神经外科重症肠内营养治疗课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《神经外科重症肠内营养治疗课件.pptx》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 神经外科 重症 营养 治疗 课件
- 资源描述:
-
1、神经外科患者营养不良需引起重视神经外科患者营养不良需引起重视1神经外科患者营养治疗原则神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题神经外科患者肠内营养还需关注的问题3颅颅 内内 肿肿 瘤瘤脑血管疾病脑血管疾病重型颅脑损伤重型颅脑损伤1.1.意识障碍意识障碍2.2.应激状态应激状态3.3.迷走神经、迷走神经、舌咽神经受累舌咽神经受累 导致饮水呛咳导致饮水呛咳 及吞咽困难及吞咽困难临床表现临床表现神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良1神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良Text in here高分解高分解代谢状态代谢状态负氮平衡负氮平
2、衡经口摄入经口摄入不足不足营养不良营养不良1.Krakau K,et al.Brain Inj.2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P,Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.1应激状态:严重创伤、外科手术等应激状态:严重创伤、外科手术等代谢变化:分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化:分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋:儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋:儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素
3、、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少神经外科神经外科危重患者危重患者代谢特点代谢特点葡萄糖利用受限葡萄糖利用受限脂肪氧化加速脂肪氧化加速负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良11.Acosta Escribano,J,et.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient:1.Acosta Escribano,J,et.Guidelines for speciali
4、zed nutritional and metabolic support in the critically-ill patient:update.CSSE 2011.26 Suppl 2:p.72-5.update.CSSE 2011.26 Suppl 2:p.72-5.2.2.中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).(2016).中华医学杂志中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647.2016,96(21):1643-1647神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症
5、患者易发生营养不良1营养不良严重影响患者预后,营养不良严重影响患者预后,应及时给与营养支持应及时给与营养支持并发症增加并发症增加呼吸机撤机困难呼吸机撤机困难病情恶化病情恶化ICUICU住院时间长住院时间长死亡率增加死亡率增加营养不良严重影响患者预后神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识指出:指出:神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,
6、29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009 May-Jun;33(3):277-31.1合理营养支持对合理营养支持对NICU患者意义重大患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合促进伤口愈合减少损伤的减少损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道改善消化道结构结构改善临床结果改善
7、临床结果降低并发症率降低并发症率缩短住院期缩短住院期减少相关花费减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.12013,93(23):1765-17792016,96(21):1643-1647危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下降根据主要临床问题进行营养配方选择(D级推荐)停用肠内营养,静脉或皮下使用胰岛素,待血糖稳定后再行肠内血糖正常患者,每周检测血糖1次3次(D级推1990;52:657-60.营养风险筛查NRS-20022006 Oct 18;(4):CD001530.Day5:20-25 Kcal/Kg/day选用短肽型或氨基酸型配方(
8、D级推荐)早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复糖尿病适用型肠内营养制剂的特点2013,93(23):1765-1779.含有膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推荐)营养全面,提高免疫功能预防感染合成的前物质及相关酶不足2016,96(21):1643-1647选用短肽型或氨基酸型配方(D级推荐)神经外科重症管理专家共识.神经神经外科重症患者需要营养治疗么?外科重症患者需要营养治疗么?1神经外科患者营养问题需引起重视神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题神经外科患者肠内营养还需关注的问题3NICU患者营养支持应遵循的原
9、则患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2神经外科重症患者营养评估神经外科重症患者营养评估 1.1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估,但这些单一的评估三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估,但这些单一的评估指标受机体状态影响较大,并不能很好的反映个体的营养指标受机体状态影响较大,并不能很好的反映个体的营养状态。状态。2.2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断,可需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合
10、判断,可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查20022002(表(表1,21,2),以及),以及20162016年美国肠外肠内营养学会(年美国肠外肠内营养学会(ASPENASPEN)推荐)推荐的危重症营养风险评分(的危重症营养风险评分(NUTRIC ScoreNUTRIC Score)(表)(表3 3)进行营)进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。道功能和误吸风险等进行综合评估。2营养风险筛查营养风险筛查NRS-2002中华医学会神经外科学分会中华
11、医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).(2016).中华医学杂志中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647.2016,96(21):1643-1647推荐意见 对神经系统疾病患者,特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查(级推荐)有/无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 4w鼻鼻 饲饲 管管经经 皮皮 导导 管管肠内营养
12、肠内营养2营养支持的途径营养支持的途径肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-17792.危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1:短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下,选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素
