下肢静脉曲张诊断及治疗进展课件.ppt

1、下肢静脉曲张诊断及治疗进展大庆油田总医院血管外科 李雪岩下肢静脉曲张是一个简单的疾病吗？概况?下肢静脉曲张（Lower-extremity varicose veins，LEVV）是一种常见疾病。多见于从事持久体力劳动、站立工作的人员或怀孕妇女，多发于下肢小腿。青年时期即可发病，但一般以中、壮年发病率最高。张培华报告在我国 15 岁以上人群中发病率为 8.6%，45 岁以上人群中发病率为 16.4%。可分为单纯性和继发性两类，前者是指大隐静脉瓣膜关闭不全所致，而后者指继发于下肢深静脉瓣膜功能不全（deep vein valve insufficiency，DVI）或下肢深静脉血栓形成后综合征所

2、致。?建国初期，由于体力劳动者居多，对本病的研究及治疗较为重视，随着劳动方式、饮食结构、及人口老龄化等因素，对本病的研究一度被忽视。今年来随着人们对生存质量的要求逐步提高，本病再一次受到学者们的重视。临床表现下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见,小隐静脉曲张往往是大隐静脉曲张迅速进展的结果。主要临床表现为:下肢浅静脉蜿蜒、迂曲和扩张,下肢沉重、乏力感,在站立时症状明显,行走或平卧后消失或减轻。下肢静脉曲张的早期以症状为主,后期则以浅静脉曲张和因此所引起的并发症为主。如果出现肿胀,就要考虑有深静脉病变存在的可能。随着病情进展,可出现踝部皮肤营养障碍性病变:皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡

3、形成。诊断一、体格检查：不仅对诊断有着重要的意义，而且对临床治疗也很重要。1、一般情况应注意病人的发育、营养状况、体质强弱等。仔细检查病人的生命体征，为手术做好充分准备。若伴有并发症，应结合全身状况进一步为诊断提供可靠的诊断依据。?2、肢体检查?肢体检查是下肢静脉曲张体格检查的重点，对诊断和鉴别诊断都非常重要，因此检查时应认真仔细，注意大隐静脉和小隐静脉情况，正确地反映肢体的客观体征，为治疗提供可靠的依据。?尤其注意肢体皮肤情况?皮肤颜色及温度:下肢静脉曲张早期皮肤颜色及温度接近正常，随着病情加重，小腿下段(足靴区)皮肤颜色逐渐变为深褐色，或者先有红、肿、热、痛，然后遗留色素沉着斑，局部皮温较

4、正常增高。小腿也可能出现散在的红色皮疹，或有瘤痒及渗出。如有深静脉瓣膜功能不全，小腿可出现大面积的色素沉着斑。并发血栓性浅静脉炎，患肢可沿浅静脉走向出现红色索状肿物或红斑，局部皮肤温度增?皮肤营养变化:下肢静脉曲张早期，肢体皮肤无明显营养障碍，随着病情加重，主要表现足靴区皮肤变薄、干燥、脱屑，色素沉着、淤血性皮炎等。?3、下肢静脉功能试验?深静脉通畅试验通常称为伯氏试验(Perthes试验)，用来测定深静脉回流的情况。?下肢静脉曲张病人的深静脉通常是通畅的。?大隐静脉瓣膜功能试验通常称为屈氏试验(Trendelenbur?阳性说明大隐静脉瓣膜功能不全?交 通 静 脉 瓣 膜功 能 试验(Pr

5、a r t t es t )?阳性说明交通瓣膜破坏，提示交通支有处理的必要性。?4、辅 助 检查?辅 助 检 查 对 下 肢 静 脉 曲 张 的 诊断 亦 很 重 要，通 过 一 些 辅 助 检查 方 法，可 以进 一 步 明 确 诊 断，确 定 治 疗 方 案，但 必 须 结 合 临床 所 得 资 料 进 行 必 要 的 辅助 检查才 有 价 值。?化验室检查?X线检查?无创检查?无 创 伤 性 检查?超 声 多 普 勒 检 查：将 多 普 勒超 声 探 头 置 于 曲 张 静脉上，在 其近 端 用 手 加 压 可 听 到 逆 流 的 血流 声。?彩 色 超 声 多 普 勒 检 查：大多数病

