结直肠癌肝转移外科治疗概念课件.ppt

1、12全世界每年以全世界每年以2%速度上升速度上升中国上海每年以中国上海每年以4.2%速度上升速度上升31980年年 57.21万万1985年年67.8万万+18.4%1990年年78.3万万+15.5%2000年年94.5万万+20.7%2002年年 102.3万万 +8.3%4全球癌症发病全球癌症发病1090万万 死亡死亡670万万 现患现患 2460万万结直肠癌发病结直肠癌发病102.3万万 死亡死亡52.9万万 现患现患280万万（WHO,2002）5全全 球球 癌癌 症症发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌死亡排位肺

2、癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌现患排位乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO 2002)61980年年7.98万万1985年年9.12万万+14.2%2002年年15.1万万+65.6%2005年年17.2万万+13.9%*每年递增每年递增4.2%（上海，（上海，19731993年）年）*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-2317年份年份19771990-1992200020022005死亡率（死亡率（1/10万）万）3.544.5413.113.314.0死亡率（1/10万）8年份年份200020022005发病率

3、发病率（1/10万）万）男男14.013.315.0女女9.510.09.7合并合并23.523.324.79200020022005发病（万）发病（万）14.515.117.2死亡（万）死亡（万）8.38.69.9万万年份年份10205070保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例例.万，全世界约万。万，全世界约万。11原发灶DukesA或BEJC 2004;2(7):21-26发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌术后5年生存为35。使不能切除的肝转移变为可切除Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：初

4、诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。万，全世界约万。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。1年生存 78%+2007年单用 现代化疗年生存直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。手术死亡 17.1990年78.22（4）：218-231 Foster Foster（19701970）孤立性肝转移平均生存）孤立性肝转移平均生存16181618月月 两叶广泛肝转移平均生存两叶广泛肝转移平均生存 3535 Wood(1976)113 Wood(1976)113例未治中位自然生存期例未治中位自然生存期6.66.6月月 5 5年生存率年生存率 1%1%能切（能切（2626例）例）1 1年生存率

5、年生存率46%346%3年生存率年生存率12%12%不能切（不能切（8787例）例）1 1年生存年生存6%6%，3 3年生存率年生存率 0 012.高发。初诊高发。初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。肝转移。.治疗效果好，手术后治疗效果好，手术后5年生存率年生存率304 0%，甚或达，甚或达50%。.局限肝内转移多（约占局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏），术后复发局限肝脏1/2，可，可考虑再手术。考虑再手术。.结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌

6、肝转移则随机转至肝左右两叶；乙移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多。状结肠癌肝转移最多。.直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。.结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。患者极少发生肝转移。13ictor von Bruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）首例肝转移切除（肝右叶边缘）oster JG(1977)肝转移切除肝转移切除115例例 手术死亡手术死亡 17.3%5年生存率年生存率 21%肝转移登记处（肝转移登记处（1988）859例肝转

7、移切除确立切除首选治疗例肝转移切除确立切除首选治疗 5年生存率为年生存率为33。5年无瘤生存为年无瘤生存为21。14肝转移肝转移85%不可切除不可切除15%可切除可切除2%达到达到5年生存年生存30%达到达到5年生存年生存总体总体:8%达到达到5年生存年生存15作者作者年份年份例数例数5年生存率（年生存率（%）中位生存期（月）中位生存期（月）Adson（1984）Hughes（1988）Ringe（1990）Rosen（1992）Gayowski（1994）Doci（1995）Fuhrman（1995）Scheele（1996）Nordinger（1996）Taylor（1997）Fong（1

8、997）Jamison（1997）Ohlsson（1998）Bradley（1999）Fong（1999）Minagawa（2000）Kokudo（2001）Lise（2001）摘自Altendorf-Hofmann A et al.Surg Oncol Clin N Am,2003,12:16716作者作者年份年份例数例数手术死亡率（手术死亡率（%）Fortner1971-1982587.0Scheele1960-199217184.4Bakalakos1978-19933011.1Gayowski1981-19912040.0Jatgko1984-1992664.5Scheele1989-

