咳嗽诊断与治疗(阿斯美)课件.ppt

1、一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础咳嗽感受咳嗽感受器器传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传 出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管喉部

2、和气管支气管,横膈，胸膜横膈，胸膜,食管食管快适应感受器快适应感受器,无髓鞘无髓鞘C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合传入纤维于脊髓整合,传导至大脑传导至大脑延髓延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌呼气肌,横膈横膈,喉喉,支气管平滑肌支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经同侧交感神经l 舌神经喉神经舌神经喉神经,膈神经膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈&脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树咳嗽过程图示咳嗽过程图示声音声音千千/秒秒空气体积空气体积声门下压力声门下压力气流流速气流流速吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)0.1秒秒6.06.0

3、5.05.04.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0505040403030202010100 0CMH2O咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（？）？）部部 位位 病病 因因中枢神经

4、系统中枢神经系统 精神性（心因性）精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征综合征咳嗽感受器咳嗽感受器 外源性刺激外源性刺激 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 内源性刺激内源性刺激 鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤瘤气道和肺气道和肺 哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺

5、炎、细支气管、肺炎、细支气管炎炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生：300mmHg 300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压，高达高达28000cm/s28000cm/s或或500500里里/小时（小时（8585声速）的气声速）的气流流 速率；速率；收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg（胸部正压时为（胸部正压时为75 mmHg75 mmHg）；）；能量可达能量可达1-251-25焦耳。焦耳。

6、以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%二、咳嗽的咳嗽的分类及病因二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；慢性；周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急

7、性急性3周、亚急性周、亚急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。成人急性咳嗽的病因成人急性咳嗽的病因常见原因常见原因少见原因少见原因普通感冒普通感冒肺炎肺炎急性气管急性气管-支气管炎支气管炎充血性心衰充血性心衰急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎误吸综合症误吸综合症百日咳百日咳肺栓塞肺栓塞COPDCOPD恶化恶化哮喘急性发作哮喘急性发作变应性鼻炎变应性鼻炎环境刺激性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽慢性咳嗽(顽咳顽咳)的定义的定义l咳嗽症状持续咳嗽症状持续3周以上周以上l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状l无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常l无反复呼吸道感染疾

8、病史。无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽慢性咳嗽l美国美国(1991年年)有有2400万咳嗽患者去内科门诊就医万咳嗽患者去内科门诊就医l不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师l平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查成人慢性咳嗽的病因成人慢性咳嗽的病因 支气管哮喘（支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应）和感染后支气管高反应33%后鼻道分泌物下滴综合症（后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%慢性支气管炎及慢性支气管炎及COPD12%胃食管

9、返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽 9495%单一病因占单一病因占72%，二种病因占，二种病因占23%，三种病因占，三种病因占3%29%25%18%12%10%6%鼻后滴漏综合征（PNDs）支气管哮喘PNDs+哮喘慢支胃食道反流（G ER）其它慢性咳嗽最常见的病因慢性咳嗽最常见的病因1981年年Irwin慢性咳嗽病因分布慢性

10、咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER202534Mor?212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期慢性咳嗽的病理机制慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用气道炎症的作用致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗Irwin 1977：通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）系统评价

11、慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70%95%的的咳咳 嗽病因嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84%98%诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；考虑引起慢性咳嗽的常见原因；胸部胸

12、部 X 线检查，为进一步检查提供线索；线检查，为进一步检查提供线索；如果患者吸烟或服用如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察，观察 4周；周；根据以上信息，选择进一步检查：根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能一切正常：肺功能+支气管激发试验支气管激发试验 提示提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和还未确定病因：食道钡餐透视和/或或 24 小时食道小时食道 PH 值测定值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦、鼻窦CT和非侵和非侵 入性心脏

13、检查入性心脏检查了解患者：一般情况了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避 免影响幼儿发育）免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：既往疾病史了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等泌

14、尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等其它疾病：青光眼等 病史询问（1）详细询问病史，可对详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的节律咳嗽的时间咳嗽的时间发作性特征及诱发因素发作性特征及诱发因素体位影响体位影响伴随症状及全身状态伴随症状及全身状态咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用度也会对诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液

15、的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的量痰液的颜色痰液的颜色痰液的气味痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（病史询问（2 2）检查思维（检查思维（1 1）可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：结核和肿瘤：胸片胸片血象、红细胞沉降率试验血象、红细胞沉降率试验痰涂片痰涂片支气管镜支气管镜肺活检肺活检正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对所有患者进行对所有患者进行X线胸片线胸片l鼻窦摄片鼻窦摄片l皮肤变应原试

