脑出血规范化诊断与治疗课件.ppt

1、概述概述脑出血（脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是指原）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发性非外伤性脑实质内出血。发病率为发病率为1030/10万人口万人口/年年，全世界每年卒中病，全世界每年卒中病人约人约1500万万，其中脑出血患者约，其中脑出血患者约2百万百万(1015%)。在我国占急性脑血管病的在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率左右。急性期病死率约为约为30%40%.高血压高血压是脑出血最常见的病因。是脑出血最常见的病因。急性脑出血诊断流程急性脑出血诊断流程第一步，第一步，是否为卒中？是否为卒中？院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患

2、院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送）者的运送）第二步，第二步，是否为出血性脑卒中？是否为出血性脑卒中？急诊室进行脑急诊室进行脑CT/MRI明确诊断。明确诊断。第三步，第三步，卒中严重程度？卒中严重程度？根据根据Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表判断。量表判断。第四步，第四步，病因分型？病因分型？结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。病因。ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes

3、平扫平扫CT是首选检查方法是首选检查方法增强增强CT CTA能发现继续出血能发现继续出血多模式多模式CT、MRI+MRA、DSA对于诊对于诊断继发出血是必须的断继发出血是必须的MRI梯度回波梯度回波T2加权序列（加权序列（T2）能能分辨超早期出血，对微出血更加敏感分辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意识，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性加征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。重。Neuroimaging行行C

4、T血管造血管造影和增强影和增强CT以筛选具有以筛选具有血肿扩大风血肿扩大风险的患者险的患者（b，B）CT血管造影，血管造影，静脉造影，增静脉造影，增强强CT，增强，增强MRI，MR血血管造影、管造影、DSA动静脉造影对动静脉造影对发现潜在器质发现潜在器质性病变性病变包括包括血管畸形，肿血管畸形，肿瘤瘤-具有一定具有一定价值价值（a，B）快速影快速影像学检像学检查（查（CT或或MRI）来鉴别来鉴别缺血性缺血性中风和中风和ICH（，A）(New recommendation 2010AHA)病因诊断病因诊断高血压性脑出血高血压性脑出血 50岁以上者多见。岁以上者多见。有高血压病史。有高血压病史。常

5、见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血脑血管畸形出血年轻人多见。年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。动静脉畸形（动静脉畸形（AVM)海绵状血管瘤。海绵状血管瘤。毛细血管扩张。毛细血管扩张。静脉畸形。静脉畸形。血管曲张。血管曲张。病因诊断病因诊断脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。多无高血压病史。常

6、见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。瘤卒中瘤卒中脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统 局灶症状局灶症状。出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血 非典型部位非典型部位。影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿 周围明显水肿周围明显水肿。病因诊断病因诊断缺血性脑卒中出血转化缺血性脑卒中出血转化 继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血

7、。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。血管炎性脑出血血管炎性脑出血肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近

8、脑表面出血灶多靠近脑表面药源性脑出血药源性脑出血多见于青年人；多见于青年人；多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关病因诊断病因诊断MRI梯度回波梯度回波T2加权序列加权序列GE-MRI发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小点状或片状小的信号缺失影，常规的信号缺失影，常规T2序列及序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；序列上病灶周边无水肿；微出血微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因诊断病因诊断CMBs是是微血管病微血管病、动脉硬化动脉硬化和和纤维透明变性纤维透明变性或或脑淀粉脑淀粉

9、样血管病样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构结构(丘脑、脑干、基底核、小脑丘脑、脑干、基底核、小脑)。CMBs存在于存在于伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素的各类健康人群的各类健康人群临床意义临床意义多发性多发性CMBs常提示常提示微血管末期的病变。微血管末期的病变。CMBs对对卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化具有预测意义。具有预测意义。CMBs也可能是也可能是导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变的生物学的生物学标志标

10、志传统观点传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。后出血即自发停止。目前认为目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早早期存在血肿扩大的现象。期存在血肿扩大的现象。超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大尚无明确的尚无明确的定义定义，一般认为是由于持续活动性出血而，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程不断扩大的现象及过程判定标准判定标准 有赖于头颅有赖于头颅CT或或MRI检查，目前仍无统一的判定标检查，目前仍无统一的判定标准准 临床

11、应用较多的是临床应用较多的是Kazui等采用的标准等采用的标准:V2V112.5 mL或或V2/V11.4(V1、V2为别为第为别为第1、2次扫描体积次扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间发生时间 多发生于多发生于6 h内，尤其内，尤其3h内，少数发生在内，少数发生在624 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大后几乎不再出现血肿扩大发生机制发生机制尚不清楚尚不清楚通常解释通常解释原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。的持续性出血或再次出血。出血灶出血灶周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内的继发性出血的继发性出血,表现为表现为多个小血

12、管破裂出血多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察定义及判定标准的不同，发病后首次定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%发生率发生率血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg明显高血压明显高血压糖尿病糖尿病 7.8mmol 长期酗酒长期酗酒凝血、肝肾功能异常凝血、肝肾功能异常CT平扫平扫CTACT增强增强1d