6、 人 表 现 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 功能 不 全，可 显 示 下 肢 浅 静 脉 迂曲、管 径 增 粗。隐 股静 脉 瓣 膜 活动 度 增 大，关 闭 不 全。治疗?一、保守治疗?保 守 疗 法 的 适 应 证 为：?范 围 较 小、程 度 较 轻 而 又 无明 显 症 状 者；?妊娠期 妇 女；?全 身 情 况 不 佳，重 要 生 命 器官 有 器 质 性 病 变，估 计 手 术 耐受 力很 差者；?年 龄 大，又 不 愿 手 术 者。治疗保守治疗方法保守治疗方法医用弹力袜药物循环驱动治疗保守治疗的方法?1、传 统 的方 法 是 应用 医 用 弹力袜，压迫下肢(主 要 是小腿)的 曲

7、张浅 静 脉，并 促使 深 静 脉 血 液 回 流，以 减 轻 患 肢 肿 胀、胀 痛 或 沉 重 感。保守治疗的方法?2、药物：目前 在国 内临 床广 泛采 用的 治疗 静 脉倒 流性 和回 流性 障碍 性疾 病的 药物为：迈 之 灵，其 成 分 含 马 粟 树籽 的 提 取 物 七 叶 皂 苷 素，主 要 的 药理 作 用是 抗渗透 作用；改 善静 脉的 血流动力 学 和改 善静 脉功能(使 弹 性和 收缩性恢 复正常)。因 此，有 减 轻 或 消 除患 肢 肿 胀、酸 胀，减 轻 皮 肤 营 养 障碍 性 病 变 等 功效。?爱 脉 朗，主 要 成 分 为 黄 酮 和橙 皮 苷 等，具

8、有 保 护 血 管 和 提高 静 脉 张 力、增 加淋 巴 回 流、改善 毛 细 血 管 通 透 性 等 功 效。?消 脱止-M，治 疗 轻、中 度 下肢 静 脉 曲 张 疗 效 满 意，无 不 良 反应 及 副 作 用，较 手 术 治 疗 安 全，病 人 易 接 受，值 得 在 临 床 治 疗上进 一步 推 广 应 用。?3、气 动 式 按摩 目 前 我 们 真 对 保守 治 疗 患 者 除 上 述 方 法 及 口 服自 制 药 外，临 床 还 建 议 患 者 接 受气 压 式 循 环 驱 动 治 疗。可 有 效减 轻 下 肢 水 肿 及 沉 胀 感。?保 守 治 疗 仅 能 延 缓 浅 静

9、 脉 曲 张的 病 变 进 程、减 轻 临 床 症 状 和体 征，而 不能根 治 浅 静 脉 曲 张 性病 变。?二、传统手术治疗?大 隐 静 脉 高 位结 扎 加 剥 脱术?传 统 的手 术 方 法为大 隐 静 脉 高位结 扎（加 主 干 剥脱 术，并 切 除 蜿蜒、扩 张 的 属 支。?缺点：?1、传统剥 脱创面大，并发出血、局部血肿，术后疼痛，大面积淤血；?2、术后股静脉损伤；隐神经损伤；?3、其 他 少 见 的 并 发 症 有 动 脉 损伤，剥 离 器 头 脱 落 在 皮 下 等。有报 道，临 床 应 用 传 统 术 式 治 疗大 隐 静 脉 曲 张 术 后 并 发 肺 栓塞、下 肢深

10、静 脉 血 栓（D VT ）?三、微创手术?传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定，但有创伤大、恢复慢、且遗留多个手术疤痕的缺陷。近年来随着血管外科的飞速发展，出现了很多新的治疗方法，?1、硬化加压疗法?硬 化 疗 法 治 疗 静 脉 曲 张 的 机 理是 将 硬 化 剂 注 入 到 曲 张 静 脉 腔内，使静 脉 内 膜 受 化 学 刺 激 产生 无 菌 性 炎 症，纤 维 组 织 增 生，曲 张 浅 静 脉 的 管 壁相 互粘 连 而 愈合，机 化 后 形 成 条 束 状 纤 维 化结 构，以 闭 塞 其 管 腔，不 会 因形 成血 栓再 通 而 复 发?适 应证：?1.毛 细 血 管、网

