（5A）浅述ARDS诊断治疗最新进展课件.ppt

1、【5A】浅述浅述ARDS诊断治疗最新进展诊断治疗最新进展介绍ARDS-在50年前首次被描述为一种与婴儿呼吸窘迫综合征非常相似的呼吸衰竭。这种危及生命的疾病 可由各种肺部(如：肺炎、吸入)或肺外(如：脓毒症、胰腺炎、创伤)疾病引起，导致非静水性 肺水肿的发展。ARDS是一种威胁生命的呼吸衰竭类形，在全球范围内，每年ARDS患者超过300万例，占ICU住院人数的10%，占ICU机械通气患者的24%。本综述就近5年来ARDS的诊断和治疗的进展进行系统性回顾。检索数据库检索数据库：Medline、EMBASE、Cochrane主主检检索索词词：acute respiratory distress sy

2、ndrome,adult respiratory distress syndrome,ARDS,acute lung injury,ALI入选文献：入选文献：文章发表时间：2012.1.12017.12.1；全英文；数据来自于成人患者（年龄18岁）；排除排除文献：文献：观点文章，评述文章，病例分析。重点放在临床随机对照试验（RCT），Meta分析，系统综述和临床实践指南。结果：结果：在筛选1662个标题和摘要后，选择了31篇文章。方法结果-ARDS的诊断与治疗ARDS诊断ARDS治疗超保护性肺通气+ECCO2R角蛋白生长因子（KGF）AECC 定义/柏林定义诊断局限性ARDS患者的治疗策略预防

3、血小板药理学治疗通气策略治疗局限性辅助治疗俯卧位他汀类药物2受体激动剂ARDS诊断的主要进展1914-1918 创伤相关性大片肺不张1939-1945 创伤性湿肺、白肺 1961 休克肺 1967 Ashubaugh首次报道:Acute respiratory distress syndrome in adult(ARDS)-成人呼吸窘迫综合征 1971 Pretty 首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 美欧ARDS会议（AECC）Adult Acute ,acute Lung Injury(ALI)2005 Dephi PaO2/FiO

4、2 200mmHg 且 PEEP10cmH2O 2012 ARDS柏林定义1967-成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1、呼吸频率加快2、低氧血症3、肺顺应性下降4、常规呼吸支持治疗效果较差1994-AECC ARDS：1、病程：急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫2、低氧血症：PaO2/FiO2 200mmHg3、胸片：双肺弥漫性渗出4、无左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准：PaO2/FiO2 300mmHgARDSARDS柏林定义柏林定义ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，

5、伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）。ARDS按低氧严重程度分为3类：轻度：200mmHg PaO2/FiO2 300mmHg中度：100mmHgPaO2/FiO2 200mmHg重度：PaO2/FiO2 100mmHg Meta分析结果验证（4188例ARDS患者）:1、住院住院病死病死率率：轻度：27（95CI，24-30）中度：32（95CI，29-34）重度：45（95CI，42-48）2、机械通气机械通气时间：时间：轻度：5d，中度：7d，重度：9d结论：1、ARDS严重程度越高，病死率越高;2

6、、ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准ARDS诊断局限性 ARDS诊断的主要的临床特征标准：相关刺激引起呼吸衰竭的时间；非静水性肺水肿；胸片表现；低氧血症的程度。确定肺水肿的原因和胸片的解释对于做出ARDS的诊断标准是必要的，这两个部分可能导致临床医生不能识别ARDS的发生，导致疾病的治疗不足。未来对ARDS定义的修订必须考虑双侧渗出是否应作为该综合征定义的一个重要组成部分。如果不是，则应考虑将这一标准从未来ARDS定义中剔除，或用其他形式（如CT、肺超声）取代之。另外，如果有一个能提高ARDS诊

