儿童呼吸道感染抗生素治疗课件.ppt
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- 儿童 呼吸道 感染 抗生素 治疗 课件
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1、0 湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立 儿童呼吸道感染 抗生素的合理运用 1 背景背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用,忽略病原学研究?经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一?合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握 2?急性呼吸道感染是全世界范围内儿童致病和死亡的主要原因之一,尤其是急性下呼吸道感染(acute low respiratory tract infection,ALRTI)。?据Lancet统计,2010年全球约有760万5岁以下儿童死亡,其中18%死于下呼吸道感染,占儿
2、童死亡的第一位 Modell B,Berry RJ,Boyle CA,Lancet.2012 3 12 73.0 64.3 32.4 134.8 193.4 192.8 148.7 673.6 630.7 773.6 0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0 600.0 700.0 800.0 900.0 溺水 神经管畸形 颅内出血 痢疾 肺炎 早产或低出生体重 出生窒息 先天性心脏病 腹 泻 意外窒息 肺炎在中国(1996-2000人群为基础监测资料)肺炎是中国5岁以下儿童死亡的 首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童 CAP的首位病原菌(1/10万)中国5岁以下
3、儿童 前十位疾病死因比较 王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264 4 背景背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用,忽略病原学研究?经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用 是导致细菌耐药的主要原因之一?合理应用抗生素有赖于对 呼吸道感染病因学 知识、耐药性资料及抗生素基础知识 的掌握 5 内 容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?抗生素合理使用的临床策略?患者:感染部位?机体状态??病原学:病毒?细菌?真菌?支原体??抗菌药物:抗菌谱?PK/PD?联合?6 6 抗菌药物应用不合理的类型 类型 1.治疗病毒性或非感染性疾病
4、 2.用作退热药 3.无预防用药的适应症 4.选用的抗生素不恰当 5.术前用药时间太长 6.术后用药时间太长 7.治疗疗程太短(频繁换药)8.治疗疗程太长 9.伍用 3 种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 构成比(%)12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 合 计 100.00 7 抗生素不合理使用的现状?上海、北京儿童医院资料(1999年)门诊就诊者已使用抗生素者8085%,普通感冒9098%使用抗生素,肺炎者达100%?重庆儿童医院(19962001年)抗感染药物占药品47%(抗生素38%),62%门诊处方含
5、抗生素,普通感冒95%使用抗生素,门诊补液95%为抗生素,有细菌学资料者仅0.18%赵晓东,卢仲毅,杨锡强,等.重庆医科大学儿童医院 1996-2001年抗生素使用情况分析.中华儿科杂志,2002,40(8)8 内内 容容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?抗生素合理使用的临床策略?患者:感染部位?机体状态??病原学:病毒?细菌?真菌?支原体??抗菌药物:抗菌谱?PK/PD?联合?9 ARI病原学病原学?感染部位?感染来源?宿主因素(年龄、免疫状态)10 ARI病原与感染部位病原与感染部位?急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起,少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合
6、并细菌感染?急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒;链球菌咽炎;咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主 11 ARI病原与感染部位病原与感染部位?急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起,其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。?急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。?急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见,其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。?急性喉炎 可由病毒感染引起,但后者常伴有细菌继发感染。12 下呼吸道感染 常见致病菌 非典型病原体 流感嗜血杆菌 病毒 肺炎链球菌 下呼吸道感染的常见致病菌 3.汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。13 ARI病原与感染部位病原与感染部
7、位 支气管炎:?初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等)?有基础疾病(免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入),小婴儿,病程7d,细菌病原可能性大增加?百日咳杆菌(尤其是7岁者)?非典型微生物:MP等 14 ARI病原与感染部位病原与感染部位 毛细支气管炎?90%病原为病毒,RSV首位;?非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起;?细菌不是主要病原;?混合感染可能性存在。15 ARI病原与感染部位病原与感染部位 肺炎?细菌与病毒是主要病原?四大主要细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌?病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻
8、病毒等)依然重要,尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段?非典型病原体:肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。16 ARI病原与感染来源 社区获得性肺炎(CAP)病 毒 呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3、腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等等 支原体 肺炎支原体 衣原体 沙眼衣原体、肺炎衣原体 细 菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌、百日咳杆菌、B族链球菌、结核分支杆菌 17 ARI病原与感染来源 医院获得性肺炎(HAP)?根据致病菌来源,HAP分为内源性感染和外源性感染?前者病原微生物有革兰阴性细菌、厌氧菌、念珠菌等
9、;?外源性感染病原微生物除革兰阴性杆菌外,也可是革兰阳性球菌,尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)或嗜肺军团菌、曲霉菌等真菌甚至呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等。18 ARI病原与感染来源病原与感染来源 医院获得性肺炎(HAP)?总体而言,革兰阳性菌比例近年有所上升?而免疫功能正常者真菌引起的HAP和VAP少见。?早发HAP多由对抗菌药物相对敏感的细菌引起,其中无危险因素者,其致病菌主要是社区获得性病原菌及非耐药革兰阴性肠杆菌科,预后相对较好;?晚发HAP和VAP则多由MDR病原菌引起,病死率明显升高。19 内内 容容?儿童ARI病原谱?我国
10、儿科抗菌素使用现况我国儿科抗菌素使用现况?抗生素合理使用的临床策略?患者:年龄?感染部位?机体状态??病原学:病毒?细菌?真菌?支原体??抗菌药物:抗菌谱?PK/PD?联合?20 病例分享1 21 病例特点:(1)患儿,女,1岁7月,病程2天。(2)临床表现:咳嗽、气喘2天 (3)既往:既往体质一般,有两次喘息病史、无湿疹,(4)查体:T:37.0,P:124次/分,R:40次/分,WT:11kg发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染,皮肤弹性正常,无皮疹、皮下出血,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,前囟闭合,结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射正常。口
11、唇无发绀,咽部粘膜充血,无疱疹,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,气管居中。胸廓正常,呼吸运动正常,呼吸规整,轻三凹征。双肺呼吸音粗,可闻及中等量粗湿啰音及哮鸣音。心率124次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心音有力,无心包摩擦音。腹平坦,腹部柔软。肝脾未触及,肠鸣音正常,4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如,无畸形。四肢肌力、肌张力未见异常。(5)辅助检查:血常规(2012-11-14本院):WBC 11.94109/L N 77.1%HGB 133 g/L PLT 333109/L血气分析(2012-11-15本院):pO2 83mmHg pCO2 36.9mmHg BE
12、-0.3mmol/L 二、拟诊讨论:喘憋性肺炎:患儿有咳嗽、气喘,双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊,该诊断成立。三、病例分型:D型 22 2012-11-15 14:02 2012-11-15 14:02 主治医生首次查房记录 今随贺一薇主治医生查房,病史已悉,体查同前,贺老师看完患儿后指示:考虑目前诊断:喘憋性肺炎:患儿有咳嗽、气喘,双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊,该诊断成立。另患儿有过两次喘息病史,现喘息明显,有轻度三凹征,要注意支气管哮喘,呼吸功能不全。完善相关检查。治疗上予以告病重,炎琥宁抗感染,普米克、可比特止咳平喘治疗。遵执,继观!2012-11-16 10:20 主治医
13、生首次查房记录 今随黄寒主治医生查房,患儿无发热,轻咳,喉间有痰,气喘,活动后加剧,精神、食纳可,睡眠可,大小便正常。查体:T37.2,P P:120次/分,R R:40次/分,正常面容,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,前囟闭合,瞳孔等大同圆,对光反射正常。口唇无发绀,咽部粘膜充血,无疱疹,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,气管居中。胸廓正常,轻三凹征。双肺呼吸音粗,可闻及中等量粗湿啰音及哮鸣音。心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心音有力。腹平软。肝脾未触及,肠鸣音正常,4 4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如,无畸形。四肢
14、肌力、肌张力未见异常。检查结果回报:心肌酶示L-乳酸脱氢酶331.1U/L增高提示心肌受损,肝肾功能、电解质正常。医师看完病人后指示:考虑目前诊断:喘憋性肺炎:患儿有咳嗽、气喘,双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊,该诊断成立。另患儿有过两次喘息病史,均雾化平喘治疗有效,要考虑支气管哮喘,注意追查哮喘三项检查结果。现患儿喘息明显,有轻度三凹征,要考虑支气管哮喘,注意呼吸功能不全的情况。治疗上今加复合辅酶护心,目前无用抗生素指针,暂不加用,注意加强平喘等治疗,完善相关检查,余治疗不变。遵执,继观!23 2012-11-17 11:13 今随梁沫副主任医生查房,患儿无发热,偶咳嗽,喉间有痰,今随梁