13、CT平扫平扫增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关 早期血肿扩大是早期血肿扩大是ICH患者患者48 h内临床症状恶化内临床症状恶化的独立预测因素的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加明显增加美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南气气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理发症管理颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几

14、小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗一般治疗一般治疗保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧应给予吸氧鼻饲鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲天即应鼻饲对症治疗对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂预防感染预防感染 加强口腔护理加强口腔护理,及时吸痰及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染血压的处理血压

15、的处理Management of blood pressure对于对于ICH急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前尚存争议尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等内压情况等个体化降压个体化降压的理念的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定 ATACH和和INTERACT试验发现试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压(MAP)150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测分钟监测1次血压次血压;SBP 180 mmHg或或MAP 130 mmHg

16、，且有颅内压升高的，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg；SBP 180 mmHg或或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110 mm Hg或目标血压为或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔，并每隔15分钟重复查体分钟重复查体1次，使次，使SBP维持在维持在180 mmHg以下，以下，MAP维持在维持在130 mmHg以下以下.II

17、b，C收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可可能是安全的能是安全的（a，B)2007中国指南推荐中国指南推荐血压血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或水平或180/105 mmHg左右；左右；SBP 170200 mmHg或舒张压或舒张压100110 mmHg，可，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；情况，必要时再用降压药；SBP 165

18、mmHg或舒张压或舒张压 95mmHg，不需降血，不需降血压治疗压治疗2010中国指南推荐中国指南推荐 脑出血发病脑出血发病24小时以内，如收缩压小时以内，如收缩压180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压130 mmHg,要考虑用间断或持续要考虑用间断或持续静脉输注降低血压静脉输注降低血压,每隔每隔15分钟给病人做一次临床分钟给病人做一次临床复查（复查（III级推荐，级推荐，C级证据）级证据）降压幅度应小于降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，如降得更低需要谨慎，降降压的靶目标不要低于压的靶目标不要低于140/90 mmHg（II级推荐，级推荐，B级证据），或级证据），或平均动脉压不低于平

19、均动脉压不低于110mmHg（II级级推荐，推荐，B级证据）级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血出血3小时内以静脉用降压药物强化降压小时内以静脉用降压药物强化降压（SBP 20%，对，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；适当提高，以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和和EUSI共同推荐的静

20、脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等血糖管理血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖小时内持续高血糖(140 mg/dL,7.8 mmol/L)者预后不佳。者预后不佳。推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖（C）2007、2010年年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛

21、素治疗，建议时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖避免低血糖的发生。的发生。中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在将血糖控制在8.3 mmol/L以下。以下。血糖低于血糖低于2.8mmol/L给予给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。发热会使卒中预后恶化发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患

22、者，发热持续时间与预后相关。小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。没有治疗发热与预后关系的证据没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南我国指南推荐推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。对合并发热的患者予病因和降温治疗。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成血栓形成推荐推荐2010AHA：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B）1-4天后活动较天后活动较少，出血停止后，可

23、用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成脉血栓形成（b，B）抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物（B）止血剂的应用止血剂的应用Acute haemostatic treatment研究表明，发病后研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大

24、，改应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用关于止血剂的选用 止血剂：止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子因子(recombinantactivated factor V,rFVa)有研究表明，有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是较好的药物是rFVIIa，在，在ICH发病发病34 h使用可明显减使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。少血肿扩大，

25、降低病死率及致残率。fVIIa limits haematoma enlargement一项中等规模一项中等规模(n=399)的的期期临床试验显示，在发病后最临床试验显示，在发病后最初的初的3小时小时内使用内使用rFVIIa（40 m/kg,80 m/kg,or 160 g/kg）可延缓出血的进展）可延缓出血的进展 N Engl JMed,2005,352(8):777-7852007年完成的年完成的期期临床试验（临床试验（Acute Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trial）(n=821)并未显示并未显示其可以减少其可以减少ICH患者患者90天时死亡和残

26、疾天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄亚组分析：年龄70岁，出血量岁，出血量60ml，脑室内出血量，脑室内出血量5ml，应用时，应用时间间2.5h可获益。可获益。不推荐常规应用不推荐常规应用rFVIIa(III,C,2010AHA)ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗（口服抗凝药物治疗（OACs)并发生致命性出血时，以最快并发生致命性出血时，以最快的速度纠正的速度纠正INR常用药物常用药物 维生素维生素K 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 FFP 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 PCCs rFVaINR升

27、高的升高的OACs相关相关ICH患者患者停用华法林停用华法林补充补充维生素维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子 rFVa可以迅速纠正可以迅速纠正OAC相关的相关的ICH患者的患者的INR PCCs与与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发相比，临床预后无明显差异，但并发症少；症少；静脉应用静脉应用维生素维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用ICH患者患者ICP梯度：梯度：血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高 距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可能正常可能正常监测设备监测设备 置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术 侧脑室