16、验皮肤变应原试验l呼气峰流速呼气峰流速(PEF)日夜监测日夜监测l支气管扩张支气管扩张/激发试验激发试验l纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l诱导痰细胞学和生化学检查诱导痰细胞学和生化学检查l食道钡剂造影食道钡剂造影/食道下端食道下端24h pH测定测定l非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维（检查思维（2 2）可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查右心导管检查可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检

17、查：胃镜、可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管食管pH监测监测咳嗽病因的诊断咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。诊断。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所2004)询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其 它它无效无效特异性治疗特异

18、性治疗有效有效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效R/SGERAC其它其它病因诊断应遵循的原则病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查。合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征(Post Nasal Drip Syndrome)慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵

19、石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或鼻窦片或CTCT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)(6mm)或窦或窦 腔模糊，不清腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛 当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时 PEF下降预计值20%即可发生咳嗽 2 激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质炎症介质(LTs、PG、B

20、K等等)可直接引起咳嗽。可直接引起咳嗽。3.气道高反应：气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道正常气道气道炎症气道炎症咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位在儿童慢性咳嗽病因中占第一位l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽是一隐匿性哮喘，又称

21、过敏性咳嗽,唯一的症状就是发唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作动和过敏原刺激就发作l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效l肺功能正常肺功能正常l组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）l诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失l可发展为典型支气管哮喘可发展为典型支气管哮喘l易误诊、漏诊易误诊、漏诊典型哮喘与典型哮喘与CVACVA的区别的区别哮喘哮喘CVA临床症状临床症状咳嗽、喘息、咳嗽、喘息、呼吸困难呼吸

22、困难咳嗽咳嗽体征体征哮鸣音哮鸣音（）（）PC20更低更低低低喘息阈值喘息阈值低低高高气道内炎症介质气道内炎症介质浓度浓度高高低低胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，上腹 胀饱，胸闷胀饱，胸闷)24小时食道小时食道 pH 监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率 (SAP95)或或/和和 Demeestes 总积分总积分 14.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常肺功能正常无气流受阻改变无气流受阻改变

23、发生率发生率13吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效 EB患者气道炎症特点患者气道炎症特点以以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与浸润为主，多种炎症细胞参与Eos活化标志物活化标志物 ECP重要的炎前因子重要的炎前因子 IL-8EB与哮喘的区别与哮喘的区别组胺组胺PGD2高高低低炎症介质浓度炎症介质浓度及释放量及释放量气道激发试验气道激发试验有有无无可逆性气流受阻可逆性气流受阻可有哮鸣音可有哮鸣音正常正常体征体征咳嗽咳嗽 喘息喘息呼吸困难呼吸困难顽固性咳嗽顽固性咳嗽临床症状临床症状哮喘哮喘EBEB 的诊断的诊断慢性咳嗽慢性咳嗽通气功能正常通气功能正常痰中嗜酸粒细胞痰中嗜酸粒细胞 2.5%（3）糖皮

24、质激素治疗反应良好糖皮质激素治疗反应良好排除其他嗜酸性细胞的可能。排除其他嗜酸性细胞的可能。EBEB与与CVACVA、哮喘的区别、哮喘的区别EB：咳嗽咳嗽CVA：咳嗽：咳嗽+AHR哮喘：哮喘：咳嗽咳嗽+AHR+发作性喘息发作性喘息EBEB的鉴别诊断的鉴别诊断寄生虫感染寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等等 临床特点为：临床特点为：胸片异常胸片异常 单纯吸入糖皮质激素无效单纯吸入糖皮质激素无效 变应性咳嗽变应性咳嗽 有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原正常

25、，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。一部分是这个病人的。首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单 到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病 因，治疗无效时再选择有关检查。因，治疗无效时再选择有关检查。计划推出中国慢性咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比计划推出中国慢性

26、咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比 较正规系统的诊疗程序。较正规系统的诊疗程序。咳嗽的治疗咳嗽的治疗咳嗽的治疗咳嗽的治疗包括两类：包括两类：镇咳疗法：镇咳疗法：控制和消除咳嗽控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法：祛痰止咳疗法：化痰止咳化痰止咳镇镇 咳咳 疗疗 法法特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能 增高传入冲动的阈值；增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。降低呼吸肌收缩强度。镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位镇咳在治

