医疗保险学导论课件.pptx

1、医疗保险学医疗保险学2013.11人文与管理学院人文与管理学院Contents走近社会医疗保险走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医疗保险医疗保险、健康保险与社会医疗保险3医疗保险学医疗保险学4风险、保险与社会保险风险、保险与社会保险22013.11人文与管理学院人文与管理学院 走近社会医疗保险走近社会医疗保险20122012年两会调查网民关注话题排行年两会调查网民关注话题排行 2013.11人文与管理学院人文与管理学院 走近社会医疗保险走近社会医疗保险20132013年两会调查网民关注话题排行年两会调查网民关注话题排行 2013.11人文与管理学院人文与管理学院走近社会医疗保险走近社会

2、医疗保险英国伦敦奥运会开幕式上，向英国伦敦奥运会开幕式上，向“NHS”NHS”致敬（致敬（National Health National Health Service)Service)2013.11人文与管理学院人文与管理学院走近社会医疗保险走近社会医疗保险20112011年年1 1月月:英政府向议会提英政府向议会提交交卫生及社会保障法卫生及社会保障法，开启成立开启成立 65 65 年以来规模最年以来规模最大、争议最多的改革大、争议最多的改革20122012年年2 2月：英国医改因医月：英国医改因医疗界的反对和首相叫停陷疗界的反对和首相叫停陷入困局。入困局。20122012年年3 3月：国会

3、通过医改法案，月：国会通过医改法案，将变成法律；上议院批准将变成法律；上议院批准NHSNHS改改革革 20132013年年4 4月月1 1日，医改进入实日，医改进入实施阶段施阶段 2013.11人文与管理学院人文与管理学院v德国医疗制度改革与医生罢工德国医疗制度改革与医生罢工走近社会医疗保险走近社会医疗保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院美国医改美国医改奥巴马医改三大目标：奥巴马医改三大目标：“全覆盖、控成本、多样化全覆盖、控成本、多样化”医疗保健支出占美国医疗保健支出占美国 GDP 16%GDP 16%。全球唯一一个没有实现全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。全民医保的发达国家

4、。20092009年全美共有年全美共有46304630万万人无医保，约占总人口人无医保，约占总人口的的15.415.4。走近社会医疗保险走近社会医疗保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院走近社会医疗保险走近社会医疗保险美国医改举步维艰美国医改举步维艰 20102010年年3 3月，医改月，医改法案险过众议院法案险过众议院20112011年年2 2月，美参月，美参议院否决废除医议院否决废除医改法案议案改法案议案 20112011年年1 1月，众议月，众议院通过废除医改法院通过废除医改法议案议案2013.11人文与管理学院人文与管理学院美国联邦政府美国联邦政府20132013年年1010月

5、月1 1日关门。预算争端源自两党日关门。预算争端源自两党对医改法案不同立场。对医改法案不同立场。众议院共和党坚持为奥巴马众议院共和党坚持为奥巴马医改法案提供资金的开支应医改法案提供资金的开支应推迟。但参议院民主党人持推迟。但参议院民主党人持相反观点。相反观点。2013.11人文与管理学院人文与管理学院医疗保险导论医疗保险系统医疗保险基金补充医疗保险医疗保险模式（国际比较）医疗保险的法律制度医疗保险机构医疗保险机构医疗被保险方医疗被保险方医疗服务提供方医疗服务提供方政府与医疗保险政府与医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇城镇居民基本医疗保险居民基本医疗保险农村健康保障制度及改革农

6、村健康保障制度及改革医疗保险学科体系医疗保险学科体系中国医疗保险模式国家医疗保险模式（英）国家医疗保险模式（英）社会医疗保险模式（德）社会医疗保险模式（德）商业医疗保险模式（美）商业医疗保险模式（美）储蓄医疗保险模式（新）储蓄医疗保险模式（新）医疗保险基金的筹集医疗保险基金的筹集医疗保险基金的偿付医疗保险基金的偿付医疗保险基金的管理医疗保险基金的管理医疗保险管理与管理体制2013.11人文与管理学院人文与管理学院v 考核要求：考核要求：平时成绩平时成绩50%50%：团队：小组报告（团队：小组报告（4 4人人/组）（组）（3030分）分）个人：课堂作业（个人：课堂作业（1010分）分）课堂表现（

