者治疗不充分、死亡率增高与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高27 全球ACS临床风险、治疗现况和结局 中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型28 ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)AC

12、SACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.29GRACE评分评分 GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住

13、院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究以及外部研究如Mayo临床人群加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.30GRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACS院内临床结局院内临床结局GRACE高危患者的临床结局更差：高危患者的临床结局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：高危患者的不良事件发生率更高：

14、卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-18231GRACEGRACE最新最新5 5年随访结果显示：年随访结果显示：GRACEGRACE评分可准确预测评分可准确预测ACSACS患者远期死亡风险患者远期死亡风险与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者），高危患者HR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危低危中危中危高危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析（比例风险分析（P0.

15、0001）3220072007年年ACC/AHAACC/AHA治疗指南均推荐治疗指南均推荐GRACEGRACE危险危险分层分层为为ACSACS患者危险评估的主要标准之一患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA(LOE:B)33

16、应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IBIB）2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）2007 ESCUA/NSTEMI指南指南11.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHAESC/ACC/AHA指南指出：指南指出

17、：ACSACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估34GRACEGRACE评分评分是是ACSACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层35GRACE评分计算方法评分计算方法1手算手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数

18、据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险36BM J.2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡个月死亡风险风险(%)低危低危88 1188GRACE评分计算方法评分计算方法2网络下载软件网络下载软件37入院时8项评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的Killip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏ST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡

19、/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压ST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCI史史GRACE评分计算方法评分计算方法3计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠38GRACE高危是高危是ACS患者患者1年结局的强预测因子年结局的强预测因子GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危低危=1P

20、值值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院内再次血运重建1年结局多变量分析年结局多变量分析变量变量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗39总总 结结p UA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视p ACS患者得到的治疗并不充分，

21、高危患者的血运重建和药物治疗均不足p GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层p GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗p 所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血40Systems to Translate Science to PracticeSYSTEMSl 临床研究临床研究l 治疗指南治疗指南科学科学临床实践临床实践 病房病房 门诊门诊l社区社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距让我们用行动来缩小科学研究和临床实

22、践的差距41VOR的含义的含义血小板反应多样性血小板反应多样性 （VORVOR）：通常指的是同一种抗血小板药物）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应所产生的不同抗血小板效应l 低反应者(血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件l 高反应者(血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险l 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34A42氯吡格雷存在血小板反应多样性分布氯吡格雷

23、存在血小板反应多样性分布 5M ADP-诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率(%)-20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数患者数低反应者缺血性低反应者缺血性事件率更高事件率更高?高反应者出血高反应者出血风险更高风险更高?Adapted from:Serebruany V et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:2465143 Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1505-1516.血小板反应多样性的可能机制血小板反应多样性的可能机制Bhatt DL.J Amer Coll Card

24、iol 2004 44新型抗血小板药物新型抗血小板药物 普拉格雷（Prasugrel）替卡格雷（ticagrelor）坎格瑞洛（Cangrelor）依利格雷（Elinogrel）AZD6140可逆性血小板p2y12受体拮抗剂 SCH530348蛋白酶受体激动剂45二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）拮抗剂）拮抗剂 噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷第三代，直接阻断P2Y12受体，强抗PC活性，受代谢影响少，人群差异小。出血事件高于氯吡格雷 替卡格雷直接作用于ADP受体，可逆性，不经肝代谢，不受代谢影响，不增加出血风险46普拉格雷普拉格雷（Prasugrel）第三代噻吩吡啶类药物，60min即可达到血药浓

25、度峰值，药物抵抗发生率低。TRITON-TIMI 38结果显示，普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率，但大出血和危及生命的出血发生率均显著高于氯吡格雷组。有卒中和短暂性脑缺血发作史的患者不推荐使用普拉格雷，年龄75岁、体重60 kg的患者应谨慎使用。47替卡格雷（替卡格雷（ticagrelor）替卡格雷（ticagrelor）:与氯吡格雷及普拉格雷不同，它不需经肝酶代谢，起效迅速、个体差异性小，对血小板的抑制作用强。PLATO研究结果显示替卡格雷组能显著降低主要终点事件(包括心肌梗死、卒中和心血管死亡)，但严重出血并发症发生率并未增加。半衰期为612小时，停药后一两天内血小板水平即上升 对于置入药物支架依从性差的患者，避免使用替卡格雷，以免停药后血栓事件增加。48谢谢谢谢49