腰椎间盘突出症的诊治课件.ppt

1、2一、定义3 腰椎间盘突出症（）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。45t椎间盘通常包括三个部分：t 软骨板；t 纤维环；t 髓核。t髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分。6789 椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复。10二、病 因11 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是损伤 损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。12

2、u腰椎间盘退变是的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。13l在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。14

3、男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于 和 椎间盘，这可能与 和 负重有关。15 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。16三、椎间盘突出的类型17 腰椎间盘突出有以上发生在腰和腰骶。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。18 突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。19 椎间盘破裂病理分型：膨

4、出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经检查无症状的椎间盘突出高达，有症状的大约有，需要手术者大约占有症状者中的。患者大多数可以经非手术治疗而恢复。20n突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧

5、带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。21u脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需自愈，保守治疗效果相对较差，大

6、多需要微创介入或手术治疗。要微创介入或手术治疗。22u游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征，此型常需手术治疗。23242526中医分型.寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜

7、重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。.血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。27.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。.肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证与肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。28四、临床表现、体征、影像学表现293031脊神经

8、出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图颈神经是从上一椎间孔颈神经是从上一椎间孔发出的，如神经是从椎发出的，如神经是从椎间孔发出的，胸、腰神间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出经是从下一椎间孔发出的，如神经是从椎间孔的，如神经是从椎间孔发出的。发出的。32那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？如椎间盘突出压迫的是从椎间孔发出的神经吗？如椎间盘突出压迫的是从椎间孔发出的神经吗？不是，因神经已经从椎间孔出去了，所以压迫不是，因神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是神经。的是神经。33（一）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛

9、的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。34(二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰、和腰骶椎间隙，而坐骨神经正是发生在腰、和腰骶椎间隙，而坐骨神经正是来自腰、和骶神经根，所以腰椎间盘突出患来自腰、和骶神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背与足底外射到大腿后外侧、小腿外侧、足背与足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当

10、咳嗽、打喷嚏与大小便等腹内压增经痛。当咳嗽、打喷嚏与大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。35疼痛具有以下特点：、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；、活动时疼痛加剧，休息后减轻；36、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血

11、，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行与疼痛。37(三)麻木与感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰、椎间盘突出可累与腰神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧与拇趾背侧感觉麻木异常。腰骶椎间盘突出可累与、趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）38394041（四）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部

12、，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。4243（五）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。44腰椎间盘突出症的阳性体征(）脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈度，后伸度；左右侧屈各为度度；左右旋转各为度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，

13、突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动.45(）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰、椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰、椎间盘突出时，膝腱与跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰骶椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。46()直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患

14、侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。4748(）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区（）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。出现疼痛为阳性。（）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经（）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰与下肢放射性疼痛或挺腹的同（）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰与下肢放射性疼痛

15、或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰与下肢疼痛为阳性。时屏气咳嗽而出现腰与下肢疼痛为阳性。（）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈（）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约分钟，使椎静脉持续约分钟，使椎管内压增高，腰与下肢出现疼痛时为阳性。管内压增高，腰与下肢出现疼痛时为阳性。（）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰与下肢出现放（）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰与下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。射性疼痛时，即为阳性。49影像学检查影像学检查临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的线片、片、与椎管特殊造影等。有腰椎的线片、片、与椎管特殊造影

16、等。50线平片检查线平片检查平片表现：（）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽平片表现：（）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（）腰椎生理弧度前弯变直或（）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形反弓、侧弯畸形;（）椎体后下角骨质增生或后翘突起（）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（）椎管内或椎间孔见（）椎管内或椎间孔见游离骨块影。游离骨块影。线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度与椎间隙情况优于，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合与椎间隙情况优于，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位

17、腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断与鉴别诊断有一定的价值。但线平片能较为直观显示，因此，对其病变的诊断与鉴别诊断有一定的价值。但线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。5152表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略正常腰椎间盘后缘不超

18、过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜与椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。于椎骨但高于硬脊膜与椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使

19、侧隐窝前、后径缩短，压迫向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变椎管碘水造影后扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。化。椎体后部骨质硬化与有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见椎体后部骨质硬化与有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（）结节。许使氏（）结节。53正常表现 54椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）55椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）5657u为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地