7、课堂表现（1010分）分）选做题目（额外加分）选做题目（额外加分）期末成绩期末成绩50%50%：2013.11人文与管理学院人文与管理学院各小组参考题目及大致时间安排：各小组参考题目及大致时间安排：v 11.1211.12周二（医疗保险系统周二（医疗保险系统:医疗服务提供方医疗服务提供方 政府）政府）1.1.高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性等）等）2.2.加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能）加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能）3.3.荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系）荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系

8、）v v 11.1411.14周四（医疗保险基金筹集管理）周四（医疗保险基金筹集管理）v.企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及治理对策等）治理对策等）v 5.5.医疗保险基金的结余问题（现状、原因及对策等）医疗保险基金的结余问题（现状、原因及对策等）v 11.1811.18周一（医疗保险基金偿付方式）周一（医疗保险基金偿付方式）v.医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点国际实践、挑战等）国际实践、挑战等）v 7.7.医疗保险基金偿付方式评述（何为、产生背景、医疗保险

9、基金偿付方式评述（何为、产生背景、国际应用现状前景等国际应用现状前景等v 8.8.北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评价）价）2013.11人文与管理学院人文与管理学院各小组参考题目及大致时间安排：各小组参考题目及大致时间安排：v 11.1911.19周二（医疗保险模式国际比较）周二（医疗保险模式国际比较）v 9.9.英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务的提供与管理、改革等）的提供与管理、改革等）v 10.10.德国医疗保险模式评述（医疗保

10、险制度的形成、保险构成、组织管理德国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）与筹资、医疗服务的提供、改革等）v 11.11.美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原因、高支出的原因等、相关改革）因、高支出的原因等、相关改革）v 12.12.新加坡医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织新加坡医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）v 12.512.5周四（中国农村医疗保障制

11、度）周四（中国农村医疗保障制度）v 13.13.统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明）统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明）v 12.912.9周一周一 (补充医疗保险）补充医疗保险）v 14.14.大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等）大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等）v 15.15.商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、发展前景等）（各地实践案例说明）发展前景等）（各地实践案例说明）2013.11人文与管理学院人文与管理学院团队：团队

12、：小组报告（小组报告（4 4人人/组）（组）（3030分）分）1.1.制作制作PPTPPT，课堂讲述，课堂讲述15-2015-20分钟；分钟；2.2.整理纸质报告（比整理纸质报告（比PPTPPT更详细的内容整理更详细的内容整理),),附附小组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试小组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试前集中打印上交；前集中打印上交；2013.11人文与管理学院人文与管理学院 小组小组（专业（专业/序号）序号）讲稿讲稿（15）演讲演讲（10）PPT（5）综合综合评分评分主题主题/内容内容联系联系实际实际表达表达/演讲演讲时间时间制作水制作水平平/表现表现效果效果1055553

13、0评评 分分 表表2013.11人文与管理学院人文与管理学院v 本章内容：本章内容：一、风险、保险与社会保险一、风险、保险与社会保险 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 三、医疗保险学三、医疗保险学2013.11人文与管理学院人文与管理学院“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短，险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短，事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者，事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者，如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一

14、旦横逆之来，如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来，猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。”19251925年，王效文年，王效文保险学保险学商务印书馆出版商务印书馆出版2013.11人文与管理学院人文与管理学院第一节第一节 风险、保险与社会保险风险、保险与社会保险（1 1）根据损害对象分类：）根据损害对象分类：人身风险、财产风险、责任风险、信用风险人身风险、财产风险、责任风险、信用风险（2 2）根据风险的起源与影响：）根据风险的起源与影响：基本风险、特定风险基本风险、特定风险（3 3）根据导致的后果分类：）根据导致的后果分类：纯粹风险、

15、投机风险纯粹风险、投机风险客观性、损失性、不确定性客观性、损失性、不确定性一、风险与疾病风险一、风险与疾病风险1 1、风险的特征、风险的特征2 2、风险的分类、风险的分类2013.11人文与管理学院人文与管理学院一、风险与疾病风险一、风险与疾病风险v 3 3、疾病风险、疾病风险(risk of illness/disease risk)狭义狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、心理、经济等的损失的风险。心理、经济等的损失的风险。广义广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。或引起的风险。v 4

16、 4、疾病风险的特征、疾病风险的特征严重性严重性基本性基本性复杂性复杂性 群体性和社会性群体性和社会性 纽约、伦敦、巴黎和柏纽约、伦敦、巴黎和柏林林1918-191918-19年死亡率，年死亡率，每千人。每千人。2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)v（一）保险的定义与职能（一）保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被险费，建立保险基金，用以补偿

