儿童发热惊厥的诊断与治疗课件.ppt
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1、儿童发热惊厥的诊断与治疗儿童发热惊厥的诊断与治疗第一页,编辑于星期三:二十点 三十五分。儿童发热惊厥的诊断与治疗儿童发热惊厥的诊断与治疗儿童发热惊厥 体温升高超出体温升高超出1天中正常体温波动的上限。天中正常体温波动的上限。小儿正常肛温为小儿正常肛温为36.5-37.5,舌下温度比肛温低舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为腋下温度为36-37。每个人的正常体温略有不同,。每个人的正常体温略有不同,而且受许多因素影响。如肛温超过而且受许多因素影响。如肛温超过37.8,舌下温度超过,舌下温度超过37.5,腋下温度超过,腋下温度超过37.4,就可以认为是发热。,就可以认为是发热。(腋温与肛温相
2、差(腋温与肛温相差0.5,耳温与肛温相差,耳温与肛温相差0.74-1.34)但年龄不同,发热的定义有所差异。一般认为肛温但年龄不同,发热的定义有所差异。一般认为肛温37.5-38为低热,为低热,38-39为中热,为中热,39-41为高热,超过为高热,超过41为超高热。持续发热为超高热。持续发热2周以上为长期发热周以上为长期发热。定义定义 第二页,编辑于星期三:二十点 三十五分。体温升高超出1 天中正常体温波动的上限。定义 第二页,编感染性疾病感染性疾病 是是发热发热的的首位首位原因原因,包括常见的各种病原体引起的传染病以及全,包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中,以细菌
3、和病毒引起的感染性发热最常身性或局灶性感染。其中,以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。见。非感染性疾病非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。进、重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动,造成产某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动,造成产热大于散热,体温升高,称为中枢性发热。热大于散热,体温升高,称为中枢性发热。物理性,如中暑物理性,如中暑 化学性,如重度安眠药中毒化学性,如重度安眠药中毒 机械性,如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性,如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直
4、接损害体温调节中枢,致使其功能失常而上述各种原因可直接损害体温调节中枢,致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。病因病因第三页,编辑于星期三:二十点 三十五分。感染性疾病 病因第三页,编辑于星期三:二十点 三十五分。v 发热是小儿的常见病症,许多儿科疾病在开始发作时都可发热是小儿的常见病症,许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热,最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、表现为发热,最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆,伴随多
5、样的临床表现。因此,发热儿童伴随的病的先兆,伴随多样的临床表现。因此,发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,v 临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下,医师可根据患者的皮肤颜色、活的危险性。一般情况下,医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。重疾病的存在可能
6、。临床表现临床表现 第四页,编辑于星期三:二十点 三十五分。发热是小儿的常见病症,许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热临床评估临床评估 严重细菌感染的临床症状和体征包括严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。和面色苍白或前囟饱满。6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。少和胆汁样呕吐。第五页,编辑于星期三:二十点
7、三十五分。临床评估 第五页,编辑于星期三:二十点 三十五分。临床评估临床评估 发热患儿的常规评估指标:体温、心率、呼吸发热患儿的常规评估指标:体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时时,提示存提示存在严重疾病的可能在严重疾病的可能,并需监测血压并需监测血压;发热时出现心发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。一。脱水情况下的临床表现:与其他临床表现脱水情况下的临床表现:与其他临床表现(皮肤皮肤弹性改变、呼吸异常、眼
8、眶凹陷、皮肤黏膜干弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等肢发冷等)相比相比,毛细血管充盈时间延长较其他临毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高床表现特异度高,为为85%。第六页,编辑于星期三:二十点 三十五分。临床评估 发热患儿的常规评估指标:体温、心率、呼吸第六根据评分等级对临床表现进行预警分级根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ;不存在黄色和橙色预警因素
