急性肾衰的诊治课件.pptx

1、 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。征。1.尿素 ARF时尿素蓄积，血浆尿素增高。内源性蛋白质破坏分解代谢是影响血浆尿素的最重要因素。蛋白质高分解代谢的程度与ARF基础疾病和并发损害有关如：外伤性、感染性、中毒性或代谢性肌损伤、横纹肌溶解、内脏深部感染或血肿、败血症等。每日血浆尿素可增加10mmol/L。2.血浆肌酐 血浆肌酐主要由肾小球滤过，肾小管也分泌肌酐，但量很少。ARF时血肌酐增高。当患者完全无尿，血浆肌酐每天可增加200umol/L。3

2、.尿酸 尿酸大部分从肾脏排泄，ARF血尿酸增高430umol/L。1.血钾 高血钾 6.5mmol/L：（1）尿少，钾的排泄减少；（2）组织分解代谢增加，细胞破坏如感染、肌肉损伤、出血及溶血。治疗下血钾每日仍上升1mmol/L；（3）酸中毒，细胞内钾释放至细胞外。低钾血症较少见。2.血钠 低钠血症：由于水分摄入过多（输入大量不含钠盐的液体）和/或内生水的产生；少尿致水潴留，血钠多低于130mmol/L。当有呕吐腹泻或大面积烧伤时钠盐丢失，可加重低血钠。低钠引起脑水肿，表现头痛、淡漠、定向力消失、抽搐、昏迷。高钠血症：少见，水分的丢失和高渗盐的过多摄入可造成严重的脑部并发症。3.血钙 ARF后很

3、快出现低钙血症。由于酸中毒游离钙浓度增加和高镁血症存在，不产生症状。如果过快纠正酸中毒，可引起严重的抽搐，甚至昏迷。低血钙加重高血钾时心脏的毒性作用。ARF早期伴明显低钙要警惕有否坏死性胰腺炎。4.血镁 高镁血症在少尿期易发生，当血镁高于3mmol/L时，可影响神经肌肉系统功能，出现反射迟钝、肌力减弱，重者发生呼吸肌麻痹和心脏停搏。5.血磷 高磷血症本身不产生症状，但可影响血清中钙离子浓度，使之更趋下降。6.血氯 由于呕吐腹泻与钠一起丢失，低氯与低钠血症同时存在。7.酸碱平衡紊乱 肾脏不能排泄H+和合成HCO3-，血浆碳酸氢盐下降，有机酸体内迅速积聚，脂肪大量分解产生酮体，血浆碳酸氢盐较少降低

4、至15mmol/L以下。如果ARF合并肺功能障碍、呼吸肌麻痹、气道阻塞、肺炎或肺梗塞病变，肺部不能排出过多CO2，而出现混合性酸中毒，此时血p H迅速降低至7.20-7.10，严重威胁生命。1.水和水化状态 所有水失衡综合征（细胞内或细胞外水中毒）均可见。由于少尿水分排出减少，机体分解代谢亢进，特别是脂肪与蛋白质的分解，每日内生水可达450-500ml以上，容易引起水滞留。若再过多地补充液体摄入钠盐，则可引起急性肺水肿或脑水肿。临床表现临床表现体重轻度体重轻度 直立性低血压直立性低血压锁骨下皮肤皱折（锁骨下皮肤皱折（+）眼球凹陷，眼球张力眼球凹陷，眼球张力 心胸比心胸比 50%PVC 75 g

5、/L，或，或 先前先前少尿少尿 400-600ml/日日尿尿Na 15)尿尿渗透压渗透压(U/P渗透压渗透压 2)血血BUN 血血Cr 治疗治疗缓慢补充等渗缓慢补充等渗氯化钠氯化钠或小苏打或小苏打血压血压 补充胶体（白蛋白、血浆）补充胶体（白蛋白、血浆）血压血压 补充低分子右旋糖苷补充低分子右旋糖苷避免使用利尿剂避免使用利尿剂 实验室检查实验室检查血渗透压血渗透压 300mOsm/kg.H2O血血Na 145mmol/LU/P渗透压渗透压 0.2-1.5(正常正常3）临床表现临床表现体重体重明显明显 口干口干皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥发热发热中枢神经病变（惊厥昏迷）中枢神经病变（惊厥昏迷）治疗治