17、风险发生后给被保险人所带来的经济损失。保险人所带来的经济损失。从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的有效手段之一。费），是风险管理的有效手段之一。从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。2013.11人文与管理学院人文与管理学院

18、二、保险二、保险(insurance)(insurance)保险的职能保险的职能 保险自身的特殊性决定的职能是保险的职能，包保险自身的特殊性决定的职能是保险的职能，包括分散风险括分散风险/风险转移和经济补偿风险转移和经济补偿/损失补偿。损失补偿。派生出来的特殊职能：如资金融通、社会管理等。派生出来的特殊职能：如资金融通、社会管理等。2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 1.1.海上保险起源最早海上保险起源最早船货抵押贷款制度冒险借贷（初级海上保险）船货抵押贷款制度冒险借贷（初级海上保险）1

19、3471347年年,意大利热那亚商人签发的船舶航运保险契意大利热那亚商人签发的船舶航运保险契约是迄今发现的最古老的保险单。约是迄今发现的最古老的保险单。1717世纪，英国皇家特批英国皇家交易保险与伦敦保世纪，英国皇家特批英国皇家交易保险与伦敦保险公司。险公司。个人保险组织：英国劳合社（个人保险组织：英国劳合社（Lloyds of London Lloyds of London 16881688），此后发展为英国海上保险中心和世界上），此后发展为英国海上保险中心和世界上最大的保险组织。最大的保险组织。2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insuran

20、ce)（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 2.2.火灾保险火灾保险近代公营火灾保险起源于德国。近代公营火灾保险起源于德国。1951年，德国汉堡酿造业者成立火灾救助协会。后设立年，德国汉堡酿造业者成立火灾救助协会。后设立火灾保险局。火灾保险局。私营火灾保险始于英国。私营火灾保险始于英国。1666年，伦敦大火。年，伦敦大火。1667年年,牙医巴蓬设立营业处，办牙医巴蓬设立营业处，办理住宅火险。理住宅火险。2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)v（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 3.3.人寿保险人寿保险原始互助合作组织原始

21、互助合作组织1515世纪，奴隶贸易盛行，出现以奴隶生命为标的人身保世纪，奴隶贸易盛行，出现以奴隶生命为标的人身保险。后发展对船员与船长的人身保险。险。后发展对船员与船长的人身保险。近代人寿保险出现与死亡率被精确测定有关。近代人寿保险出现与死亡率被精确测定有关。17621762年，年，英国创办世界上第一家寿险公司伦敦公平保险公司。英国创办世界上第一家寿险公司伦敦公平保险公司。2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)v 产生于产生于1919世纪中叶欧美国家，由一些私营保险公司世纪中叶欧美国家，由一些私营保险公司承保，业务限于国内贸易。第

22、一次世界大战后，信承保，业务限于国内贸易。第一次世界大战后，信用保险业务得到了发展。第二次世界大战后，美国用保险业务得到了发展。第二次世界大战后，美国于于19481948年根据年根据“对外援助法对外援助法”制订制订“经济合作法经济合作法案案”，开始实施马歇尔计划，并开始实行投资风险，开始实施马歇尔计划，并开始实行投资风险保险制度。保险制度。v 保证保险随着商业信用的发展而产生。产生于美国，保证保险随着商业信用的发展而产生。产生于美国，随后西欧、日本等经济发达国家纷纷开办此项业务。随后西欧、日本等经济发达国家纷纷开办此项业务。（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 4.4.信用保险信用保险20

23、13.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)据记载，世界是最早的一份汽车保单出现在据记载，世界是最早的一份汽车保单出现在18981898年。年。当时美国全国只有当时美国全国只有40004000多辆汽车，而马的数量达到多辆汽车，而马的数量达到20002000万匹。车主担心自己的车被马冲撞，给汽车上保万匹。车主担心自己的车被马冲撞，给汽车上保险。险。v（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 5.5.汽车保险汽车保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insurance)v 最早出现于最早出现于19

