医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求课件.ppt

1、主要内容一、支付制度的基本概念一、支付制度的基本概念支付制度 （payment system）医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。付费方式 （payment methods）医疗保险经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施。总额预算、总额控制（global budgeting）医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店付费实行总额控制的管理行为。国家标准中表述 标准未正式发布按项目付费（fee-for-service）医疗保险经办机构及参保人员，按各服务项目的收

2、费标准或价格和实际服务量，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。按人头付费（capitation）医疗保险经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。国家标准中表述 标准未正式发布按床日付费（per diem payment）医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。按病种组付费、按病种付费、疾病诊断相关分类付费（diagnosis-related group(DRG)paym

3、ent）医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。国家标准中表述 标准未正式发布不同付费方式的比较不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化总额预算医疗服务提供方付费方式费用风险DRG按项目付费按服务单元付费按人头付费患者医疗保险管理方博弈合作博弈合作混乱的名称v“预”预算预算 Budget 对未来可能收对未来可能收支的估计支的估计 预测性、非确预测性、非确定性定性 在支付行为发在支付行为发生、服务行为

4、生、服务行为完结之前完结之前预期付费预期付费 Prospective Payment 对未来费用额有对未来费用额有预期的付费预期的付费 预期可能性、非预期可能性、非确定性确定性 在支付行为发生、在支付行为发生、服务行为完结之服务行为完结之前前 有多种方式：有多种方式：DRGs、按床日等、按床日等预付预付 Prepayment 预先支付预先支付 事前性、确定事前性、确定性性 支付行为先于支付行为先于服务行为发生服务行为发生前前 病人押金、医病人押金、医保给医院的周保给医院的周转金转金混乱的理论混乱的内涵 英文及原意 中文及内涵扭曲vFee（费）:Charge or payment for pro

5、fessional advice or services,eg private teachers,doctors,lawyers,surveyors（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等）v付给医生的服务费用，不包括药品费用v英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法各地付费方式的分析 各地的叫法 实质的内涵二、支付制度的理论基础二、支付制度的理论基础v支付制度就是买卖制度v医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服

6、务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法医疗保险买卖的特点：服务和支付分离服务支付制度的发展v计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务支付制度的发展计划经济向市场过渡医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务支付制度的发展市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础服务遵循市场交易的基本原则医疗服务交易的五个方面三、支付制度的完整框架三、支付制度的完整框架（一）基本框架第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A

7、医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务要 点v制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容v从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算v预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算v对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”v预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理要 点第二：

8、复合的付费方式住院门诊v在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式v不存在“总额预付”的付费方式v不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法v各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用要 点v按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择v各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度v是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题要 点第三：结算办法 定义v医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费

9、方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容v事前或事后拨付周转金？v结算周期及时结算按月结算检查后结算年度考核后结算v监督检查和争议处理v正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好v店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要v复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算要 点（二）协商谈判v协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商v医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医

10、药服务供方的谈判主体是多元的v协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位四、支付制度的作用四、支付制度的作用v支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段。基金收入的影响因素v全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在v影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助v工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金收入=（居民收入、财政补助）（GDP）84年89年99年92年07年16年09年9 109.110年10.430年我国GDP增长率统计曲线v医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制v基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为

11、下一个8-10年的下降期做好储备v我国经济发展的增长率已经进入下降期基金收入的影响因素基金支出的影响因素v不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPIv可控因素：服务行为、保障水平基金支出=（人口老龄化、医药科技进步、CPI 、保障水平、医疗服务行为）支付制度支付制度v人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的v可调节的只有医疗服务行为v医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度基金支出的影响因素老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出五、支付制度对医疗机构管理制五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求度改革

12、的要求v支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量v对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度医疗保险患者医疗机构财政医生体制内收益医生体制外收益工资职称红包回扣名望医药企业人头付费编内人均补贴卫生人事物价DRGsFFS医疗机构改革的重点v发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系建立医生自由开业、执业制度医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配制度医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费方式为基础的多元价格体系公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律的管办分开的医疗机构内部管理制度和运行机制医疗机构改革的重点其 他v医疗机构的财务会计制度收付实现制到权责发生制v医疗机构的收费记帐办法按收费项目记账到对应付费方式记账v医疗机构的成本核算办法院、科两级延伸到单个病人成本核算v医疗机构的信息系统全面、标准化的服务内容、收费和成本信息谢谢 谢谢 ！