病理生理学课件凝血和抗凝血平衡紊乱.ppt

1、2023-1-212023-1-21高等教育出版社高等教育出版社12023-1-212023-1-2122023-1-212023-1-21内容介绍内容介绍掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原因;影响DIC发生发展的因素了解 DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常；DIC的诊断与防治原则32023-1-212023-1-21一一.机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡42023-1-212023-1-2152023-1-212023-1-21外源性凝血系

2、统外源性凝血系统IIIIIIXaXa等等VIIVIITFVIIaCa2+IXIXIXaVIIIaPL+Ca2+X XXaVaPL+Ca2+X X凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIIXIIICaCa2+2+XIIIaXIIIaCaCa2+2+稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白内源性凝血系统内源性凝血系统XIIXIIXIIaXIIa胶原胶原PKPKK KHKXIXIXIaXIaCaCa2+2+IXIXPKPK：激肽释放酶原：激肽释放酶原K K：激肽释放酶：激肽释放酶PLPL：细胞膜磷脂：细胞膜磷脂 ：分子复合物：分子复合物HKHK：高分子激肽原：高分子激肽原传

3、统通路传统通路选择通路62023-1-212023-1-21抗凝血系统抗凝血系统72023-1-212023-1-21抗凝血系统抗凝血系统 肝素肝素 82023-1-212023-1-2192023-1-212023-1-212 2、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类AT-,AT-,HC-HC-AT-,HC-等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。102023-1-212023-1-213 3、蛋白质、蛋白质C C（protein C,PCprotein C,PC）限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放112023-1-212023-1-21

4、AT-结合122023-1-212023-1-21合成主要的抗凝物质如蛋白C、AT-III等以及纤溶酶原；吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，2、单核吞噬细胞：清除纤溶酶、FDP及内毒素等。3、肝细胞：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。132023-1-212023-1-21142023-1-212023-1-21152023-1-212023-1-21162023-1-212023-1-21172023-1-212023-1-21纤纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen ac

5、tivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product)功能：纤维蛋白凝块溶解。182023-1-212023-1-21 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经：外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：内激活途径：FFf f,FX,FXI Ia,K,Fa,K,FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2.2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶

6、段）正常的纤溶过程（二个阶段）2抗纤溶酶抗纤溶酶 2巨球蛋白巨球蛋白192023-1-212023-1-21凝血与抗凝血平衡调节血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：VECVEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TFTF。VECVEC可生成可生成PGIPGI2 2、NONO、ADPADP等活性物质，抑制血小板的活化、聚等活性物质，抑制血小板的活化、聚 集集 VECVEC可生成或促进可生成或促进 tPAtPA、uPAuPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶等纤溶酶原激活物，促进纤溶 VECVEC的

7、促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）202023-1-212023-1-21VEC的抗凝作用：VEC 可产生TEPI VEC表面可表达TM VEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用 VEC可产生等其它抗凝物质212023-1-212023-1-21 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活促激活促进进灭活抑灭活抑制制来源转来源转化化222023-1-212023-1-21第二节第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类

8、型1 1、血栓形成、血栓形成(自学自学)VEC VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变降低，血液流变学改变。学改变。2 2、止、凝血功能障碍（、止、凝血功能障碍（自学自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation,DIC)(disseminated intravascular coagulation,DIC)232023-1-212023-1-21第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 242023-1

9、-212023-1-21DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程252023-1-212023-1-21 病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居子宫内膜异位症等。病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出是产科大出血及

10、产妇死亡的最重要原因之一。血及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DICDIC发生。发生。感染性疾病是感染性疾病是DICDIC最重要、最常见的病因。最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。

11、手术及创伤位居伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 262023-1-212023-1-21（二）（二）DICDIC的发病机制的发病机制272023-1-212023-1-21DICDIC的发病机制的发病机制VEC分泌TFPI、AT-、TM减少，抗凝力量减弱。282023-1-212023-1-21 RBC大量损伤的原因：异型输血，各大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。种原因的溶血。(1).(1).红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBCRBC破坏破坏 释放释放ADPADP