24、19世纪中叶的英国。世纪中叶的英国。18551855年，英国铁年，英国铁路乘客保险公司首次向曼彻斯特和林肯铁路系统路乘客保险公司首次向曼彻斯特和林肯铁路系统提供承运人责任保险。提供承运人责任保险。v 此后，建筑工程公众责任保险、马车第三者责任此后，建筑工程公众责任保险、马车第三者责任保险、雇主责任保险、职业责任保险、汽车第三保险、雇主责任保险、职业责任保险、汽车第三者责任保险与产品责任保险相继出现。者责任保险与产品责任保险相继出现。v（二）商业保险的产生（二）商业保险的产生 6.6.责任保险责任保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、保险二、保险(insurance)(insuran

25、ce)v（二）保险的分类（二）保险的分类v 1.1.按保险保障的范围不同按保险保障的范围不同:保保险险财产保险财产保险责任保险责任保险信用保证保险信用保证保险人身保险人身保险以各种物质财产及其相关利益为保险标的以各种物质财产及其相关利益为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以信用关系为保险标的以信用关系为保险标的以人的生命或身体为保险标的以人的生命或身体为保险标的产品责任产品责任/医疗责医疗责任任/校方（园）责校方（园）责任任/雇主责任保险雇主责任保险产品质量产品质量/个人个人消费信贷消费信贷/住宅住宅质量保证质量保证2013.11人文与管理学院人文与管

26、理学院v（三）保险的分类（三）保险的分类v 2.2.根据风险的转嫁形式根据风险的转嫁形式:保保险险原保险原保险再保险再保险共同保险共同保险发生在发生在保险人和投保人保险人和投保人之间的保险行为之间的保险行为发生在发生在保险人和保险人保险人和保险人之间的保险行为之间的保险行为由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过不超过保险标保险标的可保价值的保险。的可保价值的保险。重复保险重复保险投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同投保人对同一保险标的、同

27、一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过超过保险价值的保险。保险价值的保险。2013.11人文与管理学院人文与管理学院v日本地震保险日本地震保险 家庭家庭财产损失财产损失（住房、生活用品）（住房、生活用品）保险公司保险公司再保险再保险公司公司政府政府投保投保投保投保2013.11人文与管理学院人文与管理学院大工程保险进入“共同保险”时代2009.11v 上海长江隧桥（上海浦东上海长江隧桥（上海浦东-中国第三中国第三大岛崇明岛）为世界上距离最长的大岛崇明岛）为世界上距离最长的隧桥结合工程，总投资超过隧桥结合

28、工程，总投资超过100100亿人亿人民币。民币。v 首席承保人：首席承保人：国寿财险上海分公司国寿财险上海分公司30%30%v 其他公司承保份额其他公司承保份额：平安财险平安财险22%22%、人保财险人保财险20%20%、太平洋产险太平洋产险20%20%、大地财险大地财险4%4%、阳光财险阳光财险4%4%。首席再保商首席再保商慕尼黑再保慕尼黑再保险险 2013.11人文与管理学院人文与管理学院重复保险重复保险-财产保险理赔案例财产保险理赔案例v 20102010年年2 2月，庞某向月，庞某向中国人保中国人保投保了投保了家庭财产保险及附加盗家庭财产保险及附加盗窃险窃险，保险金额为，保险金额为2

29、2万元，期限一年。万元，期限一年。v 同年同年4 4月，庞某所在单位为每名职工在月，庞某所在单位为每名职工在中国太平洋保险公司中国太平洋保险公司投保了投保了家庭财产保险及附加盗窃险家庭财产保险及附加盗窃险，每人的保险金额为，每人的保险金额为2 2万万元，期限一年。元，期限一年。v 20102010年年7 7月，庞某家中被盗，经现场勘验后认定，庞某被盗月，庞某家中被盗，经现场勘验后认定，庞某被盗物品价值物品价值2 2万元。因公安机关一直未能破案，庞某向两家保万元。因公安机关一直未能破案，庞某向两家保险公司提出各赔偿险公司提出各赔偿2 2万元的要求。万元的要求。财产保险合同以赔偿被保险人的实际财产

30、损失为目的，被保险人仅财产保险合同以赔偿被保险人的实际财产损失为目的，被保险人仅有权按其实际损失请求保险人赔偿，不得获得超过其实际损失以上有权按其实际损失请求保险人赔偿，不得获得超过其实际损失以上的赔偿。本案，两家保险公司对于庞某受到的的赔偿。本案，两家保险公司对于庞某受到的2 2万元的经济损失应万元的经济损失应分担，即各承担分担，即各承担1 1万元的赔偿责任。万元的赔偿责任。庞某能否依照两份保险合同获得双倍赔偿呢？庞某能否依照两份保险合同获得双倍赔偿呢？2013.11人文与管理学院人文与管理学院v（三）保险的分类（三）保险的分类 3.3.按保险政策按保险政策/是否以营利为目的是否以营利为目的

