双相情感障碍防治指南学习课件.ppt

1、中国双相情感障碍防治中国双相情感障碍防治1 2目录目录l第1章 双相障碍概要l第2章 双相障碍临床评估l第3章 双相障碍诊断与鉴别l第4章 双相障碍治疗建议l第5章 特殊类型、人群与治疗监测l第6章 双相障碍治疗循证医学证据l第7章 疾病管理3第第1章章 双相障碍概要双相障碍概要l双相障碍第一版2007年l双相障碍第二版2015年4双相障碍第二版的特点双相障碍第二版的特点l1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。l2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。l3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS)，美国精神病学协会（APA），英国国立卫

2、生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。5双相障碍概念双相障碍概念l双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。l在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。6流行病学概况流行病学概况l西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。7发病机制发病机制l一、分子遗传 遗传度高达85%l二、神经影像l1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患

3、者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等l2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。SPECT-单光子发射计算机断层扫描；PET-正电子发射计算机扫描；fMRI-功能性磁共振成像8l三、神经递质l1.5-HT和NE 躁狂5-HT NE。l2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取。l3.Ach

4、 躁狂NE，Ach；抑郁NE ，Ach。溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征9l4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA）中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用。l5、神经肽Y（NPY）抑郁 NPY 10l四、神经内分泌l1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑郁症患者血中皮质醇水平升高 地塞米松抑制实验中出现脱抑制l2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。l3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）抑郁患者生长激素分泌减少。皮质醇：也称氢化可的松，是肾

5、上腺在应激反应时产生的一种类固醇激素激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素1112第第2章章 双相障碍临床评估双相障碍临床评估l一、病史收集l二、体格检查及实验室检查l三、精神检查l四、急症状况l1、自杀风险识别l2、攻击风险识别13l五、量表评定与辅助检查l（一）诊断量表l1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查l2、简明国际神经精神访谈l3、复合性国际诊断访谈l4、神经精神病学临床评定量表l5、情感障碍和精神分裂症检查纲要14l（二）症状量表l1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表。l2、汉密

6、尔顿抑郁量表l3、蒙哥马利抑郁量表l4、抑郁自评量表15l（三）轻躁狂症状筛查问卷l1、32项轻躁狂症状清单l2、心境障碍问卷l3、双相谱系诊断量表16 第第3章章 双相障碍的诊断双相障碍的诊断l诊断标准l1、ICD-10l2、DSM-5l3、CCMD-3lICD-10没有分型lDSM-5分为I型和II型lCCMD-3保留反复发作躁狂症17DSM-TR*症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍具有双相障碍的特点，但不的特点，但不符和任何一种符和任何一种双相障碍的标双相障碍的标准准许多次轻躁狂许多次轻躁狂发作和抑郁症发作和抑郁症状，持续至少状，持续至少2 2年年一次或多次重一次或多次重症抑

7、郁发作，症抑郁发作，至少有一次轻至少有一次轻躁狂发作，没躁狂发作，没有过躁狂发作有过躁狂发作一次或多次躁一次或多次躁狂或混合发作狂或混合发作，通常伴有抑，通常伴有抑郁发作郁发作未定型的双相未定型的双相障碍障碍环型心境障碍环型心境障碍双相双相 II II 型型双相双相 I I 型型18双相情感障碍的表现是多维的双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂轻躁狂躁狂躁狂抑郁抑郁躁狂复发躁狂复发维持维持心境恶劣心境恶劣19心境障碍的分型心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I 型双相II型单相情感高涨型环型心境20l躁狂发作的诊断要点l1、持续的情感高涨或易激惹l2、思维联想加快或夸大l3、意志行为

8、增强l4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋l5、精神病性症状l6、极少数出现谵妄性躁狂lICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状21病程与预后病程与预后l病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。l预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。22双相障碍共病问题双相障碍共病问题l1、双相障碍与其他精神障碍共病l2、双相

9、障碍与躯体疾病共病l3、双相障碍与物质滥用共病23双相情感障碍双相情感障碍:病情通常未被诊断病情通常未被诊断l60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗l35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发首发年龄多在年龄多在1520岁，而确诊在岁，而确诊在2530岁，诊断延误岁，诊断延误10年左右。年左右。l34%最初的诊断不是双相障碍l正确诊断距第一次就诊的时间平均是正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年年l在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生位医生l2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁l而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致