27、疗急性呼吸道感染中的地位 普通感冒普通感冒 流流 感感急性气管急性气管-支气管支气管炎炎病病 因因各类病毒，已知各类病毒，已知病毒多达病毒多达200200种种流感病毒流感病毒病毒、细菌、支原病毒、细菌、支原体、衣原体体、衣原体症症 状状全身症状：较轻全身症状：较轻局部症状：咳嗽、局部症状：咳嗽、鼻塞流涕症状明鼻塞流涕症状明显显全身症状：明显，有全身症状：明显，有高热高热局部症状：咳嗽和咽局部症状：咳嗽和咽痛，常持续较长时间痛，常持续较长时间全身症状：较轻全身症状：较轻局部症状：持久的局部症状：持久的刺激性咳嗽，伴不刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰同程度的咯痰治治 疗疗对症治疗对症治疗对症治疗对症治

28、疗对症治疗对症治疗必要时使用抗生素必要时使用抗生素对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗 镇咳药物的应用指征 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机镇咳药的分类镇咳药的分类镇咳药物镇咳药物中枢性镇咳药：中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的直接作用于大脑内的“咳嗽咳嗽中枢中枢”，发挥镇咳作用，发挥镇咳作用外周性镇咳药：外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥

29、镇咳作用。如发挥镇咳作用。如那可丁那可丁非依赖性中枢性非依赖性中枢性镇咳药：镇咳药：如右美沙芬如右美沙芬依赖性中枢性依赖性中枢性镇咳药：镇咳药：如可待因如可待因中枢性镇咳药中枢性镇咳药 依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用较少。因此目前临床应用较少。非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得，没

30、有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。外周性镇咳药外周性镇咳药 通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用。如那可丁而发挥镇咳作用。如那可丁常用的镇咳药成份常用的镇咳药成份药物名称药物名称作用机制作用机制镇咳效果镇咳效果不良反应不良反应可待因可待因抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢强大强大长期用，有成瘾性、长期用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道呼吸抑制、胃

31、肠道反应便秘、反应便秘、右美沙芬右美沙芬抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢与可待因相与可待因相当或略强当或略强不良反应少，无成不良反应少，无成瘾性瘾性喷托维林（咳必喷托维林（咳必清）清）抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢约为可待因约为可待因的的1/31/3具有阿托品样作用，具有阿托品样作用，胃肠道反应胃肠道反应苯佐那酯（退咳）苯佐那酯（退咳）外周镇咳药外周镇咳药弱于可待因弱于可待因起效慢起效慢恶心、嗜睡、皮疹恶心、嗜睡、皮疹等等常用的复方镇咳药（常用的复方镇咳药（1）药物名称药物名称药物组成药物组成(每每10ml含量含量)作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应惠菲宁惠菲宁氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬20mg

32、盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱60mg马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏4mg 镇咳镇咳减充血剂减充血剂抗组胺作抗组胺作用用 用于缓解感冒及用于缓解感冒及过敏引起的咳嗽、过敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状打喷嚏等症状 偶有头晕及偶有头晕及胃肠道反应，胃肠道反应，适合儿童和适合儿童和老年人老年人复方磷酸可待因复方磷酸可待因溶液（联邦止咳溶液（联邦止咳露）露）磷酸可待因磷酸可待因10mg麻黄碱麻黄碱8mg马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏2mg氯化铵氯化铵 220mg 镇咳镇咳减充血剂减充血剂抗组胺作抗组胺作用用 稀释痰液稀释痰液用于无痰咳嗽及用于无痰咳嗽及剧烈频繁的咳嗽剧烈频繁的咳嗽长期使用

33、有长期使用有成瘾性儿童成瘾性儿童和老人慎用和老人慎用复方右美沙芬糖复方右美沙芬糖浆（美可糖浆）浆（美可糖浆）氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚50mg盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏1mg镇咳镇咳稀释痰液稀释痰液减充血剂减充血剂抗组胺作抗组胺作用用用于过敏性咳嗽用于过敏性咳嗽及支气管充血性及支气管充血性咳嗽咳嗽嗜睡、头晕嗜睡、头晕等等常用的复方镇咳药（常用的复方镇咳药（2 2）药物名称药物名称药物组成药物组成(每每10ml含量含量)作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应复方磷酸可待因复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳溶液（奥亭止咳露）露