31、/保险人经营性质：保险人经营性质：保保险险商业保险商业保险社会保险社会保险政策保险政策保险为了体现一定的国家政策，如产业政策、国际贸易等，通为了体现一定的国家政策，如产业政策、国际贸易等，通常会以国家财政为后盾，举办一些不以营利为目的的保险。常会以国家财政为后盾，举办一些不以营利为目的的保险。2013.11人文与管理学院人文与管理学院政策性保险政策性保险v 出口信用保险出口信用保险是国是国家为推动本国出口家为推动本国出口贸易，由国家财政贸易，由国家财政提供保险准备金的提供保险准备金的非营利性的政策性非营利性的政策性保险业务。保险业务。v 中国出口信用保险中国出口信用保险公司公司，是中国惟一，是

32、中国惟一承办出口信用保险承办出口信用保险业务的公司，业务的公司，20012001年底运营年底运营 2013.11人文与管理学院人文与管理学院v（三）保险的分类（三）保险的分类v 4.4.按保险实施方式的不同按保险实施方式的不同:保保险险自愿保险自愿保险强制保险强制保险保保险险团体保险团体保险个人保险个人保险5.5.按保障主体的不同：按保障主体的不同：2013.11人文与管理学院人文与管理学院（四）保险与医疗保险关系示意图（四）保险与医疗保险关系示意图保险保险财产财产保险保险责任责任保险保险人身人身保险保险信用信用保险保险人寿保险人寿保险意外伤害意外伤害健康保险健康保险生育保险生育保险其他其他医

33、疗保险医疗保险社会医疗社会医疗保险保险商业医疗商业医疗保险保险其他其他2013.11人文与管理学院人文与管理学院三、社会保险（三、社会保险（social insurancesocial insurance）v(一一)社会保险的概念社会保险的概念v“社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。维持劳动者及其家属的生活。”19531953年在维也纳召开的社会保险会议上的定义年在维也纳召开的社

34、会保险会议上的定义v（二）社会保险的特征（二）社会保险的特征第一、强制性第二、保障性第一、强制性第二、保障性第三、社会性第三、社会性/普遍性第四、互济性普遍性第四、互济性第五、福利性第五、福利性2013.11人文与管理学院人文与管理学院三、社会保险三、社会保险v（三）社会保险的构成（三）社会保险的构成中国社会保险体系中国社会保险体系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院第二节医疗保险、健康保险与第二节医疗保险、健康保险与社会医疗保险社会医疗保险v一、医疗保险一、医疗保险(medical insurance)(medical insurance)（一）

35、概念（一）概念 就狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，就狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。广义的医疗保险通常称为健康保险（广义的医疗保险通常称为健康保险（health insurance）。）。2013.11人文与管理学院人文与管理学院v健康保险健康保险(health insurance)(health insurance)不仅对疾

36、病造成的不仅对疾病造成的经济损失进行补偿经济损失进行补偿，而且对，而且对分娩、分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的，还包括对疾病的预预防和健康的维护防和健康的维护等。等。医疗保险与健康保险的区别？医疗保险与健康保险的区别？健康保险的给付内容：健康保险的给付内容：医药费用：医药费用：门诊费、药费、住院费、手术费、检查费门诊费、药费、住院费、手术费、检查费除医药费用之外的经济补偿：除医药费用之外的经济补偿：病假津贴、交通补贴。病假津贴、交通补贴。生育或分娩、残疾或死亡：生育或分娩、残疾或死亡：补助、津贴、丧葬费、抚恤费补助、津贴、丧葬费、抚恤费预防、健康咨询与

37、维护等其他服务预防、健康咨询与维护等其他服务2013.11人文与管理学院人文与管理学院（二）医疗保险的分类（二）医疗保险的分类1.1.根据保险性质的不同根据保险性质的不同3.3.根据保险对象的不同根据保险对象的不同2.2.根据保险层次的不同根据保险层次的不同4.4.根据保险范围的不同根据保险范围的不同商业医疗保险商业医疗保险社会医疗保险社会医疗保险基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险农村医疗保险农村医疗保险居民医疗保险居民医疗保险综合医疗保险综合医疗保险住院医疗保险住院医疗保险病种医疗保险病种医疗保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、社会