20、反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。58检查检查（）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘（）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，和上髓核信号向后膨出，椎间隙变窄，和上髓核信号均降低，上硬膜囊前方见低信号压迹。均降低，上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（）椎间盘突出。矢对称的轻度压迹；（）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后状面见椎间盘呈舌

21、状后伸，超过椎体后缘，在上见椎间盘信号低于正常，压迫缘，在上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（）椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（）椎间盘脱出：矢状面、均见髓核突入椎管间盘脱出：矢状面、均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面上髓核脱出的残留处呈前、后方横断面上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。结节矢状面、上均表现为椎向裂隙状。结节矢状面、上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（）椎间盘游离。

22、与相连髓核等信号。（）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，、上均显示脱出矢状面见椎间盘变薄，、上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。椎管内有块状影。59606162636465无须借助射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之扫描，对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶

23、椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎线平片或片仔细分析。66u线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导和扫描定位均有一定的价值。指导和扫描定位均有一定的价值。u 与检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫与检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体与小关节骨质情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体与小

24、关节骨质增生等方面优于；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断也较准确。对硬增生等方面优于；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断也较准确。对硬膜囊与脊髓压迫情况的判断优于；当椎间隙较窄时，确定有无椎间盘膜囊与脊髓压迫情况的判断优于；当椎间隙较窄时，确定有无椎间盘突出远不如敏感；矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位突出远不如敏感；矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较优越。在与上均可见结节，前者的发现率较高，但横轴置和形态，较优越。在与上均可见结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察结节数目与边缘骨硬化等改变，较显示清楚。在腰椎间盘突位上观察结节数目与边缘骨硬化等改变，较显示清楚。在腰

25、椎间盘突出症诊断方面，和均发挥了较大作用，因其不受骨伪影干扰，能多方出症诊断方面，和均发挥了较大作用，因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于检查。位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于检查。u线平片、和各有优势，医生应根据患者与其病情的具体情况，选择线平片、和各有优势，医生应根据患者与其病情的具体情况，选择合适的检查方法。合适的检查方法。67五、治疗68 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。69 非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从

26、而使症状缓解或完全消失。70但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。71（一）非手术治疗 非手术疗法有：（）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。72 卧硬板床，急性病人一般于卧床周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。7374（）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的

27、疗效是肯定的,机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是 治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步。特别是早期病人。（）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。7576（）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。（）针灸：可以局部选穴针刺，例如腰部大肠俞、肾俞、气海俞、环跳、委中、阳陵泉、昆仑，辩证加减穴位、特定穴。（）中药熏洗：具有温经通络，活血止痛之效。（）刺络放血

28、：特别适用于气滞血瘀型患者，或湿热痹阻夹瘀型。77（）中药治疗.寒湿痹阻证 独活寄生汤加减：独活克、桑寄生克、杜仲克、牛膝克、细辛克、秦艽克、茯苓克、木瓜克、淫羊藿克、防风克、川芎克、蜈蚣粉克（吞服）、全虫粉克（吞服）、炙甘草克、当归克、芍药克等。疼痛较剧者，可加制川乌克、制草乌克、白花蛇克等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子克、干姜克以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己克、薏苡仁克、苍术克以祛湿消肿。78.血瘀气滞证 活血镇痛汤加减（院内方）：防风克、连翘克、枸杞克、茯苓克、桃仁克、红花克、当归克、川芎克、生地克、赤芍克、甘草克、没药克、灵脂克(炒)香附克、牛膝克、地龙克等。.湿热痹阻证 大秦芄汤加减秦芄克、独活克、当归克、白芍克、地龙克、羌活克、防风克、白芷克、黄芩克、白术克、甘草克、茯苓克、生地克、孰地克等。79.肝肾亏虚证肾阳虚型 右归饮加味：熟地克、山药(炒)克、山茱萸克、枸杞克、炙甘草克、杜仲(姜制)克、肉桂克、制附子克、丹参克、巴戟天克、淫羊藿克、全蝎克、地龙克等。肾阴虚型 左归饮加减：熟地克、山药克、枸杞子克、炙甘草克、茯苓克、山茱萸克、丹参克、松节克、全蝎克、地龙克、墨旱莲克、女贞子克等。80谢谢！