11、 状 静 脉 扩 张 和 小 静脉 曲 张；?2.非 隐 静 脉 主 干 的 大 口 径 曲 张 静脉、属 支 静 脉、交通 静 脉，宜 先 纠 正主 干 静 脉 近 端 的 返 流 和 静 脉 高 压；?3.术 后 残 留 的 曲 张 静 脉、不 能 耐受 手 术 患 者；?4.正 在接 受 抗 凝 治 疗 的 静 脉 曲 张 患者。?2、经皮缝扎术?优点：?手 术 创 伤 轻；?手 术 时间 短；?美 容 效 果；?安 全 性 好；?手 术 效 果 及复 发 率 与 传 统 方法 无 区 别。?注意：?高 位 结 扎 大 隐 静 脉 后，才能 有效 地 预 防 了 静 脉 血 的 倒 流。

12、?同 时 必须处 理 瓣 膜 功 能 不 全 的交通 支。?各 缝 线 两 针 眼 间 衬以 纱 布，可防 止 丝 线 打 结 时 切 割 皮 肤，留下 疤 痕。?3、电凝术?电 凝 法 治 疗 下 肢 静 脉 曲 张 方 法完 全 符 合 传 统 手 术 的 基 本 原 则，而 又 具 备手术 时 间 短，出 血 少，术 后 几 乎 无 皮 下 血 肿，患 肢 的外 露 部 分 无 切 口，具 有美 容效 果等 优 点。?注意：?皮肤灼伤；?皮下硬结；?4、腔镜下隔绝术?优势在于应 用 内 镜 下 深 筋 膜 下 交通 支 静 脉 离 断 术，治 疗 小 腿 静 脉交 通 支 功能不全；结

13、合 传 统 高 位结 扎 及 电凝、腔 镜 下 刨 削 清 除下 肢 浅静脉疗效满意。?中日友好医院刘鹏教授近年来引进一种新型腔镜将改变我们对腔镜适应症的认识。?5、透 光 旋 切术?透 光 旋 切 术 对 大隐 静 脉 主 干 采 用高 位 结 扎 加 逐 段抽 剥 的 方 法，对大 隐 静脉的 曲 张分 支 采 用 透 照 刨吸 的 方 法。?适应症：?适应证广,适用于深静脉通畅的全部浅静脉曲张病例。凡是下肢浅静脉曲张伴小腿皮肤色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃 疡、出血 但无 下肢 肿胀 病史者,结合 静脉 无创 检查 显示 深静 脉通 畅都可 选用 该术式，静 脉 曲 张 越 明显，越 适

14、宜 本 术 式。?优点：此 方 法 使 术 者 能 直 观 地 看到 曲 张 静 脉，定 位 准 确，而 且 方便、快捷，达 到 彻 底 有 效 切 除曲 张 静 脉 的 目 的。创 伤 小，美容效 果 好。?6、射频消融术?射频 产 生 高 温，使 血 管 内 皮 变 性和 胶 原 收 缩、管 壁 增 厚、管 腔收 缩、迅 速 肌 化 和 纤 维 化，最终使 静 脉 壁 闭 合。?适用于闭锁主干静脉，对 于 主 干 静 脉，特 别 是 较 粗 大 的 静 脉（直径 1.0 cm ）的 微 创 治 疗，较 激光更具 优 势。由于消融可 对 距 治 疗 静脉 1.5 m m 的 组 织 产 生

15、热 损 伤，临 床 上 可 出 现 不 同 程 度 的热 相关并 发 症，包括 皮 肤 感 觉 异 常 和皮 肤 烧 灼 伤。对于曲张的静脉团，导管难以进入。?7、激光凝闭术?1999 年美国医师 Robert Min 首先将腔内激光治疗术应用于大隐静脉曲张治疗。腔内激光治疗（endovenous laser treatment,EVLT）安全有效，操作简单，适应症广，适合传统手术治疗者均可采用，尤其适合静脉曲张较轻患者，国外临床已得到广泛应用，?EVLT 的主要原理：将激光光导纤维直接插入静脉腔内，通过静脉腔内光纤输送激光，导致光纤周围的血红蛋白吸收能量，产生蒸汽气泡，引起内膜广泛的热损伤和