9、19921141.8Elias1984-19961872.0Fong1985-199810012.8Adam1988-199695*0.0*不能切除者新辅助化疗后手术摘自Adam R.EJC 2004;2(7):21-26171997年 5Fu/Lv+手术 年生存率1年生存 78%CRC肝转移手术切除效果最佳肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）1997年 5Fu/Lv+手术 年生存率1987年多在年内死亡，无超过年乐沙定 25mg/m2/d输注4-5天Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除2007年单用 现代化疗年生存ictor von Bruns(1888?)首例肝转移切除

10、（肝右叶边缘）术后5年生存为35。结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题同时性转移同时切除或分期切除直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除中国结直肠癌死亡率节节上升2 新辅助化疗的肝损害爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率CRC肝转移切除术死亡率传统选择标准传统选择标准新观点新观点转移灶转移灶预后差，可以切除预后差，可以切除单叶单叶双叶并非禁忌症双叶并非禁忌症大小大小cm预后差，但仍可争取切除预后差，但仍可争取切除异时性转移异时性转移同时性转移同时切除或分期切除同时性转移同时切除或分期切除原发灶原发灶DukesA或或B原发灶属原发灶属Du

11、kes C预后较差，肝转移预后较差，肝转移仍可手术切除仍可手术切除切缘切缘cm 只要只要R切除即可切除即可无肝外转移无肝外转移同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除年龄年龄70岁亦可切除岁亦可切除181015%可切除可切除w新的适应证新的适应证w传统适应证传统适应证30%19wElias(2005)报告报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）肝门淋巴结）同时切除同时切除5年生存率年生存率28%同期无肝外转移同期无肝外转移224例，术后例，术后5年生存年生存34%20wJack(2003)报告报告肝门淋巴结转移的肝切除肝门淋巴结转移的

12、肝切除 术后术后3年生存年生存19%肝门肝门无无淋巴结转移的肝切除淋巴结转移的肝切除 术后术后3年生存年生存62%P0.001肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存年生存38%肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存年生存0%P0.00121wElias(2005)报告报告196例例 其中其中切缘切缘1cm 5年生存年生存27.8%wPawlik(2005)报告报告557例例 其中其中切缘切缘1cm与与1cm 5年生存无显著差异年生存无显著差异切缘阳性切缘阳性(R1切除切除)5年生存年生存17.1%22w以往许多禁忌

13、症现在列为影响预后的因素，用于预以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人测手术效果而不是用于排除手术病人w可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除，改善预后，使更多病人适合手术切除改善预后，使更多病人适合手术切除23不能切除不能切除 能切除能切除？CRC肝转移手术切除效果最佳肝转移手术切除效果最佳241927年年CRC肝转移多在肝转移多在6月内死亡，无超过月内死亡，无超过1年年1987年多在年内死亡，无超过年年多在年内死亡，无超过年1997年年 5Fu/Lv+手术手术 年生存率年生存率2007年单用年单用 现

14、代化疗年生存现代化疗年生存现代化疗手术现代化疗手术 年生存年生存20新辅助化疗靶向药物手术年生存新辅助化疗靶向药物手术年生存？255年生存率 1%一旦转移灶可切除应尽快手术肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）2%（上海，19731993年）1985年67.1980年 57.结直肠癌肝转移切除后的生存Paul Brousse Hospital:740 例患者(Apr 88 Dec 03)现患280万Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）放宽手术适应证，增加手术切除率完全缓解 对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解新辅助化疗

15、：不能切除能切除结直肠癌肝转移的治疗:过去.肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例.死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌2007年单用 现代化疗年生存3年生存 30%现患280万5-Fu 700-1200mg/m2/d原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除不能切除能切除不能切除能切除新辅助化疗新辅助化疗wAdam(2001)报告报告701例不例不能切除的结直肠癌肝转移，能切除的结直肠癌肝转移，应用应用5-Fu/LV+乐沙定时辰乐沙定时辰化疗后：化疗后：w95例化疗后能切除，手术例化疗后能切除，手术死亡率为死亡率为0w术后术后5年生存为年生存为