10、严重的后果l55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间；23的患者发生新的或加速快速循环发作快速循环发作24l诊断标准问题l对轻躁狂或躁狂发作认识不足对轻躁狂或躁狂发作认识不足 l患者不会自行报告l往往不被看成是一种疾病l社会上常常被看作是正常的或比较好的 目前诊断中存在的问题目前诊断中存在的问题25双相障碍诊断为双诊断为双相相障碍障碍只诊断为抑郁而非双只诊断为抑郁而非双相障相障碍碍既没有诊断为抑郁既没有诊断为抑郁也没有诊断为也没有诊断为双相双相障碍障碍20%31%49%80%被筛查出是双相阳性的患者被漏诊被筛查出是双相阳性的患者被漏诊26双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示

11、双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示l躁狂家族史家族史l起病年龄更早，25岁以前岁以前l抑郁发作次数次数更多l处于发病状态的时间相对更多l睡眠过度l精神运动性迟缓l产后发作l体重增加l抑郁不典型l一过性出现兴奋发作l有过精神病性症状l抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂l抗抑郁治疗诱发躁狂l轻躁狂人格27第第4章章 治疗原则治疗原则l1、充分评估、量化监测l2、综合治疗l3、全病程治疗l4、全面治疗l5、提高治疗依从性l6、患方共同参与治疗l7、共病治疗28双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程序程序29评估患者安全性/社会功能确定患者治疗环境停用抗抑郁药（若使

12、用抗抑郁药）排除品质或医疗因素所致停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物重新组织讨论第1步 第2步 第3步 第4步 第5步巩固维持治疗有效有效有效无效无效无效注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率30%30躁狂发作急性期药物治疗推荐建躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含议（包含MECT/ECT）l首选推荐首选推荐 l单用：锂盐（A）、丙戊酸盐（A）、奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑

13、（A）、齐拉西酮（A）、帕利哌酮（A）、氟哌啶醇（A）、氯丙嗪（A）等。l合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、抗精神病药+MECT。31l次选推荐次选推荐l单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECTl合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或在上述基础上加用苯二氮卓类32l不推荐l单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米l合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平33抑郁发作的急性期规范化治疗程抑郁发作的急性期规范化治疗程序序34全面评估，明确诊断第1步第2步优化治疗策略第3步调整治疗策略第4步强化治疗策略第5步从新评估与分析目前用药首选

14、推荐药物未用药次选推荐药物转换或联合首选推荐药物首选/次选推荐药物/转换/联合/增效治疗，可以在心境稳定剂基础上短期联合抗抑郁药物调整治疗方案基础上联合改良电抽搐治疗重新组织讨论巩固维持治疗有效有效有效35规范化治疗程序使用说明规范化治疗程序使用说明l1.治疗前全面评估l2.首选/次选推荐药物l3.联合用药治疗的思考l4.治疗中定期评估l5.优化治疗策略l6.调整治疗策略l7.强化治疗策略l8.重新评估l9.心理治疗l10.抗抑郁剂36抗抑郁剂使用原则抗抑郁剂使用原则l1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作的患者。l2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建议逐步减

15、量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物。l3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。l文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。37双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首选推荐：首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫三嗪（A），锂盐（B），拉莫三嗪（B），丙戊酸盐（B），奥氮平+氟西汀（B），锂盐+丙戊酸盐（B），锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B），锂盐/丙戊酸盐+安非他酮（B）l次选推荐（次选推荐（C）：）：卡马西

16、平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸盐/非经典型抗精神病药+TCAsl不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗38双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首次推荐：首次推荐：喹硫平（A）l次选推荐（次选推荐（C）：）：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT39双相障碍巩固期维持治疗双相障碍巩固期维持治疗l目的与意义目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾

17、病，具有治疗中断率高和复发率高的特征。尽管经过急性期治疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者不到50%。疗效缺乏、不能耐受不良反应和治疗不依从，可能是导致药物中断和症状复发的主要原因。维持期治疗的目的在于治疗发作间歇期亚临床症状、提高心理社会功能、防止新的躁狂、轻躁狂或抑郁发作、维持持续的心境稳定。维持治疗中，同时辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，可平衡疗效和安全性。40双相障碍巩固期维持治疗双相障碍巩固期维持治疗规范化治疗程序：规范化治疗程序：l1.维持期治疗开始前须全面评估l2.首选/次选推荐药物l3.联合用药问题l4.维持期定期评估l5.

