中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择-课件1.ppt

1、中重度慢阻肺住院患者中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择抗生素治疗的选择 COPD严重影响人类健康严重影响人类健康 COPDCOPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有有6 6亿患病人口亿患病人口 COPDCOPD每年造成的死亡病例高达每年造成的死亡病例高达300300万（万（WHOWHO，19971997）全球因全球因COPDCOPD带来的社会负担将从带来的社会负担将从19901990年第年第1212位位上升到上升到20202020年的第年的第5 5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3 3位位 我国流调显示，我国流调显示，4040岁以上人群慢阻肺患

2、病率达岁以上人群慢阻肺患病率达8.2%8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素GOLD 2014GOLDGOLD（20142014年）年）AECOPDAECOPD患者住院指征患者住院指征*需根据当地医疗资源而定需根据当地医疗资源而定AECOPDAECOPD患者入住患者入住ICUICU的指征的指征细菌感染在细菌感染在AECOPD中的作用中的作用 1950和和1960年代年代“British Hypothesis”细菌感染是导致细菌感染是导致AECOPD的主要原因的主要原因 1970和和1980年代年代 细菌感染只不过是表面现象细菌感染只不过是表面现象 当今当今

3、 细菌感染是细菌感染是AECOPD的主要原因的主要原因Sethi S.Proc Am Thorac Soc 2004;1:109114AECOPD的主要原因的主要原因抗生素治疗的标准抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准I类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰有脓性痰,推荐使用抗生素推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素III类患者类患者仅具有一项标准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰AEC

4、OPD常见病原菌常见病原菌Sethi.N Engl 2008;359:2355-236514.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌AECOPD常见病原菌常见病原菌329 patients with 418 episodes of AECOPDKo FW,et al.Respir Med.2005;99:454-60Ko FW,et al.Intern Med J.2005,

5、35:661-7Marc Miravitlles,ect al.American Journal;2013:1052-1057PPMs：potentially pathogenic microorganisms 细菌感染导致细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系与肺功能的关系Miravitlles M,et al.Chest 1999;116:4046*%组别组别定义定义病原体病原体A组无需住院组无需住院轻度轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体；炎支原体；肺炎衣原体；病毒病毒B组需要住院治疗组需要住院治疗II-IV中极

6、重度中极重度COPD 中等中等/严重严重COPD,无铜无铜绿假单胞菌的危险因素绿假单胞菌的危险因素A组病原体组病原体+耐药病原耐药病原菌（菌（PRSP）;肠杆菌科肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠埃肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）希菌等）C组需要住院治疗组需要住院治疗II-IV中极重度中极重度COPD 中等中等/严重严重COPD，伴有，伴有铜绿假单胞菌的危险因铜绿假单胞菌的危险因素素B组病原体组病原体+铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌AECOPD需抗生素治疗的患者分层需抗生素治疗的患者分层和各层可能的致病原和各层可能的致病原重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C组）可能为难治性病原菌感染组）可能为难

7、治性病原菌感染(铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌)或对抗生素耐药或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过长，每年急性加重超过4次，次，FEV14次次/年）或近期（年）或近期（3月内）抗菌月内）抗菌药物治疗史药物治疗史 病情严重（病情严重（FEV110mg/d）病原微生物病原微生物A组组流感嗜血杆菌、肺炎链流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等青霉素、青霉素、阿莫西林克拉维酸）、阿莫西林克拉维酸）、第第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，孢克洛）、多西环素、

8、左氧氟沙星等，一般可口服一般可口服B组组无铜绿感染危险因素无铜绿感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等肠杆菌属等内酰胺内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等有铜绿感染危险因素有铜绿感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞以上细菌及铜绿假单胞菌菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌第三代头孢菌

9、素（头孢他啶）、头孢哌酮酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）星）AECOPD抗生素方案抗生素方案病例病例 患者患者72岁男性，以岁男性，以“反复咳嗽反复咳嗽、咳痰咳痰11年，气年，气促促3年，加重年，加重1周周”为主诉于为主诉于2014年年3月月2日入院日入院。此前门诊查肺功能提示此前门诊查肺功能提示FEV1%45%。2月前月前因急性加重住院。因急性加重住院。1周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有

10、日常活动后气促。气促。入院查体：入院查体：HR 110次次/分，分，R 25次次/分，分，SpO2 90%（FiO2 29%）呼吸稍急促，双肺可闻及）呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。少许湿啰音。病例病例 入院查入院查血常规：血常规：WBC WBC 7.37.3109/L109/L，N N 70.970.9%；CRP 59.9mg/LCRP 59.9mg/L；PCT PCT 正常；正常；NAPNAP积分积分162162分；分；ESR 89mm/hESR 89mm/h；肌钙蛋白肌钙蛋白I I、BNPBNP、肝肾功能、血凝、肝肾功能、血凝、DICDIC正常正常；痰涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌；痰

11、涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌；血气分析：血气分析：pH 7.383pH 7.383，PaCO2 47.7mmHgPaCO2 47.7mmHg，PaO2 PaO2 63.6mmHg63.6mmHg（FiO2 29%FiO2 29%）；）；病例病例 入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗。化抗炎、平喘等治疗。气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，夜间咳嗽剧烈，痰量少。夜间咳嗽剧烈，痰量少。入院第入院第5 5天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎支原体抗体支原体抗体IgMIgM阳性。阳性。加用拜复乐加用拜复乐400mgQD400mgQD抗感染治疗。抗感染治疗。3 3天后患者咳嗽症状渐缓解。天后患者咳嗽症状渐缓解。小结小结 细菌感染是细菌感染是COPD患者发生急性加重的主要原因患者发生急性加重的主要原因 40-60%的患者可分离出细菌 最常见为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌 其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌和金葡菌 非典型病原体也是AECOPD不可忽视的因素 AECOPD患者初始经验性抗感染方案的选择需要患者初始经验性抗感染方案的选择需要综合判断综合判断 是否覆盖铜绿假单胞菌需对危险因素进行评估谢谢 谢！谢！