16、35。Adam方案方案w乐沙定乐沙定 25mg/m2/d输注输注4-5天天wLV 300mg/m2/d凌晨持续输注凌晨持续输注4-5天天w5-Fu 700-1200mg/m2/dw休息休息2-3周，重复。周，重复。w乐沙定乐沙定 血药浓度高峰在下午血药浓度高峰在下午4pmwLV/5-Fu 血药浓度高峰在凌晨血药浓度高峰在凌晨4am26CHEMO:701(80%)RESECTION:26686%14%36%64%Unresectable最初不可切除最初不可切除可切除可切除Ann Surg Oncol,Vol.8,No.4 200127Paul Brousse Hospital:2047 例患者例

17、患者(Apr 1988Dec 2003)Unresectable最初不可切除最初不可切除可切除可切除化疗化疗:1512例例(74%)14%86%28%72%切除切除:740例例Updated from:Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:64465828可切除者可切除者:535例例最初不可切除者最初不可切除者:205例例Years20406080100012345678910Survival(%)92%49%31%67%p0.0532w25%50%结直肠癌肝转移术后出现局限于肝的复发结直肠癌肝转移术后出现局限于肝的复发wLange报告报告146例肝转移切除术后肝内再发

18、再切除例肝转移切除术后肝内再发再切除 1年生存年生存 78%3年生存年生存 30%5年生存年生存 16%10年生存年生存 16%33w术前活检不宜提倡术前活检不宜提倡 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查(FNA)原认为针道转移仅原认为针道转移仅0.003%0.007%，最近，最近报告为报告为10%19%，而且术前，而且术前FNA肝转移切除术肝转移切除术后远期生存比无作后远期生存比无作FNA者低。者低。342 新辅助化疗的肝损害新辅助化疗的肝损害 化疗相关性脂肪性肝炎（化疗相关性脂肪性肝炎（CPT11）肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）35需要让肿瘤内科医师与外科医师很好

19、的协作需要让肿瘤内科医师与外科医师很好的协作一旦转移灶可切除应尽快手术一旦转移灶可切除应尽快手术不要错失不要错失“最佳治疗窗最佳治疗窗”:一旦肿瘤进展，尽管还有可能进行根治性手术，但患者一旦肿瘤进展，尽管还有可能进行根治性手术，但患者预后不良预后不良不要不要“过度治疗过度治疗”患者患者完全缓解完全缓解 对外科医师来说一个主要的问题是影像学对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解364 多学科医师合作、多学科综合治多学科医师合作、多学科综合治疗疗千方百计争取切除千方百计争取切除37现患 2460万原发灶属Dukes C预后较

20、差，肝转移仍可手术切除乐沙定 25mg/m2/d输注4-5天直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除使不能切除的肝转移变为可切除(C225 avastin)结直肠癌肝转移的治疗:过去.1年生存 78%2007年单用 现代化疗年生存手术死亡 17.肝转移登记处（1988）859例肝转移切除确立切除首选治疗1980年 57.化疗:1512例(74%)664);Folprecht G,et al.结直肠癌发病102.靶向药物左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；5-Fu 700-1200mg/m2/dPaul Brousse Hospital:2047 例

21、患者(Apr 1988Dec 2003)cm预后差，但仍可争取切除+536);Peeters M,et al.发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌95例化疗后能切除，手术死亡率为0664);Folprecht G,et al.Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）Azoulay(2000)报告门静脉栓塞和二期肝切除结果1年生存 78%Ann Surg Oncol,Vol.1年生存 78%术后5年生存为35。乙状结肠癌肝转移最多。Rosenberg AH,et al.LV 300mg/m2/d凌晨持续输注4-5天最初不可切除者:205例EJC 2004;2(7):

22、21-26原认为针道转移仅0.5年生存率 1%不能切（87例）1年生存6%，3年生存率 0Updated from:Adam R,et al.原发灶属Dukes C预后较差，肝转移仍可手术切除结直肠癌肝转移外科治疗历史95例化疗后能切除，手术死亡率为01980年 57.5年生存率 1%2%（上海，19731993年）肝窦阻塞综合征 （Oxaliplatin）左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；1997年 5Fu/Lv+手术 年生存率536);Peeters M,et al.结直肠癌肝转移切除后的生存Paul Brousse Hospital:740 例患者(Apr 88 Dec 03)死亡52.现患 2460万靶向药物Updated from:Adam R,et al.放宽手术适应证，增加手术切除率最初不可切除者:205例靶向药物结直肠癌发病102.