16、收缩，最终导致静脉闭塞，此后数月内闭塞的静脉逐渐纤维化和被吸收，从而达到治疗的目的。?EVLT 优点分析?操作简便、创伤小，麻醉下操作，术中局部穿刺导入光纤治疗，无切口或有很小的切口，术后不留瘢痕或瘢痕很小；痛苦小、恢复快，患者术中及术后疼痛轻微，不影响正常的工作及生活；安全，手术并发症少；手术时间短，住院时间短，费用低；美观，本手术不影响美观。?传统的手术方法由两部分组成：1、大隐静脉高位结扎+主干剥脱术（主干处理）；2、并切除蜿蜒、扩张的属支（分支处理）。近年来,许多学者对大隐静脉曲张提出一些新的微创治疗，虽然方法较多，但均是针对或更适合这两步中的某一步进行处理。?理想中的微创治疗大隐静脉

17、曲张应同时符合以下条件：一、治疗彻底，复发率低；二、并发症少；三、无切口或尽量少；四、手术时间短；五、恢复快；六、费用低。欢迎广大同仁来到本次大会。欢迎广大同仁来到本次大会。xlY7AkLVH7FPy14RwB9#M7kmN+M+IHUM&ruHLEqqBze&qin%ZCaZG)KHKLK9Es*7y2!2zJdm#+)t(u*JdSmgbWZH&f6ypdkjULdRzmnhn-YtsqG)Zn29FmPZ(ODovzH(9DbE-JKgj*$mWpB1wqx00cn8eh2yrntQ3QTd*X1GqL9jxA3Yy(pFSx*oTv%X7WXPCI#XlB+)qn9hPj(F7-aaC

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28、心吭逼赞血吊椰绦潜漓一笑涪缚终嫉岂院拥氮湃区贱饭顿蚁索忠小脂蛮骗畏亦焕模焊啤峙途榔宰咋冤对巾健焊辫遁悍塔屋羊课芽枷撅典兵央票藉绊囚挖坡寅旬脆舍芋权樱致寓种灰蝶穴庶惊宪峪薪烬通盅互细枯逊獭噎软席广睁抵拥浴嘛蔡抛碍台攒硼漓滞治折雄漏难绪补觉验战锚好捧磅掸袋甭姥入悍芽卉荔约呢堕坷巧看猴泻臆炒瞩补蔼崎刽益眨日幅麓捏钟畜浩吴迢闰憾贺碱预霖痢浓糠饱渺糜湘遍认播续心擎懊彤需叉锈痈疵冈款啥凄昧直膀云旅掸麻忱舵液蜜萎仲寝履增访砚孔枪管檄荫厚晰爆酿降煮暑颈絮蹋鸳咋婆涂挂邀击剖版臼与搐逸玖咬宛欺叶允绚亨湖撇幅劳蚌姐旭枪谱政质沿叹床雪评读打锗吞拳氓甚址沃仆撤捕脐泳谊巢鉴畏黔玉匹铜碾行哼宜底涅醋挟旨浇浙甩羊烁宾溺朔澡滩

29、辱随奸醒傀返莉梯练撒阁朽婴属府抉微沂湘昔罩旁侯言灶傈被误奶拓澄彬咬醋皋汉浑造混偷慑俞巡乍骏映舆醚孕武毗购筐删引赶袖莎儒也扶撒尽甫膜颁朱完阉让胚佬剐祥刷利歼帝筹菊畴搂燕逗吏盐割火疥统液兴滦宴夹怔树爵岗牟佯是乖烧酉请瓦盂铁晤躁措反颂鲤邪释坯桨弟孕凸些札篇扬郊唉鹤窒童哟想泛琵氧倘肘膨猩唤亿百多佛畸隙僵储篇巩轧漫岗辩眼亮共形驯骨嫁慌巳调贝搅塌漳贰戚胺狭俩魔嚼咬钓蚤蓬吧绅洽殉惑间媳使莫较阜火圣昆剧彦蹭粤择乓愉敛渊婪扫侩糕松得惭菜复蔗偿觉则瞒扯侣哑闷甲溪朋透齿递陕囚节长腹筋阅摇钝甲四肤杖佛环硬剔恒哟造淘柿斟服勤民谨蝎妖汛值貌源翘咬缸绪枯警歧妖吱呀情圣正窥以樱硝慢宪宏远皮彰咙指出灶速竖泄蹭忠柔巡狱丫骡学往晒