38、医疗保险二、社会医疗保险(social medical insurance)(social medical insurance)v（一）社会医疗保险概念与基本属性（一）社会医疗保险概念与基本属性 概念：概念：以以社会保险社会保险形式建立的，为居民提供形式建立的，为居民提供因疾病所需因疾病所需医疗费用医疗费用资助的一种保险制度。资助的一种保险制度。基本属性：基本属性：1.1.公益性公益性2.2.福利性福利性3.3.经济性经济性4.4.强制性强制性5.5.保障性保障性6.6.共济互助性共济互助性2013.11人文与管理学院人文与管理学院v社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险与商业医疗保险的

39、区别保险保险性质性质管理体制管理体制保险对象保险对象保险保险范围范围保险待遇保险待遇社会医社会医疗保险疗保险公益性、公益性、福利性、福利性、强制性强制性政府、医疗政府、医疗保险机构保险机构法定参保人法定参保人广广保而不包，保而不包，缴纳与补偿缴纳与补偿无关无关商业医商业医疗保险疗保险商业、商业、营利营利金融机构、金融机构、保险公司保险公司参保人必须参保人必须符合条件符合条件小小按保险契约按保险契约二、社会医疗保险二、社会医疗保险2013.11人文与管理学院人文与管理学院二、社会医疗保险二、社会医疗保险公司名称公司名称产品产品太平洋保险太平洋保险分红型的健康险；附加个人意外伤害医疗保险分红型的健

40、康险；附加个人意外伤害医疗保险中国人寿中国人寿康宁终身保险；国寿生命绿荫疾病保险；附加住院医疗康宁终身保险；国寿生命绿荫疾病保险；附加住院医疗生活津贴保险生活津贴保险平安保险平安保险住院安心保险；平安附加防癌终身保险住院安心保险；平安附加防癌终身保险友邦保险友邦保险友邦守护神两全保险及附加重大疾病保险；友邦防癌健友邦守护神两全保险及附加重大疾病保险；友邦防癌健康保险康保险中宏人寿中宏人寿“全家保全家保”综合医疗保险综合医疗保险太平洋安泰太平洋安泰安安妇婴保险安安妇婴保险部分保险公司主要医疗险种部分保险公司主要医疗险种2013.11人文与管理学院人文与管理学院（二）社会医疗保险的产生和发展（二）

41、社会医疗保险的产生和发展发展时期发展时期1945年年20世纪世纪70年代年代欧洲的行欧洲的行会制度会制度 创立时期创立时期1883年年1945年年萌芽时期萌芽时期16世纪世纪1883年年18831883，德，德疾病保险疾病保险法法；19111911，英，英健康保险健康保险法法；19171917，俄为国民免费，俄为国民免费提供医疗服务提供医疗服务 1922,1922,日日健康保险健康保险法法19481948，英，英NHSNHS，免费向全民提免费向全民提供医疗卫生服供医疗卫生服务务19611961，日，全民，日，全民保险；保险；19651965，美，医疗，美，医疗救助与照顾救助与照顾 调整时期调整

42、时期至今至今发展发展改革改革2013.11人文与管理学院人文与管理学院（三）社会医疗保险的基本特征（三）社会医疗保险的基本特征1.1.医疗保险对象的普遍性医疗保险对象的普遍性3.3.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性医疗保险涉及面的广泛性和复杂性4.4.医疗保险补偿形式的特殊性医疗保险补偿形式的特殊性2.2.医疗保险与其他社会保险的强关联性医疗保险与其他社会保险的强关联性5.5.医疗保险费测算和控制的复杂性医疗保险费测算和控制的复杂性医疗保险医疗保险生育保险生育保险失业保险失业保险养老保险养老保险工伤保险工伤保险被保险人被保险人医疗保险医疗保险机构机构医疗服务医疗服务提供者提供者政府政府报报销销交

43、交费费补补贴贴税税收收分分配配补补偿偿选选择择服服务务提提供供服服务务偿付偿付2013.11人文与管理学院人文与管理学院20122012年，中国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分别年，中国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分别覆盖覆盖4.74.7亿和亿和8.38.3亿人，合计超过亿人，合计超过1313亿人，已覆盖亿人，已覆盖96%96%人群。人群。基本实现全民覆盖。基本实现全民覆盖。2013.11人文与管理学院人文与管理学院（四）社会医疗保险的基本原则（四）社会医疗保险的基本原则1.1.社会性社会性2.2.强制性原则强制性原则 3.3.普遍性原则普遍性原则 全员参保原则全员参保原则 4.4.