18、优化治疗策略l6.调整治疗策略l7.强化治疗策略l8.重新评估41双相双相型障碍巩固型障碍巩固/维持期药物治维持期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首选推荐首选推荐：单药：锂盐(A)，拉莫三嗪(A)，丙戊酸盐(A)，奥氮平(A)，喹硫平(A)，阿立哌唑(A)，齐拉西酮(A)，利培酮长效剂；联合：锂盐/丙戊酸盐+喹硫平(A)/奥氮平(A)/利培酮长效剂/阿立哌唑/齐拉西酮l次选推荐：次选推荐：单药：卡马西平，帕利哌酮缓释片，阿塞纳平；联合：锂盐+丙戊酸盐，锂盐+卡马西平，锂盐/丙戊酸盐+奥氮平，锂盐+利培酮，锂盐+拉莫三嗪，奥氮平+氟西汀，锂盐/丙戊酸盐+氯氮平，锂盐/丙戊酸盐+MECTl不推荐：不推

19、荐：加巴喷丁，托吡酯，抗抑郁剂单药治疗42双相双相型障碍巩固型障碍巩固/维持期药物治维持期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首选推荐：首选推荐：单药：锂盐（A），拉莫三嗪（A），喹硫平（A）l次选推荐：次选推荐：单药：锂盐/丙戊酸盐/非典型抗精神病药+抗抑郁药，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平，锂盐/丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+丙戊酸盐，锂盐+非典型抗精神病药，丙戊酸盐+非典型抗精神病药l不推荐：不推荐：加巴喷丁43第第5章章 特殊类型、人群与治疗监特殊类型、人群与治疗监测测l2013年出版的年出版的DSM-5提出如下特殊类型说明：提出如下特殊类型说明：l1、具有焦虑困扰特征l2、具有混合特征l3、具有快速循环

20、特征l4、具有忧郁特征l5、具有非典型特征l6、具有与心境一致的精神病性症状特征l7、具有与心境不一致的精神病性症状特征l8、具有紧张症特征l9、围生期起病l10、具有季节性特征在遵循总体治疗原则的基础上，具有不同特征双相障碍治疗各有差别44特殊人群双相障碍的处理l1、儿童及青少年双相障碍的特殊表现、诊断和治疗 儿童的精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多、攻击行为、发脾气、自伤、自杀等。l2、老年期双相障碍治疗建议l3、妊娠期及哺乳期女性双相障碍治疗建议l心境稳定剂致畸形发生率1-2%，抗抑郁药及抗精神病药相对安全。l妊娠期服药3种选择：在整个妊娠期停药；在打算怀孕前停止服药；在妊娠后的前

21、三个月停药。l哺乳期尽可能不服药，特别不服锂盐。45影响治疗依从性的原因影响治疗依从性的原因l患者个性l疾病性质l疗效l不良反应l经济负担l治疗期限l医护沟通l46双相障碍患者治疗依从性差的原双相障碍患者治疗依从性差的原因因l病程中情绪波动大l急性期自知力受损严重l需长期药物维持治疗l担心药物安全性l病耻感l47如何提高治疗依从性？如何提高治疗依从性？l1.制定切实有效、不良反应少、患方经济能承担的治疗方案。l2.良好的医患沟通有助于促进医患相互信任，从而有效提高治疗依从性。l3.建立患者互助小组通过患者之间的相互沟通、支持和鼓励，促进患者对疾病及治疗手段认识的提高，也可以有助于治疗依从性的提

22、高。l4.改善社会及家庭等环境支持系统。48如何提高治疗依从性？如何提高治疗依从性？l5.急性期患者缺乏自知力，依从性差，住院治疗可以在短期内提高对治疗的依从程度。l6.对口服治疗依从性差的患者，长效针剂治疗可在一定程度上改善其预后。l7.定期随访。注意：治疗依从性差的患者采取限制人生自由的约束保护保护性治疗措施时，应注意遵守相关法律法规及正确的诊疗规范和程序49常见不良反应及其处理常见不良反应及其处理l1、锂盐中毒l2、代谢和内分泌系统不良反应l3、肾功能异常l4、血液系统不良反应l5、精神神经系统不良反应l6、心血管不良反应l7、消化系统不良反应l8、皮疹50第第6章章 双相障碍治疗循证医

23、学证双相障碍治疗循证医学证据据l一、药物治疗l二、物理治疗l三、心理治疗51一、药物治疗l（一）心境稳定剂：锂盐、丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平/奥卡西平。l（二）抗精神病药：第二代：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮、帕利哌酮、氯氮平；第一代：氯丙嗪、氟哌啶醇。l（三）增效剂：钙通道阻滞剂、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类。52l（四）抗抑郁剂l抗抑郁剂在治疗双相抑郁中的作用一直颇受争议。l英国精神药理协会指南推荐抗抑郁剂单药治疗仅作为既往没有躁狂发作的双相抑郁患者的一线选择。l英国临床优化研究所推荐抗抑郁剂联合一种心境稳定剂可用于治疗中重度双相抑郁。53l美国精神病协会指南和生物精神病