28、内导管（侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内高于脑实质内设备设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能置入监测设备前，应评估患者的凝血功能Management of intracranial hypertension出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监测和处理监测和处理 ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现 严重严重IVH 脑积水脑积水保持脑灌注压在保持脑灌注压在50-70mmHg，可改善预后，可改善预后目前尚无随机对照试验证明目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为哪种

29、降颅压方法更为优越优越Management of intracranial hypertensionManagement of intracranial hypertension抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高30度度 患者的头部应保持在患者的头部应保持在中线位置中线位置 对于对于低血容量患者低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注，抬高床头可使血压及脑灌注压下降压下降止痛和镇静止痛和镇静 躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高 静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等静脉镇静可选

30、用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常止痛通常给予吗啡、芬太尼等给予吗啡、芬太尼等Management of intracranial hypertension降颅压药物降颅压药物:各指南均建议以各指南均建议以高渗脱水药高渗脱水药为为主主我国指南推荐我国指南推荐 首选首选20%甘露醇甘露醇(125250 ml快速静滴快速静滴,每每68小小时时1次次,连用连用57天天)；亦可酌情选用甘油果糖、速尿、白蛋白等；亦可酌情选用甘油果糖、速尿、白蛋白等；不建议使用类固醇；不建议使用类固醇；应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。功能。Management of in

31、tracranial hypertension过度通气过度通气：推荐：推荐CO2分压目标值为分压目标值为3035 mmHg巴比妥酸盐巴比妥酸盐诱导昏迷诱导昏迷 AHA和和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅顽固性高颅压压是有效的是有效的 用于脱水和过度通气治疗无效的患者用于脱水和过度通气治疗无效的患者 治疗期间应治疗期间应监测脑电活动监测脑电活动，在基础电活动上出现爆发，在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量性抑制提示已达最大剂量手术治疗手术治疗Surgical evacuation迄今为止，尚没有足够证据证明早期手术治疗优于内科保迄今为止，尚没有足够证

32、据证明早期手术治疗优于内科保守治疗守治疗目前最大样本量的随机对照研究是目前最大样本量的随机对照研究是STICH试验试验 27个国家的个国家的83个中心的个中心的1033例患者，随机分为早期手例患者，随机分为早期手术组和早期保守治疗组术组和早期保守治疗组 6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学无统计学意义意义 Lancet,2005,365(9457):387-397手术治疗的手术治疗的适应证适应证、手术方法手术方法及及手术治疗手术治疗的时机，的时机，目前目前尚无定论尚无定论常用的手术方式有常用的手术方式有:去骨瓣减压术去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿

33、清除术小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术微创血肿清除术 脑室穿刺引流术等脑室穿刺引流术等不同手术方式的疗效评价不尽一致不同手术方式的疗效评价不尽一致123对于大多数对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚患者而言，手术的作用尚不确定。（不确定。（b,C）脑叶出血超过脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿以内者，可考虑开颅清除幕上血肿b,B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152血血块块清清除除2010AHA小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和小脑出血伴神经功能恶化

34、、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（肿。（B）。不推荐以脑室引流作为该）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（组患者的初始治疗。（,C）把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（确定，目前正处于研究阶段。（b，B）4早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（从而产生负面作用。（，B）5我国指南推荐我国指南推荐1.对于幕上脑叶或壳核出血幕上脑叶或

35、壳核出血30 ml、小脑半球出血、小脑半球出血10 ml、出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗；2.可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿刺或小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法，实施微创手术锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等。3.脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血重症全脑室出血(脑室铸形脑室铸形)，需脑室穿刺引，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗流加腰穿放液治疗。Rehabilitation/recovery考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应患者都应当接受多方面

36、的康复训练当接受多方面的康复训练（a B）。）。如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复基础的康复来促进恢复。（。（a，B)Prevention of recurrent ICHrisk of recurrent ICH（IIa，B）2010，12高龄高龄 3口服抗凝药物口服抗凝药物4载脂蛋白载脂蛋白E2 或或4等位基因的携带者等位基因的携带者 5MRI的的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶加权梯度回波显示的多发微出

37、血灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152展望展望ICH后的氧化损伤的干预后的氧化损伤的干预 离子螯合剂如去铁敏的作用离子螯合剂如去铁敏的作用 缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点化损伤研究靶点小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用自吞噬机制可用于防止自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤相关细胞损伤去铁敏减轻脑出血损伤去铁敏减轻脑出血损伤对照组去铁敏 50 mg/kg7d3d脯氨酸羟化酶通路脯氨酸羟化酶通路神经保护神经保护 血肿溶解释放毒性物质血红蛋白、血红素、血肿溶解释放毒性物质血红蛋白、血红素、铁离子铁离子 巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血肿吸收，减轻脑损伤肿吸收，减轻脑损伤小结小结颅内出血是严重的疾病颅内出血是严重的疾病早期、积极干预可改善其结局早期、积极干预可改善其结局指南提供了颅内出血病人管理的决策框架指南提供了颅内出血病人管理的决策框架