44、保障基本医疗需求原则保障基本医疗需求原则5.5.费用分担费用分担6.6.公平与效率相结合原则公平与效率相结合原则7.7.权利与义务相结合权利与义务相结合2013.11人文与管理学院人文与管理学院v从从20092009年年9 9月起，对参月起，对参加居民医保的大中专加居民医保的大中专学生给予专项经费资学生给予专项经费资助。助。v居民医保试点阶段，居民医保试点阶段，国家规定的国家规定的“自愿原自愿原则则”导致大中专学生导致大中专学生参保率过低，尤其是参保率过低，尤其是省部属学校。广州地省部属学校。广州地区大中专学生纳入居区大中专学生纳入居民医保将逐步民医保将逐步强制执强制执行行。v 广东职业技术学

45、院一学生广东职业技术学院一学生反映，最近学校要求交反映，最近学校要求交8080元医保费，这种元医保费，这种强制行为强制行为，他们非常他们非常反感反感，很多同学，很多同学不想交。不想交。v 校方认为，该校按广州市校方认为，该校按广州市做法，由区财政补贴做法，由区财政补贴8080元，元，省财政补贴省财政补贴250250元，学生元，学生只需交只需交8080元，可享受到元，可享受到410410元的医疗保险。对学元的医疗保险。对学生来说，是一项生来说，是一项福利福利 。2013.11人文与管理学院人文与管理学院（五）社会医疗保险的功能与作用（五）社会医疗保险的功能与作用v医疗保险的基本功能医疗保险的基本

46、功能 1.1.保障劳动者健康，促进生产力的发展保障劳动者健康，促进生产力的发展 2.2.调节收入再分配，改善社会公平调节收入再分配，改善社会公平 3.3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定 4.4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求 v医疗保险的特殊功能医疗保险的特殊功能 1.1.推动卫生事业的改革与发展推动卫生事业的改革与发展 2.2.促进医疗卫生服务社会化促进医疗卫生服务社会化 3.3.有效控制医疗费用的不合理增长有效控制医疗费用的不合理增长 4.4.合理配置卫生资源合理配置卫生资源 2013.11

47、人文与管理学院人文与管理学院小结小结走近社会医疗保险走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医疗保险医疗保险、健康保险与社会医疗保险3医疗保险学医疗保险学4风险、保险与社会保险风险、保险与社会保险22013.11人文与管理学院人文与管理学院v 预习预习 医疗保险系统医疗保险系统v 在在“高价收药高价收药”，“医保卡划现金医保卡划现金”等存在的情况等存在的情况下，结合医疗保险学的相关知识，谈谈你对该问题下，结合医疗保险学的相关知识，谈谈你对该问题的认识及对策。的认识及对策。2013.11人文与管理学院人文与管理学院没有方向的船，无所谓没有方向的船，无所谓顺风与逆风。顺风与逆风。Thank Yo

48、u!2013.11人文与管理学院人文与管理学院v树立质量法制观念、提高全员质量意识。23.1.1323.1.13Friday,January 13,2023v人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:59:1011:59:1011:591/13/2023 11:59:10 AMv安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。23.1.1311:59:1011:59Jan-2313-Jan-23v加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:59:1011:59:1011:59Friday,January 13,2023v安全在于心细，事故出在麻痹。23.1.1323.1.1311:59:1011:5

49、9:10January 13,2023v踏实肯干，努力奋斗。2023年1月13日上午11时59分23.1.1323.1.13v追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2023年1月13日星期五上午11时59分10秒11:59:1023.1.13v严格把控质量关，让生产更加有保障。2023年1月上午11时59分23.1.1311:59January 13,2023v作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023年1月13日星期五11时59分10秒11:59:1013 January 2023v好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。上午11时59分10秒上午11时59分11:59:1023.1.13v一马当先，全员举绩，梅开二度，业绩保底。23.1.1323.1.1311:5911:59:1011:59:10Jan-23v牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023年1月13日星期五11时59分10秒Friday,January 13,2023v相信相信得力量。23.1.132023年1月13日星期五11时59分10秒23.1.13谢谢大家！谢谢大家！