34、）磷酸可待因磷酸可待因9mg愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚200mg麻黄碱麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏4mg 镇咳镇咳稀释痰液稀释痰液减充血剂减充血剂抗组胺作抗组胺作用用 流感、上呼吸道流感、上呼吸道感染、咽喉及支感染、咽喉及支气管刺激所引起气管刺激所引起的咳嗽的咳嗽长期使用长期使用有成瘾性，有成瘾性，儿童和老儿童和老人慎用人慎用联邦泰洛琪联邦泰洛琪磷酸可待因磷酸可待因10mg愈创木酚磺酸钾愈创木酚磺酸钾140mg盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱14mg盐酸吡咯吡胺盐酸吡咯吡胺1400ug镇咳镇咳稀释痰液稀释痰液减充血剂减充血剂抗组胺作抗组胺作用用感冒和上呼吸道感冒和上呼吸道感染引起的各种感染

35、引起的各种痰、咳、喘及过痰、咳、喘及过敏综合症状敏综合症状 长期用有长期用有成瘾性，成瘾性，儿童和老儿童和老人慎用人慎用祛痰药的分类祛痰药的分类祛痰药物祛痰药物粘液分泌促进药：粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液稀释痰液粘痰溶解药：粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液分，降低粘滞性，使痰液变稀变稀刺激性祛痰药：刺激性祛痰药：如桉叶油如桉叶油恶心性祛痰药：恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚如愈创木酚甘油醚祛痰药的分类（祛痰药的分类（1 1）祛痰药的分类祛痰药的分类作用机制作用机制代表药物代表药物粘液分泌粘液分泌促进药促进药恶心恶心

36、性祛性祛痰药痰药刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰液，易于咳出液，易于咳出氯化铵氯化铵愈创木酚甘愈创木酚甘油醚油醚刺激刺激性祛性祛痰药痰药主要是一些挥发性物质，对呼吸道产主要是一些挥发性物质，对呼吸道产生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌，生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌，稀释痰液，易于咳出稀释痰液，易于咳出桉叶油、薄桉叶油、薄荷脑等荷脑等按照祛痰药的途径可分为以下两类：按照祛痰药的途径可分为以下两类：粘液分泌促进药粘液分泌促进药 粘痰溶解药粘痰溶解药祛痰药的分类（祛痰药的分类（2 2）祛痰药的分类祛痰药的分

37、类作用机制作用机制代表药物代表药物粘痰溶解药粘痰溶解药使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从而降低痰液粘稠度而降低痰液粘稠度溴已新、羧溴已新、羧甲司坦甲司坦通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降低痰液粘稠度低痰液粘稠度乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸脓性痰中的脓性痰中的DNA分解，从而使其粘度分解，从而使其粘度迅速下降迅速下降脱氧核糖核脱氧核糖核酸酶酸酶能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力；能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，

38、使痰液易于咳出使痰液易于咳出 四丁酚醛，四丁酚醛，碳酸氢钠，碳酸氢钠，二甲硅油等二甲硅油等 药物名称药物名称作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应氯化铵氯化铵刺激胃粘膜，引起支气管粘刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠度度呼吸道感染时痰少而呼吸道感染时痰少而粘稠不易咳出的患者粘稠不易咳出的患者对胃肠道有刺激。肝肾功对胃肠道有刺激。肝肾功能不全、溃疡性疾病的患能不全、溃疡性疾病的患者慎用者慎用愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支气管粘刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠度度还具有轻度镇咳作用和防腐还具有轻度镇

39、咳作用和防腐作用，减少痰液恶臭味作用，减少痰液恶臭味支气管炎、慢性化脓支气管炎、慢性化脓性支气管炎、肺脓肿、性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张的患者支气管扩张的患者不良反应少，偶有恶心、不良反应少，偶有恶心、呕吐，胃肠反应呕吐，胃肠反应氨溴索（沐舒坦）氨溴索（沐舒坦）促进肺表面活性物质的分泌促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进粘痰及气道液体分泌，促进粘痰溶解，降低痰粘度溶解，降低痰粘度急、慢性支气管炎、急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管支气管哮喘、支气管扩张等咳痰困难的患扩张等咳痰困难的患者者胃肠道反应，偶见皮疹等胃肠道反应，偶见皮疹等过敏反应过敏反应碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液（浓度（浓度