15、沫副主任医生查房,患儿无发热,偶咳嗽,喉间有痰,气喘明显好转,活动后加剧,精神、食纳、睡眠可,大小便正常。查体:T37.1,P:120次/分,R:30次/分,正常面容,神志清楚,查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。前囟闭合。口唇无发绀,咽部粘膜充血,无疱疹,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。未见三凹征。双肺呼吸音粗,可闻及少量粗湿啰音及哮鸣音。心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心音有力。腹平软。肝脾未触及,肠鸣音正常,4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如,无畸形。四肢肌力、肌张力未见异常。检查结果回报:哮喘三项示儿科血食入物筛查MIC)有效浓度维持时间 74 持续输入 TA=67%
16、延长输入(50%剂量间隔)TA=62%传统剂量TA=46%log conc.(mg/L)MIC time(h)高MICs,TMIC 低,剂量依赖 低MICs,TMIC 高,不依赖剂量 单次对比延长/持续输入 75 4.生物膜问题生物膜问题 76 生物被膜 77 细菌生物被膜的形成 1.自由移动有机体(细菌等)对固相表面最初的可逆性粘附 2.持久性的化学粘附(分泌粘蛋白),有机体开始形成单一层面的粘液 3.早期的垂直发展(发芽,增殖,易黏附)4.形成多个塔形,菌落之间有通道(横向发展),然后形成成熟的生物膜 5.成熟的生物膜能够播种/散布更多自由活动的微生物 1.藻酸盐聚合体 2.IV型菌毛 绿
17、脓杆菌生物膜初期所含的成份:恶性循环 Stoodley PAnnu Rev Microbiol 2002 78 大环内酯类与细菌菌膜大环内酯类与细菌菌膜?细菌菌膜是细菌在不利于其生长的环境下,产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成膜状物附着于病灶的表面或导管内菌膜病(biofilm disease)的致病性:?菌膜释放浮游菌造成慢性感染急性发作;?藻酸盐会导致变态反应性免疫性疾病;?大环内酯类作用机制:?大环内酯类本身具有抗藻酸盐作用;?大环内酯类有效抑制由藻酸盐介导的抗原抗体反应;大环内酯药物抑制小鼠肺中由绿脓杆菌诱导的生物被膜 赋形剂对照 明显的多形核白细胞浸润 5天后:形成生物被膜 克拉霉素(
18、5mgKg天),3天 多形核白细胞聚集,量少 5天后:生物被膜形成量明显少于对照组 大环内酯药物可有效抑制生物被膜的形成大环内酯药物可有效抑制生物被膜的形成 80?患儿年龄与感染病原?患儿机体状态、临床表现与感染病原?当地呼吸道感染病原谱及耐药情况?药理学知识?抗生素使用中其他应注意问题抗生素使用中其他应注意问题 抗生素选用原则抗生素选用原则 81 防止抗生素联合的滥用 滥用抗生素联合的后果?使耐药菌株增多(抗生素选择性压力)?毒性反应和过敏反应增加?易出现二重感染?浪费药物及加重病人负担 82 抗生素合理使用抗生素合理使用:适当疗程适当疗程?疗程:一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后37日
19、,疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异:?肺炎链球菌肺炎疗程710日,?流感嗜血杆菌肺炎14日左右,?葡萄球菌肺炎尤其 MRSA、MRSE疗程宜适当延长,平均 28日左右,?肠杆菌肺炎1421日左右,?铜绿假单胞杆菌肺炎2128日左右,?支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21日或更长,?真菌性肺炎疗程则需13个月左右。83 抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机?一般的感染至少应观察2-3天,金葡菌等感染应观察5-7天?如体温持续不退可考虑为治疗失败 84?经验治疗或病原治疗,在初选抗生素治疗48小时左右应对病情和疗效进行评估,有效者表现体温趋降、
20、全身症状及呼吸道症状改善而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为更换抗生素的主要依据。抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机 85?初始治疗72小时症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重新评估肺炎的诊断,如仍确诊肺炎者,要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查,必要时采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵入性检查技术,明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机 86 抗生素治疗失败原因抗生素治疗失败原因?诊断错误非感
21、染性疾病,如支气管哮喘、过敏性肺炎、肺间质纤维化等?病原菌诊断错误如病毒感染,TB?抗生素选择不当 抗菌谱不能覆盖、耐药菌:亚胺培南美洛培南和嗜麦芽假单胞菌,毛霉菌和伏立康唑,足鲜分支杆菌和两性美素B 87?二重感染继发霉菌、条件致病菌感染,?致病菌变迁成L型细菌?交叉感染新感 抗生素治疗失败原因抗生素治疗失败原因 88 病史简介病史简介?2岁,男孩,湖南耒阳人?间断发热、咳嗽3月余于2012-2-29入院?3月前患儿因反复发热咳嗽半月入住郴州儿童医院,胸部CT示右下叶肺炎并肺不张,Wbc 45*109,中性80%,CRP 120 mg/L,予以头孢曲松、万古霉素等抗感染治疗10余天,体温有所
22、下降,两次纤维支气管镜检查发现右背段大量脓性分泌物,第二次取出黄色多边形异物(质地硬),疑支气管异物转省儿童医院耳鼻喉科 89 病史简介病史简介?省儿童医院(2011.11.23-12.5)入院查血象18*109,中性增高为主,PPD(-)继续抗感染(具体不详)行硬式支气管镜检查,发现右背支取出少许脓性分泌物,未见明显异物及其他异常,11天后体温控制,咳嗽好转,但血象仍高16*109,中性增高为主,回当地中药治疗?回当地3天后再次发热,体温高达40,再次入住郴州儿童医院Wbc 43.3*109,中性75%,ESR 24mm,CRP 93.5 mg/L,胸片示右下肺淡薄片状影,密度不均,住院治疗
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