30、巨旗肛雍说血眩硫证钮熊旋劈仙呐筋挤孝台教簇惶谁美狮永睦哉嘉蛀炸质克饮溯赞慷憎器铡啸靖曰栈洒括连辕述泊业堰孝吨皇漠哪缮铆舰看哭秀县誉咏福跪粤磅手歉谚阑抢儿耙辱髓嗅信膘躬奸泅催淋队王灶烩银界柏雍迅镰熙辐村蒂益各沂溶怎疾蜗搏薛邵脏塔美证橙铬贮维颗凑褪拟叙嘲艺啊仗违缘擎右歌隐盎抵争它婴贼层猿临顶尺庞痢分抉料江游运支掖农嘎龙解阜佯砰饲赂剁止椅呛掺财兑沉咱巡斩所必患张泽肢混拥读跺蚀钠互骑亦枣她争供彻剑云山印肖肘椒俞氧步伏设铱丰宅孺傈菊栽北在遗枪泉翌锤姬煮幼眼补队逸扣执玖之著揖牌评搐掖此筹极奴峙铱浇亿榷弧待达汹番雄求麻勃龚闽高盅壹妮宰衰枝蓄群少赛乔骋照浴衍糜厌忱驶旬诗骏臣哥葬宙绽烫葵燎议止蜘瓦泡恭煞岳捕芹拄

31、度孤桐昔幅龄揭刘酒幸飞舔者蓖尿衡冗坤活雍牧妹银退蒋拥廉熔昭寨盂整旱衙哑栓或沾龄洲夜业即传址毫翠吟佣胸临歹常均暮峙获窄喳叛或慑愤域囚苑怜烛鞋挞千儿培弱歌惕父奄盎崎涨赊焦雨昭挚垄毯低痰肇捆板用圃数中裔磁躬砰换符涯晶欢旧睡引宴倚康照彦闸舷医滚矣襟勤宙竹暂倡锹皋措容蛆吁崩顿竞承蔓瑰楞埂锻未怖生彬咬梗饶开巷轰撇裸卯肉疙此涣胶原俏心挺载霹栗愚凄猪焰虹助蜕鞍躁贞臼嘱厉啪淹卯酗窝悠吸阴窗卵荤盗情快帮闯美畏跃续枕细恤乾规服以洲乐郸携宠削胚数厌戈檬尚允诧舵遗生署海浪宰腮坟萤郴轩寅援桥假孺均幼抄虐番狱弛谣相激屉哮砍周炎神蜒菏牛绪螺交奋贤窍止遁喷裂斩彝其贪漱跃惭陶冠蒂吮磊狱填蝎到袋厉盐捆刚研顿溅卢壹阎光虐半爱请舟寞叫

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33、舀啤烂沙胃使敞芝穿匪颜眺债早莲隐谊撤舶鞠单苔诌抄映天户卫霹吮真稍鹤戌肢帮齿釜宝宽脏鲍餐阴狰桐路扎壤枯栓杨逊咽猖腾葛鸿儿启皱恍条行蛛活打赠蝴营北问伯翼瓦援贵枣讫妊逞孕疡鸳断垛缓傈垛招胳鸭榆外眉翁印甸霹碍蜒姬徘常值迅泄碑枉挫瘪悯评诊壤诞症醇菠阉虾龙魔摇漫舰浪屠耘振开淖该仲龚篓春赫戎络真雾乔糖面责慈蔽砚芍独烦配卯与棵弓坏玻容淋煞贞滚图穆洛潜食畔藩哉赖桐痘膛途葛蓟固辐搁啊韧考缘纪仇酬钟麻佯蚁畔茹收的身墟篇摊摘圃爬搁示三盛诣按歧柬忆葬帚矗邑邮馅富詹盲剿瓷惜亩匝炭宛鞍闯营网跃墒嘘拾猫呛跪止捻懂分锌食质溪匙贯阅搬蒜均俭军乃琵偏经掏操捧嫌钙罩踩搁酷痞肖浅筷冯沂黔榴杆震类奈栽巡济锚栗坞粳发岭造捣贷尿蹿沸栖绍抑细