6、疗清醒病人鼓励多饮淡水清醒病人鼓励多饮淡水昏迷昏迷病人病人 鼻饲管、静脉输入鼻饲管、静脉输入液体种类液体种类 补低渗糖水（补低渗糖水（2.5%GNS）或纯糖水）或纯糖水24H均衡输入，避免肺水肿均衡输入，避免肺水肿 2.尿量 监测尿量，必要时留置导尿。检测尿渗透压、尿素、钠、钾、蛋白质、尿常规和内生肌酐清除率，有助于推断ARF类型。ARF初期：补液治疗后每小时尿量逐渐增多为肾前性ARF，反之尿量减少，则考虑肾性ARF。如尿量15 30 2 1尿钠（尿钠（mmol/l）40钠排泄分数钠排泄分数 1%细胞外脱水伴肾脏丢钠，如慢性间质性肾炎或肾上腺皮细胞外脱水伴肾脏丢钠，如慢性间质性肾炎或肾上腺皮质

7、功能不足，醛固酮分泌缺乏时，上述指标例外。质功能不足，醛固酮分泌缺乏时，上述指标例外。治治 疗疗 年轻以往无肾脏损害、心功能正常者年轻以往无肾脏损害、心功能正常者 扩充容量即可纠正扩充容量即可纠正 老年心功能减退者老年心功能减退者 监测中心静脉压和胸片监测中心静脉压和胸片 避免发生急性肺水肿和脑水肿避免发生急性肺水肿和脑水肿勿因少尿而大量使用襻利尿剂，勿因少尿而大量使用襻利尿剂，加重低容量和钠丢失加重低容量和钠丢失 ARF首先应排除泌尿道梗阻因素首先应排除泌尿道梗阻因素 可出现于各种尿路梗阻情况可出现于各种尿路梗阻情况膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或

8、单一肾脏，否则很少发生已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF 结石、前列腺肥大结石、前列腺肥大 肿瘤、后腹膜纤维化肿瘤、后腹膜纤维化 神经源性膀胱和尿潴留神经源性膀胱和尿潴留 老年男性患者老年男性患者 排除膀胱前列腺肿瘤排除膀胱前列腺肿瘤 女性患者女性患者 排除小盆腔肿瘤排除小盆腔肿瘤 尿路完全性梗阻尿路完全性梗阻突然出现无尿突然出现无尿发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史 尿路不完全性梗阻尿路不完全性梗阻腰痛、血尿伴或不伴排尿紊乱腰痛、血尿伴或不伴排尿紊乱有少尿和多尿交替史有少尿和多尿交替史 腹部尿路平片和肾脏断层腹部尿路平片和肾脏断层 肾脏肾脏B超首选超首选发现有否输尿管

9、或肾盂肾盏扩张发现有否输尿管或肾盂肾盏扩张 可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加24小时延迟摄片小时延迟摄片 对急性梗阻性肾衰对急性梗阻性肾衰分流尿液分流尿液去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗方法方法 对尿路梗阻伴高热感染者对尿路梗阻伴高热感染者施行紧急手术解除梗阻施行紧急手术解除梗阻否则加重肾衰竭，引起致死性败血症否则加重肾衰竭，引起致死性败血症 急性肾间质小管病变急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（A T N）急性间质性肾炎急性间质性肾炎 (A I N)急性肾小球或肾小血管病变肾组织病理有助于明确类型，指导治疗肾组织病理有助