13、分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障,粘膜屏障,减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面,营养全面,提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便,实施方法简便,实施安全,价格较低安全,价格较低肠内肠内营养营养2对血糖增高患者应根据血糖变化,调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量3.神经外科患者营养问题需引起重视2006 Apr;25(2):210-23.症处理,仍不缓解时改为肠外营养严格控制血糖对重症患者意义重大在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加 30-35
14、 kcal/kg/day)促进肠道激素和免疫球蛋白的释放2009,6(25):7-8.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.Brain Inj.100ml时,加用胃复安、红Kreymann KG et al.Khan L,et al.应选择不含乳糖的EN制剂,避免患者乳糖不耐受Clinica Chimica Acta.*与对照组相比,P=0.霉素等胃动力药物(C级推荐)如何确定能量及营养素需要?早期肠内营养显著降低患者不良结局比例肠内营养显著改善患者营养状态肠内营养显著改善患者营养状态Ghafouri A,et al.Med J Islam Repub Iran.2012 F
15、eb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量变量对照组对照组EN组组术前术前术后第术后第5天天术前术前术后第术后第5天天血清白蛋白血清白蛋白(gr/dL)3.40.473.60.33.80.324.20.4*血清转铁蛋白血清转铁蛋白(mg/dL)2182.12081.82240.32260.82.5#血红蛋白血红蛋白(gr/dL)12.81.59.71.412.51.310.381.8对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天,与对照组相比,EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比,P=0.041,#与对照组相比,P=0.0001 有肠内营养禁忌症
16、,如麻痹性和有肠内营养禁忌症,如麻痹性和机械性肠梗阻机械性肠梗阻、消化道活动性、消化道活动性出血及休克,严重腹泻、顽固性呕吐和严重出血及休克,严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症吸收不良综合症等等 有营养风险,但无营养不良的患者入住有营养风险,但无营养不良的患者入住ICUICU开始早期开始早期ENEN,如果,如果7d7d内无法达到目标量时,第内无法达到目标量时,第8 8天开始联用天开始联用PNPN Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011如果患者入如果患者入ICUICU前身体健康且没有营养不良,肠外
17、营养应在住院前身体健康且没有营养不良,肠外营养应在住院7d7d后才开始。后才开始。ENEN达到摄入量的达到摄入量的60%60%以上,不必联用以上,不必联用PNPN 什么时候用什么时候用PN?PN?ASPEN 2009早期EN:循序渐进,无需急着达到目标量无需急着达到目标量2 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途肠内营养是营养支持的优选途径径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enter
18、al Nutr.2009 May-Jun;33(3):277-31.经胃肠道的营养补充符合生理需求,是优选的途径(B-2)3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南2肠内营养应该何时开始呢?肠内营养应该何时开始呢?欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐国内外指南均推荐早期早期肠内营养肠内营养2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”,并且血流动力学稳定、无EN禁
19、忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率早期肠内营养可降低患者死亡率Perel P,Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例早期肠内营养显著降低患者不良结局比例Perel P,Nutritional support for
20、head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险早期肠内营养可显著降低感染风险Lewis SJ et al,BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.感染类型感染类型风险改变风险改变95%CI伤口感染伤口
21、感染 29%0.44-1.17肺炎肺炎 27%0.33-1.59腹腔内脓肿腹腔内脓肿 13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复患者术后康复Lewis SJ et al,BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1
22、.08)早期肠内营养支持对机体的影响早期肠内营养支持对机体的影响l维护肠粘膜的屏障功能维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位,减少肠源性感染的发生l增强卒中后患者的免疫功能增强卒中后患者的免疫功能1l增加营养、促进病人预后和恢复增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟,等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青,牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实,早期营养支持具有改善卒中患者循证医学证实,早期营养支持具有改
23、善卒中患者预后及减轻残疾的趋势预后及减轻残疾的趋势2神经外科重症患者易发生营养不良神经外科患者营养治疗原则2008;36:1762-17672006 Oct 18;(4):CD001530.神经外科患者肠内营养还需关注的问题延迟肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低不良结局风险血清白蛋白25g/l时,可输注人血白蛋白(B级推荐)。减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚,改善线粒体能量代谢实现神经保护作用正常患者每周检测1次3次,异常患者至少每天检测1次(D级推荐)。2011,44(11):787-791.Curr Opin Gastroenterol.每4小时抽吸胃残留液1次,观察总量、颜色和性状,疑为
24、消化道出血时即刻*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者,肉碱研究为严重营养不良患者十二指肠/空肠管Anesthesiology.应激状态:严重创伤、外科手术等每天记录液体出入量1次(A级推荐)。危重症患者血糖控制目标:40%-2.040%-2.0 重症患者应激期可采用重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day20-25kcal/kg/day作为能量供应作为能量供应目标。(重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承目标。(重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力,掌握受力,掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则15-20kcal/kg/day15-20kcal/kg/day;在应激与代谢
25、状态稳定后,能量供给量需要适当的增加在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day30-35 kcal/kg/day)中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).能量需要量能量需要量对于存在应激高血糖的患者,需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2 蛋白质需求评估:蛋白质需求评估:患者可按照患者可按照1.21.22.0g/kg/d2.0g/kg/d补充蛋白质补充蛋白质,神经外科重症神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋
展开阅读全文