7、断的敏感性和特异性的生物标记物，或能分类识别其严重程度，那将是非常有用的。但迄今为止，没有任何生物标记物有足够的信息去纳入ARDS的定义中。需要更直接、重复性更好的方法来检测肺血管通透性和血管外肺水。ARDS可用的疗法相对较少。管理的基石是机械通气，通气过程中应减少呼吸机相关性肺损伤(VILI：一种医源性、继发性肺损伤，可增强全身炎症反应，促进多器官功能衰竭）。ARDS的一种标准治疗策略通常从优化肺保护性通气开始，并通过增加基于气体交 换为生理目标的侵入性干预进行。额外的干预根据患者个体化、诱因和可用的治疗设施而不同。ARDS治疗的主要研究与进展预防 血小板血小板可能促进肺损伤的发展，使其成为

8、潜在的治疗靶点。支持这一假说的观察数据表明，使用阿司匹林抗血小板治疗可以预防高危患者ARDS的发生。不支持ARDS高危患者使用阿司匹林ARDS高危患者多中心RCT：符合条件的患者在入急诊科后24小时内随机分为两组：一组服用325mg的负荷剂量后，每日服用81mg的阿司匹林；一组为安慰剂 结果：1、在ARDS发生率的主要结局上组间无显著性差异；2、在次要结局【无呼吸机日（VFDs）、住院时间、28天生存率和1年生存率】或不良事件上均无显著性差异。辅助治疗 尽管使用了肺保护性通气，VILI仍有可能发生。减少潮气量可能减少VILI的发生，改善患者结局。但这种策略可能受限于由此产生的高碳酸血症和呼吸性

9、酸中毒。体外二氧化碳清除(ECCO2R)通过一个体外气体交换器清除血液中CO2。因此，需通过肺部清除的CO2减少，减少通气支持的强度(例如，更低的潮气量)，以促进超保护性肺通气(即任何形式的超出目前的监护标准的低容量或低压通气)。一、超保护性肺通气+体外二氧化碳清除策略1、RCT：ECCO2R联合3ml/kg预测体重的潮气量 vs.6mL/kg预测体重的潮气量的策略：结果：两组间28天或60天的无呼吸机日(VFDs)无显著性差异。2、一项关于PaO2/FiO2150mmHg的患者的析因分析显示：对比对照组，ECCO2R组的28天和60天的无呼吸机日明显增加。3、更多的数据将从2个正在进行的试验

10、中获得新发生的中到重度ARDS的超保护性肺通气联合体外二氧 化碳清除策略(SUPERNOVA)试验、呼吸衰竭中的保护性通气联合静脉-静脉肺辅助(REST)试验。4、由于ECCO2R是相对有创的，一个关键的问题是如何识别那些最有可能从这种治疗中受益的患者。最 近的一项研究分析表明，采用精确的医学方法测量患者的肺死腔和呼吸系统的顺应性可以帮助预测哪些最 有可能受益于ECCO2R治疗的ARDS患者(计算公式为：Crs=VT/Pplat-PEEP,Pplat：在吸气末暂停0.5秒、不 存在流量时测量的压力，VT：潮气量)。过去20年，一系列临床试验(即成功地在更严重的ARDS患者中使用更长时间的俯卧位

11、通气)以一个大型多中心RCT为终点，证明使PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者置于俯卧位，每天至少16小时，可显著降低90天病死率。除了在仰卧位组心脏骤停的次数显著增加，其余各组间无明显差异。二、俯卧位参加这项RCT的中心在俯卧位方面经验丰富，这意味着，希望落实这一实践的机构如果希望得到类似于RCT中观察到的结果，应予完善俯卧位的专业知识。俯卧位有助于肺的均一膨胀，导致机械力在整个损伤的肺内更均匀的分布。药理学治疗 ARDS重要的病生理紊乱是肺泡出血和肺水肿形成。实验数据表明2受体激动剂通过刺激2受体能够增加肺泡表面I和II型细胞的钠转运，从而减少肺水肿。一、2受体激动剂1、一项单中