10、于明确类型，指导治疗 ARF最常见类型，约最常见类型，约80%，多可逆，多可逆 根据尿量分为根据尿量分为 少尿型或非少尿型少尿型或非少尿型 以少尿型以少尿型ATN为例，临床分为例，临床分 初始期初始期 肾衰期肾衰期 多尿肾功能恢复期多尿肾功能恢复期 无血尿、水肿、高血压无血尿、水肿、高血压 仅有病因疾病表现仅有病因疾病表现 尿量迅速或逐渐减少，应测每小时尿量尿量迅速或逐渐减少，应测每小时尿量 中心静脉压监视下增加补液量后，尿量中心静脉压监视下增加补液量后，尿量仍继续减少，证实肾实质受累仍继续减少，证实肾实质受累 尿检阴性，尿量少于尿检阴性，尿量少于300ml/24h Ccr0.53ml/min

11、，尿，尿BUN/血血BUN10，多，多0.7，尿钾，尿钾/血钾血钾10mmol/L，（脓肿、肌肉损伤、消化道出血等）（脓肿、肌肉损伤、消化道出血等）少尿期长短不定，一般在少尿期长短不定，一般在12周周 612d后，尿量逐渐增多，可达后，尿量逐渐增多，可达10002000ml，GFR上升至上升至2030ml/min 未透析未透析BUN 50mmol/L者者 多尿明显，尿量多尿明显，尿量4000ml/日，造成脱水日，造成脱水 大量饮水或补液，使多尿期延长大量饮水或补液，使多尿期延长多尿初期，肾小管调节功能未改善，补液宜适量多尿初期，肾小管调节功能未改善，补液宜适量 休休 克克 外科、妇科、盆腔术后

12、、内科疾病外科、妇科、盆腔术后、内科疾病 产科性肾病产科性肾病 感染性流产、分娩伴胎盘功能异常感染性流产、分娩伴胎盘功能异常 肾脏病伴肌球蛋白尿肾脏病伴肌球蛋白尿 中毒性肾病中毒性肾病 溶血性肾病溶血性肾病 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)ATN治愈后多无后遗症治愈后多无后遗症 急性肾皮质坏死已少见急性肾皮质坏死已少见1820天后仍无尿、尿量不恢复要疑及天后仍无尿、尿量不恢复要疑及肾皮质坏死肾皮质坏死肾功能恢复时间长且缓慢肾功能恢复时间长且缓慢行肾穿刺明确诊断行肾穿刺明确诊断 急性肾小球病变所致急性肾小球病变所致ARF 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(RPGN)急性肾小球肾炎急性肾

13、小球肾炎(AGN)肾血管病变所致肾血管病变所致ARF 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞 系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎 急性肾小球或肾小血管病变1）肌酐）肌酐(Cr)Scr水平主要取决于水平主要取决于GFR和肌肉组织和肌肉组织 对于对于GFR相对恒定成年人，每日尿排泄相对恒定成年人，每日尿排泄Cr是恒定是恒定的，仅与下因素有关的，仅与下因素有关 年龄年龄 老年老年 性别性别 女性女性 妊娠妇女妊娠妇女 若若Scr80umol/L应视为肾功能受累应视为肾功能受累 肾移植病人肾移植病人 长期使用皮质激素肌肉含量下降，长期使用皮质激素肌

14、肉含量下降，Scr低低 估其肾功能受累程度。估其肾功能受累程度。Ccr正常参考值正常参考值 女性女性 11020ml/min 男性男性 13020ml/min Ccr测定值测定值(体表面积体表面积1.73 m)：一次抽血，留一次抽血，留24h尿尿 测定测定Ccr=24hUcr V/Scr=GFR Ccr按按CG公式计算（公式计算（Cockcroft Gault）男性男性 Ccr=(140-年龄年龄)体重体重/Scr72 女性女性 Ccr=男性男性Ccr0.85 CG公式对肥胖和浮肿病人高估了其公式对肥胖和浮肿病人高估了其GFR2）尿素氮）尿素氮(BUN)血血BUN浓度并不能真实反映浓度并不能真