9、情况下再次观测体温时间为4 h 。第七页,编辑于星期三:二十点 三十五分。根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应儿童发热临床评估预警分级与诊断建议儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征正常黄色预警(危险因素)橙色警戒(中毒症状)皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白(家长主诉)苍白,花纹,仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应,病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸鼻翼扇动,呻吟气促:6-12个月呼吸频率为50/min,12个月呼吸频率为40/min气促:呼吸频率60/min中至重度
10、吸气性凹陷氧饱和度95%,闻及湿啰音脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热 5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺(特别1岁以内)、X线胸片(体温39+血WBC20109/L)全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h第八页,编辑于星期三:二十点 三十五分。儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征正常黄色预警
11、(危提示严重疾病的相应症状和体征提示严重疾病的相应症状和体征疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎皮疹压之不退色(OR=5.1)并伴病态面容(OR=16.7),紫癜样皮损2mm(OR=7,OR=37.2),毛细血管充盈时间3s(OR=29.4),颈项强直(OR=6.9)脑膜炎颈项强直,6个月婴儿:55%出现前囟隆起,意识改变,惊厥持续状态,17%以热性惊厥持续状态起病,-12个月婴儿:25%缺少颈项强直,前卤隆起单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征,61%有惊厥部分性发生,52%有意识改变肺炎气促(RR=7.73):0-5个月:呼吸频率为60/min,-12个月:呼
12、吸频率为50/min,12个月:呼吸频率为40/min,吸气性凹陷(RR=8.38)、湿啰音(RR=4.38)、鼻翼扇动(12个月:OR=2.2)、发绀(RR=4.38)、血氧饱和度95%(RR=3.5)尿路感染所有3个月婴儿伴发热时均应考虑,3个月婴幼儿发热伴至少1项以上(呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿)肠炎腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病发热或超过5d并伴有以下至少4项:双眼球结膜充血、黏膜改变、指(趾)端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大(一般直径1.5cm)第九页,编辑于星期三:二十点 三十五分。提
13、示严重疾病的相应症状和体征疾病 1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规 3、C-反应蛋白(CRP)4、血培养 5、X胸片 6、脑脊液检查 7、脑电图检查 实验室检查实验室检查第十页,编辑于星期三:二十点 三十五分。1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞实验室检血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为(1517.1)109 L-1,其诊断的敏感度为20%76%,特异度为58%100%。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6 109 L-1 10.6 109 L-1,诊断的敏感度为50%71%,特异度为76%83%。尿液检
14、查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。实验室检查实验室检查第十一页,编辑于星期三:二十点 三十五分。实验室检查第十一页,编辑于星期三:二十点 三十五分。实验室检查实验室检查CRP1岁患儿CRP值为40 mgL-1时的敏感度与特异度分别95%和86%;1岁患儿敏感度和特异度分别为80%59%。CRP提示严重细菌感染的验后概率为:CRP 100 mgL-1时为86%。降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL-1。儿童发热期间
15、CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。第十二页,编辑于星期三:二十点 三十五分。实验室检查C R P 1 岁患儿C R P 值为4 0 mg L -1实验室检查实验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者、13个月婴幼儿WBC 15 109 L-1。第十三页,编辑于星期三:二十点 三十五分。实验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检3个月以内婴幼儿的临床评估建议个月以内婴幼儿的临床评估建议临床评估建议:临床评估建议:进行血常规、血培养和进行血常规、血培养和CRP检查检查尿常
16、规用于除外泌尿道感染尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养腹泻患儿进行粪常规及粪培养第十四页,编辑于星期三:二十点 三十五分。3 个月以内婴幼儿的临床评估建议第十四页,编辑于星期三:二十点发热的诊断发热的诊断 发热作为一种症状,诊断容易。但发热的病因发热作为一种症状,诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史,仔细而全面的诊断困难。医师应详细询问病史,仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查,有助于明体格检查以及有针对性选择辅助检查,有助于明确病因诊断。确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素
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