12、心，2项RCT实验证明给予7天静脉注射沙丁胺醇能够明显减少血管外肺水。2、一项多中心RCT研究表明静脉注射沙丁胺醇7天，早期停用组与沙丁胺醇组比较28天死亡率增加。3、但另外2项使用吸入沙丁胺醇的RCT研究证实其缺乏有效性 一项是在ARDS患者中的应用（比较28天脱离机械通气天数的平均差异）；另一项是在阻止围手术期患者进展为ARDS的应用。由于肺泡上皮损伤是导致ARDS的重要原因，故加快肺泡上皮修复有利于肺水肿和肺损伤的治疗。角蛋白生长因子（KGF）对于肺泡上皮修复十分重要。一项RCT研究将患者随机分为重组人KGF 6天组和安慰剂 6天组，其在第7天平均氧合指数比较无明显差异。然而却证实KGF

13、是有害的-这些患者机械通气时间延长、28天病死率增加。二、角蛋白生长因子（KGF）1、一项RCT实验已经证实其安全性并且能够减少肺外器官功能不全。2、两项大规模多中心的RCT实验用来证实他汀类药在ARDS患者中应用的有效性。脓毒症合并急性肺损伤患者使用他汀类药物（瑞舒伐他汀）在60天住院病死率或28天脱离呼吸机时间未见明显差异。在乙酰辅酶A还原酶抑制剂辛伐他汀减少肺损伤从而减少肺功能不全的实验中也证实：辛伐他汀和安慰剂组在28天非机械通气时间、非肺源性器官衰竭天数或28天病死率方面比较无明显差异。三、他汀类药物 炎症是ARDS的重要病理学标志，可导致肺和肺外的器官衰竭。实验模型证实他汀类药物能

14、够减轻炎症并且能促进肺损伤恢复。尽管存在有力的病生理基本原理和临床前研究数据，但是目前，在ARDS患者的常规治疗中，2受体激动剂，KGF和他汀类药物并未见发挥其作用。通气策略 ARDS患者机械通气目标使呼吸肌休息并且保持充足的气体交换，同时减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）的不利影响。因此需要重点限制潮气量（容积伤）以及限制塌陷和充气肺区域表面周期性复张（不张伤）。为达到这些目标，近期的RCT实验对实验对象采取了两种策略：高频振荡通气（HFOV）和肺复张。以下是两项用于评估HFOV在中重度ARDS患者中的有效性的大规模多中心RCT实验：ARDS震荡通气实验（OSCAR），将患者随机分为HFOV

15、组或常规通气组。结果：30天病死率比较无显著差异。ARDS早期震荡通气治疗实验（OSCILLATE），患者随机分为HFOV组或使用相对高水平PEEP的常规通气组。结果显示:HFOV组住院病死率明显增高。1、理论上HFOV代表一种理想的肺保护通气策略，即给予一个比较小的潮气量（限制容积伤）保持一个相对高的平均气道压（限制不张伤）。大量实验和临床证据都支持HFOV对ARDS患者有潜在的益处。2、机械通气策略应该关注减轻VILI，但是这些策略也要更广泛的考虑到心肺交互的影响（例如：机械通气对右心功能的影响）。-总体来说，这些试验都不支持ARDS患者常规使用HFOV。然而，对个体患者资料进行Meta分

16、析显示HFOV可能改善常规机械通气期间存在严重低氧血压患者的生存率（例如，PaO2/FiO264mmHg）。一、HFOV 肺复张策略-通过增加气道压以开放肺塌陷区域。肺复张策略在临床实践中通常能够改善典型压力区的氧合。肺复张策略进行肺开放，使用递减性PEEP实验来决定保持肺开放的最低PEEP，证实是ARDS患者设置PEEP的最佳方式。在一项多中心RCT试验中，使用正常机械通气设置（FiO2 0.5且PEEP10cmH2O）的中重度ARDS患者在ARDS发生12-36小时后随机分为：肺开放组（肺复张，随之使用递减性PEEP实验）和常规低潮气量正常PEEP策略组。结果：两组在60天病死率、ICU病