15、实反映GFR 受饮食与蛋白分解影响受饮食与蛋白分解影响 每分解每分解3克蛋白质产生克蛋白质产生1克克BUN 血血BUN轻度升高并不表示肾功能受损轻度升高并不表示肾功能受损 可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足 相反肾功能受累一半，其血相反肾功能受累一半，其血BUN亦可能正常亦可能正常 主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒、肝脏病变和妊娠妇女主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒、肝脏病变和妊娠妇女。ARF与与CRF鉴别鉴别 主要根据肾脏大小主要根据肾脏大小 腹部尿路平片或肾脏断层摄片腹部尿路平片或肾脏断层摄片 双侧肾脏对称，大小正常或增大，肾脏长双侧肾脏对称，大小

16、正常或增大，肾脏长 13cm或或 3 1/2腰椎腰椎 CRF除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变外，双除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变外，双肾缩小，或不对称肾缩小，或不对称 B超检查意义同超检查意义同X线摄片，提示泌尿道是否线摄片，提示泌尿道是否扩张扩张 ARF早期多为高磷，血钙正常，早期多为高磷，血钙正常，若出现低钙，应怀疑急性坏死性胰腺炎若出现低钙，应怀疑急性坏死性胰腺炎 ARF大多无贫血，除非有失血大多无贫血，除非有失血 肾功能衰竭肾功能衰竭 慢性肾衰慢性肾衰 急性肾衰急性肾衰 加重因素加重因素 终末期？终末期？加重因素？（休克体液紊乱内脏损害）加重因素？（休克体液紊乱内脏损害）参与参与?对症处

17、理对症处理 替代治疗替代治疗 确定类型确定类型 立即治疗立即治疗 （透析）（透析）肾前性肾衰肾前性肾衰 梗阻性肾衰梗阻性肾衰 肾实质性肾衰肾实质性肾衰 病因治疗病因治疗 解除梗阻或分流尿液解除梗阻或分流尿液 （伴发感染时需紧急施行）（伴发感染时需紧急施行）临床提示急临床提示急 病因不明，肾脏和肾外体征病因不明，肾脏和肾外体征 性肾小管坏死性肾小管坏死 提示非肾小管性损害提示非肾小管性损害 治疗原发病和治疗原发病和 肾穿刺（疑及肾小球、间质肾穿刺（疑及肾小球、间质 对症处理对症处理 和肾小血管性病变穿刺）和肾小血管性病变穿刺）渐进性的渐进性的ARF临床不明原因或有多种病因可能临床不明原因或有多种

18、病因可能ARFARF伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿肾脏病变伴肾外多脏器受累表现肾脏病变伴肾外多脏器受累表现持续性无尿（持续性无尿（3周）和延迟改善肾功能周）和延迟改善肾功能 凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病所致凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病所致 ARF，有肾穿刺指征。，有肾穿刺指征。反指征反指征肯定临床诊断的肯定临床诊断的ATN尿路梗阻性尿路梗阻性ARF出血综合征出血综合征未控制的未控制的高血压高血压 为相对反指征为相对反指征 早期识别处于危险期的患者，消除对肾脏的潜在损害是防治ARF的原则。及时补充循环血量和细胞外容量对防止肾前性ARF进展为ATN相当

19、重要。在肾脏处于慢性低灌注情况下，如慢性肾血管性病变、心衰、肝功能衰竭和肾病综合征者应避免容量缩减、低血压和非类固醇类抗炎药，强利尿剂或强力外周血管扩张剂，如需应用，宜仔细监测肾功能。高血钙、高尿酸血症、多发性骨髓瘤者在接触含碘造影剂、氨基糖甙类药物及某些抗肿瘤药物时应避免发生脱水和容量骤减。（二）、ARF治疗 1.少尿或无尿期 水中毒、高血钾、氮质潴留和代谢性酸中毒是此期威胁患者生命的主要并发症，应积极治疗。(1)、液体的平衡 严格限制液体量，仔细和正确地记录出入水量，观察体重。每日入水量原则上以前一日尿量加500ml。患者由于分解代谢，每日体重减轻0.2-0.3kg提示外液适量；体重稳定和