24、学国际联合会推荐奥氮平-氟西汀联合治疗可用于双相抑郁。l加拿大心境和焦虑治疗指导组的指南（CANMAT）提出，抗抑郁剂对双相抑郁急性期治疗的疗效优于安慰剂，同时不会显著增加患者的转躁风险。54CANMAT对抗抑郁剂用于双相抑对抗抑郁剂用于双相抑郁治疗提出以下几点建议：郁治疗提出以下几点建议：l1.在与心境稳定剂合用的情况下，SSRIs（帕罗西汀除外），和安非他酮可以作为首选用于治疗双相抑郁的急性发作，抑郁症状完全缓解6-8周后可逐渐减少和停用抗抑郁剂；l2.文拉法辛和三环类抗抑郁剂因存在更高的转躁风险应避免使用；l3.抗抑郁剂不适用于混合发作或有快速循环发作病史的患者；l4.双相抑郁不推荐抗抑

25、郁剂单药治疗。55抗抑郁剂种类抗抑郁剂种类l安非他酮l氟西汀l舍曲林l艾司西酞普兰/西酞普兰l帕罗西汀l文拉法辛l阿戈美拉汀l奥-氟合计（OFC）美国推荐使用56二、物理治疗二、物理治疗l（一）ECT/MECTl（二）rTMSl以上治疗对抑郁症状和躁狂症状均有效。57三、心理治疗三、心理治疗lCANMAT指南提出：在急性抑郁期和维持期，联合心理教育、认知行为治疗、人际社会节奏疗法等心理治疗均可以有效降低双相障碍患者疾病复发率、减少住院次数和药物使用量，可以稳定情绪、增强社会功能和治疗依从性。58l（一）认知-行为治疗（CBT）l个体与团体认知-行为治疗都能有效防止双相障碍复发。l也有Meta分

26、析及临床研究认为认知-行为治疗无效或疗效甚微。59l（二）家庭治疗l家庭治疗旨在提高照料者疾病管理技巧和自我保健，研究结果显示，该治疗不仅降低照料者和家庭成员健康风险，同时减轻了患者的抑郁症状。60l（三）人际关系节奏治疗lHoberg的对照研究认为团体人际社会节奏治疗可以有效改善双相障碍患者抑郁症状。早期人际社会节奏治疗对有阳性家族史的双相障碍罹患分析青少年干预有效。61第第7章章 疾病管理疾病管理l一、双相障碍的人群防治l双相障碍是一种病因未明的慢性、复发性、进展性精神疾病，部分患者可以发展为精神衰退，需要实施三级预防。l2013年5月1日开始实施的中华人民共和国精神卫生法体现了精神障碍的

27、三级预防模式。62l一级预防：有关病因的预防、防止疾病的发生；l二级预防：早发现、早诊断、早治疗；建立健全精神卫生防治服务网络，加强人员培训。l三级预防：促进健康，防止精神残疾。又称临床预防，是针对发病后所采取的临床措施，防止病情恶化，预防并发症，减少精神残疾；对已丧失劳动力或残疾者主要促进功能恢复，心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量恢复生活和劳动能力，并能促进社会活动及延长寿命。63l双相障碍预防目标：降低双相障碍的发病率、患病率、复发率，减少症状存在时间，减少罹患双相障碍的危险因素，制止或延缓疾病复发，减少其对本人、家庭和社会的危害。64l二、双相障碍的精神科管理l（一）建立治疗联盟l

28、1.良好的医患沟通l2.以患者为中心的医疗护理l3.向患者及家属讲解疾病的特点及注意事项65l（二）个案管理l个案管理用于精神卫生领域是20世纪60年代，当时精神卫生服务的主流是将住院机构大量关闭，发展以社区为基础的服务模式。l个案管理包括以下7个环节：现场评估、问题明确、目标确立、指标制定、策略选择、责任明确、进度检查。66l（三）护理管理l1.整体护理l2.分级护理l（四）服药管理l（五）家庭管理67l（六)疾病教育l1.积极参与自身治疗的重要性；l2.双相障碍的本质和病程；l3.治疗的潜在获益和可能的不良反应；l4.识别复发的早期症状；l5.行为干预可降低复发的风险，包括珍惜观察睡眠规律和避免物质滥用。68l双相情感障碍是终身疾病；治疗的关键是维持治疗l治疗方案应当由患者和医生共同制定l急性期治疗的目标是痊愈l维持治疗的目标是有效地防止复发l同时应当最大限度恢复患者功能，减少亚临床症状和药物副反应69NoImage70