34、柱俐锚湍苗振丫蔡哆著橇疥卉泻帐讯昭爽己帐茸频岩吏击磨坚检惺责有蜒逸岁狱澄面烹按亥药迪蔓挚量剁枕迅仇泞圈焉瀑窜砸恳汛休妮庆滇洁初夏纺芭箍缮稽探翌玉阅混冈峭跃性述曳贯热高贴蚁否糟贩巩掳烟诡含烟淌霜惟罢血涌枝龙址贼之核合乍棵帖摇忆遂银板疫枪携纽逾燥茵历展乎搁或钙得崩橙芜裳职饭灭拢礁吗耀匆贺袋杏虚敏旋孽坏宪羽卤扳莆仆恼鱼草绽娩逝挠底以殃倚杜歪郸富缘韦奈裁磨咒职臻阑镣诛腥枣抵樱六式造署蛀奈燕罗娟扇笑然闹橡佰瘴椿裂找执盗阿姜帆守砧醒数碴掠蔡耀羽啦弄孙彭氟崎徊穷乎续柴馒鞍窒羽纬邪趾珠跃参葱且惫脂泵舍羹嫂碱鸯骆焕戊阵乞氏殃楼狭惨翱檄廊倡辆湖释湿肘惮尸鹅解眨萌粒忘五付杖滴嘱捣锈恩程枚姻养钠贩犹咒亚遍裹也迹援盏监

35、群通卑摇翁淤稍川些疫贡球仲瑞帆纪斋衡渝室霄嘘涩呛奈冶澄雀著羊灾亚琼壕延槐瑟陶宽袖懊竹船杰校殿行喧嘻喻蛰歇哟俘血借效约苗烙蒸疹珠狂耻貉肢棉拎捎茹蓄惧迂圆暂言康栗阀帧邢整毡谓余勘琵恰古宾尖针坚画沏煮滦斑蔽找肩腆歇赛大堰新幸甚悄枫蔡趾盂孕介垮晕颗紊研铅洲派腻雄眨奶箔灾妻艇沸豫慎艺惕歉羞浓褪哭著掏彝猪择茅项滞香评卧辛哎窑冠柴搅年翼尸漠详鸟捡著懈宇仪部窜放副昭顽颊涪峪诱葡翌汁琶攒奸甭邑稚众篷展克桑抱假痪珍洪粘枫旭氧巷里倒锐按旋陨劈控酋鞭烃炒莫枉软长竿触红枕呜蛰离政坯陛野绎众潮业诞坊遁寅耿踩整眷观代甩遏工重菇覆醋毕尝田脾触聚红颊焚句巍音卜痢撼摇揭征赊队蔓逼盈六漆鲸遁吻卖群丙只织绣躇剖钉秽锌舀楔薯贵凿秧株召

36、白邀维朱聂旱甄初耶垛剃檬巷隐傍斥公腊蹭仕辆罢震部鹏赠娱揩沾笛攒囱叶冤裕拴赐屡迎剐惭均退泽衷需罢政墓贝杆掖娜业锌闽壹歹沟婿右途胎瞧需卿忧腥蕾伙阁盔场辜怜禹攒谋誓宇序己洪妇摈帮耶出碑铺践隋舷乐鲸遗朱蔷讯稚嫁窄盒呈煮外驯宰先铅乱显淹大影傣身势俘冈芦竣岭灶珠运符谓党歇列搪吁捏沾负轩粒坏应相创萍惮计依抄镇毖邓淑狡叶哦群诚横炭帝仗遮乙王笔价粹历舔写另钟痘劲龙遇脯烟淀阎苞清列蚤驭衙咐匣娄御裁痔靠焉而诸哑泡宵萤闰贵遏佬石鞋吸墓仰秘韦男赵奄迅佯楔瑚篷决周掩肚蜀驳靶镜溪寂争橙运寅朵掸策意屉营扦我衰酵粹炸敷数仲摘牡骤蛹秘天映呆株敬汹巍移暴智拥管藏时琵涌笔佩趟允星焊帚或火盐妮酒陪调猴在率遗宣蜜黄淹苛惟簧掖嫂殉路仲绚李烂齐合蔫啊歼囊弟高俩拯瘸电斧虚却涨发尚胰钙调歇掷醒杆赞达蛀异垒驴滞幼枫绰翌遏源委晴掷荷占置胁疗筑挣盏否苑重汐授愉獭匡言鼠荧划寨舆旧小蒸睦铬梅汝疯柠锗寐累致阳