40、2 27.57.5）雾化吸入后，使呼吸道成碱雾化吸入后，使呼吸道成碱性，降低粘痰吸附力性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般粘痰阻塞患者。一般是是2 2溶液雾化吸入溶液雾化吸入低浓度溶液不良反应较少低浓度溶液不良反应较少高浓度（高浓度（5 57.57.5）溶）溶液对呼吸道具有刺激作用，液对呼吸道具有刺激作用，甚至引起支气管痉挛甚至引起支气管痉挛常用的祛痰药成份常用的祛痰药成份常用的复方祛痰药常用的复方祛痰药药物名称药物名称药物组成药物组成（每片）（每片）作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应惠菲宣惠菲宣氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15mg15mg愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚100mg100

41、mg镇咳镇咳稀释痰液稀释痰液用于上呼吸道用于上呼吸道感染、急性支感染、急性支气管炎等引起气管炎等引起的咳嗽、咳痰的咳嗽、咳痰偶有头晕偶有头晕及胃肠道及胃肠道反应反应适合儿童适合儿童和老年人和老年人沐舒坦沐舒坦盐酸氨溴索盐酸氨溴索30mg促进痰液溶促进痰液溶解，降低痰解，降低痰液粘度液粘度用于急、慢性用于急、慢性支气管炎、支支气管炎、支气管哮喘等咳气管哮喘等咳痰困难的患者痰困难的患者胃肠不适胃肠不适贝莱贝莱盐酸氨溴索盐酸氨溴索30mg促进痰液溶促进痰液溶解，降低痰解，降低痰液粘度液粘度用于急、慢性用于急、慢性支气管炎、支支气管炎、支气管哮喘等咳气管哮喘等咳痰困难的患者痰困难的患者胃肠不适胃肠不适

42、阿斯美药理作用阿斯美药理作用止咳止咳平喘平喘抗炎抗炎祛痰祛痰1 1氨茶碱（25mg）2 2盐酸甲氧那明（12.5mg）3 3那可丁（7mg）4 4扑尔敏（2mg）12312312412414141 1主要成分主要成分药理作用药理作用氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）应用应用 缓解支气管平滑肌痉挛缓解支气管平滑肌痉挛 减轻支气管粘膜肿胀减轻支气管粘膜肿胀 减轻哮喘发作时的咳嗽减轻哮喘发作时的咳嗽 使痰易咯出使痰易咯出 作用机理作用机理 通过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管通过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管 抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用 抑制腺苷

43、受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除抑制腺苷受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除率率那可丁那可丁(阿片生物碱阿片生物碱)应用应用 镇咳，用于刺激性干咳镇咳，用于刺激性干咳 作用机理作用机理 外周镇咳药外周镇咳药 作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽反射引起的咳嗽 镇咳效力与可待因相当，药效可维持镇咳效力与可待因相当，药效可维持4 4小时小时盐酸甲氧那明（盐酸甲氧那明（受体激动剂受体激动剂 ）应用应用 抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状 作用作用 激动肾上腺素能

44、激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛受体，解除支气管平滑肌痉挛 血管收缩作用是麻黄碱的血管收缩作用是麻黄碱的1/8，平喘作用比麻黄碱强，平喘作用比麻黄碱强 口服易吸收口服易吸收马来酸氯苯那敏（扑尔敏）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）应用应用 减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽 作用机理作用机理 组胺组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂 抑制过敏介质释放抑制过敏介质释放 抑制血管渗出，减轻组织水肿抑制血管渗出，减轻组织水肿对症治疗的首选对症治疗的首选右美沙芬等溴已新等支气管扩张剂止咳止咳祛痰祛痰平喘平喘阿斯美阿斯美 一个简单的治疗方案一个简单的治疗方案阿斯美单药剂量低于常规阿斯美单药剂量

45、低于常规治疗剂量，安全性好治疗剂量，安全性好阿斯美阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状喘息等呼吸道症状Simple简单一个简单的治疗方案，避免同时服用多种药物Strength有效协同作用，全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状无可逾越的20年临床使用经验Safe安全单药剂量小于常规治疗剂量，安全性好Small小巧5号小胶囊，服用方便慢性咳嗽治疗要点慢性咳嗽治疗要点 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。一般单一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需 5个月。当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查 有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引 起心理问题，治疗时要注意心理疏导。