20、增加表示容量扩张；血钠降低提示水过多，血钠升高表示有脱水状态。（2）、营养 ARF时保证营养是必需的，蛋白质摄入须保证在(0.5-1g/kg/d)，给予优质蛋白质，每天不应低于1500千卡，以减少酮症发生和内源性蛋白质分解。高分解代谢性ARF，多主张高热量营养摄入，每日供应30-40kal/kg及蛋白质1-2g/kg，最好消化道摄入（口服或鼻饲）或采取静脉营养疗法。必需氨基酸与非必需氨基酸比例以3：1为好，应补充乳化脂肪和各种维生素及微量元素，纠正人工营养造成的代谢紊乱 营养疗法的同时需积极给予透析治疗，以保证摄入营养中水和尿素的排泄。（3）、电解质和酸碱平衡 a.高钾血症 是少尿期的主要并发

21、症，必须严格限制钾盐摄入和含钾丰富的中草药，避免应用久存库血，纠正代谢或呼吸性酸中毒，对创伤者要彻底清创，去除坏死组织，减少钾的释出。如血钾30mmol/L，血肌酐500umol/L，或有高分解代谢状态，血尿素氮每天上升10.7mmol/L(30mg/dl)，血肌酐每日增加176umol/L；高钾血症：经内科处理血钾仍6.5mmol/L；严重代谢性酸中毒：碳酸氢盐小于15mmol/L，补碱不易纠正者；水钠潴留：难治性高血压、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。a.血液净化 高分解型ARF合并多脏器衰竭、严重高血钾和代谢性酸中毒以及近期腹部手术或呼吸困难者，以血液透析为宜，多采用锁骨下静脉或股静脉插

22、管，一般选择隔日透析，每次4小时，其有利于迅速清除体内过多的氮质代谢产物，对防止严重并发症的发生起着重要作用。连续性动静脉血液滤过（CAVH）或CVVH（持续性静静脉血液滤过）在治疗ARF中，对心血管系统不稳定（心衰、低血压）、多脏器衰竭、创伤后ARF及严重高分解代谢需用全静脉营养，具有其独特的优点，达到既清除水分，保证足够热卡，又能清除一定量的氮质，使机体内环境稳定，其已成为ARF治疗的主要方法之一。b.腹膜透析 对活动性出血、创伤、血管通路建立困难或老年、心血管功能不稳定以及儿童病例多选用腹膜透析。血液净化血液净化 血透（血透（HD）是最基本最重要的治疗）是最基本最重要的治疗 ARF每周三

23、次，每次每周三次，每次4-5小时小时 但出血、低血压、休克患者使用受限但出血、低血压、休克患者使用受限 血钾血钾6.5mmol/L 血血BUN28.7mmol/L或血或血Scr 530.4mol/L 体液过多，如静脉压明显增高，心衰、肺水肿体液过多，如静脉压明显增高，心衰、肺水肿 严重代酸血严重代酸血HCO313（mmol/L）每日血每日血BUN升高升高 8.9-35.7（mmol/L）每日血每日血Scr升高升高 176.8(mol/L)每日血钾升高每日血钾升高 1.0（mmol/L）每日每日HCO3升高升高 2.0（mmol/L）优点优点对流清除对流清除改善中分子物质清除改善中分子物质清除

24、清除炎性介质清除炎性介质 缺点缺点BUN清除清除max 22-24 L/d 弥散清除弥散清除 改善改善BUN清除至清除至 每日每日24-30L 仅限于小分子物质的仅限于小分子物质的清除清除1.ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭2.ARF合并脑水肿合并脑水肿3.ARF伴高分解代谢伴高分解代谢4.ARF合并多脏器衰竭合并多脏器衰竭5.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6.系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征（SIRS）7.挤压综合征（横纹肌溶解综合征）挤压综合征（横纹肌溶解综合征）8.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎9.心肺旁路术后心肺旁路术后10.肝性脑病肝性脑病11

25、.药物或毒物中毒药物或毒物中毒12.急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 必要时应联合必要时应联合IHD+CRRT治疗！治疗！p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日