12、（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBCRBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应 292023-1-212023-1-21 中性白细胞、单核细胞破坏中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DICDIC发展。发展。(2).(2).白细胞破坏白细胞破坏 目前认为中性粒目前认为中性粒C C，单核，单核C C，急性早幼粒，急性早幼粒C C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1IL-1，TNFTNF诱导中性粒

13、诱导中性粒C C表达表达TFTF302023-1-212023-1-21(3).血小板被激活血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释放312023-1-212023-1-21 ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶322023-1-212023-1-21DIC的发病机制示意图332023-1-212023-1-21三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬342023-1-2120

14、23-1-21影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素IXa、Xa、Xia）352023-1-212023-1-21影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 362023-1-212023-1-21影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 372023-1-212023-1-21发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活凝血酶微血栓(血小板活化)血液处于高凝状态凝血时间缩短血小板粘附性消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原含量出血时间凝血时间继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物

15、形成明显出血FDP凝血酶时间3P试验（+）高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血382023-1-212023-1-21DICDIC急性型急性型：数小时或：数小时或1-21-2天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等慢性型慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等瘤等亚急性型亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性

16、之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等1、按DIC发生快慢分型392023-1-212023-1-212 2、按、按DICDIC的代偿情况的代偿情况分型分型DICDIC失代偿型失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。代偿型：代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度或有轻度症状，常见于轻度DICDIC。过度代偿型过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性：凝血因

17、子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性DICDIC或恢或恢复期复期DICDIC。402023-1-212023-1-21四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化412023-1-212023-1-21四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 纤溶酶422023-1-212023-1-21FbgFbg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FPAFPAX X片段片段FPBFPBD D片段片段Y Y片段片段E E片段片段纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶D D片段片段FbnFbnXXYYD DEE纤溶酶纤溶酶统称为统称为FDPFDPX X、Y Y、D D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，均可妨碍纤维蛋白单体聚合，

18、Y Y、E E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白纤维蛋白 D-D-二聚体二聚体 432023-1-212023-1-21（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍Sheehans syndrome华佛氏综合症442023-1-212023-1-21（三）休（三）休 克克原因：原因：1 1、微血管内大量微血栓形成、微血管内大量微血栓形成 回心血量减少。回心血量减少。2 2、广泛出血、广泛出血 血容量减少。血容量减少。3 3、心肌损伤、心肌损伤 心输出量减少。心输出量减少。4 4、组织活性物质、血管活性物质

19、及、组织活性物质、血管活性物质及FDP FDP 平滑平滑 肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。452023-1-212023-1-21(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血。462023-1-212023-1-21（四）贫（四）贫 血血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）472023-1-212023-1-21RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白

20、索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）482023-1-212023-1-21诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学)临床表现：有下列两项以上的临床表现 1.多发性出血倾向 2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 4.抗凝治疗有效 492023-1-212023-1-21DD 测定（测定（D二聚体实验）二聚体实验）502023-1-212023-1-21 FDP在DIC诊断中的意义512023-1-212023-1-21 522023-1-212023-1-2

21、13P test:3P test:鱼精蛋白鱼精蛋白游离单体游离单体(FM)多聚体凝块多聚体凝块(Fbn)FbgFbga a X Xa aA,B,CA,B,CFDP FDP (X,YX,Y)PLn可溶性复合物可溶性复合物A,B,CA,B,CPLn PLn FbnFbn FMFM532023-1-212023-1-21Fbg a XaPLn FDP(D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶 A,B,C,X,Y,D,E FbnFM原发性纤溶原发性纤溶PLn542023-1-212023-1-21一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环 1.1

22、.扩容扩容 2.2.解痉解痉 3.3.纠酸纠酸 4.4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡 前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。1.1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DICDIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-AT-减少减少 慎用范围：慎用范围：DICDIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全552023-1-212023-1-21

23、AT-在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。562023-1-212023-1-21 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。572023-1-212023-1-21填 空 题 582023-1-212023-1-21单 选 题59