17、死率、28天非机械通气时间无明显差异。肺开放组在24、48、72小时压力（计算Pplat-PEEP）显著改善。气压伤组间比较无显著性差异。这些结果与最近的一项关于机械通气策略包括肺复张减少ICU死亡率、不增加气压伤风险但对28天住院病死率无影响的（包括10个实验、1658例患者）的Meta分析结果一致。二、肺复张策略 最近的一项多中心实验-ARDS肺复张实验（ART）：用来评估肺开放方式的潜在有效性，该实验将中重度ARDS患者随机分为肺复张和按照最佳呼吸系统顺应性滴定式设置PEEP的实验策略组和低水平PEEP的对照组。结果：实验策略组28天病死率无显著增加，然而，6个月病死率增加，非机械通气时

18、间（VFDs）减少，气压伤风险增加。在住ICU或住院时间，ICU或住院病死率方面无显著性差异。实验组更可能出现人-机不协调，即呼吸叠加，也就是在第一次呼吸结束前呼吸机给予第二次呼吸。这些结果表明对于ARDS患者非选择性使用ART实验中积极的肺开放机械通气策略的代价高于其潜在的益处。另外，对于住院患者，避免气管插管可减少呼吸机相关并发症（如呼吸机相关性肺炎）、谵妄的发生以及减少镇静药使用，同时可能允许患者与外界的沟通和及经口进食。对于ARDS以及非重症低氧血症的患者，应该考虑无创机械通气，但无创通气通常较少用。使用有创机械通气的患者，根据低氧血症的程度决定使用高水平PEEP，然而使用面罩时高PE

19、EP可能与漏气增加相关联，从而导致无效PEEP并且导致无创通气的失败。可选择使用头罩，有助于减少漏气，对于耐受性较好的患者能保证高水平PEEP的实施。一项单中心RCT实验：将已经接受面罩无创通气至少8小时的ARDS患者随机分为头盔式无创通气组或继续使用面罩的无创通气组。实验计划入选206例患者，当进行到83例患者后实验出于安全性考虑被迫停止。结果：头罩无创通气组患者插管率明显降低，并且在主要预后、次要预后，28天非机械通气时间、90天病死率明显优于面罩组。两组间不良时间比较无明显差异。这些预示的结果还需要更大规模的多中心RCT实验证实，特别是由于ARDS以及氧合指数小于150mmHg患者使用无

20、创通气与病死率的增加有关。表3.ARDS机械通气管理的近期及将来的方法肺损伤机制肺损伤机制临床决策临床决策可能的监测和工具可能的监测和工具将来可能的研究方向将来可能的研究方向机械通气相关肺损伤的类型肺容积伤降低Vt;降低Pplat；俯卧位通气机械通气设置和波形；食道压；压力指数评价降低驱动压目标的策略（驱动压=Pplat-PEEP=Vt/Crs；评价体外支持（例如：体外二氧化碳清除，体外膜肺氧合）来减少通气相关性肺损伤；评价压力指数对于减少肺容积伤和不张伤不张伤（肺不均一性和肺泡周期性的复张和不张）增加PEEP；俯卧位通气计算机断层扫描；正电子发射断层扫描；电阻抗断层扫描；肺超声其它肺损伤可能

21、的类型人机损伤（过度的机械力）降低Vt；降低呼吸频率；降低PEEP呼吸机设置和波形评价使用体外支持（例如体外二氧化碳清除，体外膜肺氧合）来降低机械力策略的价值肌损伤（不恰当的呼吸机负荷导致的膈肌损伤滴定式设置呼吸机支持条件或镇静来减少横膈的生理学负荷食道测压；膈肌超声；膈肌电活动；P0.1评价膈肌保护性机械通气策略患者自身导致的肺损伤深镇静和神经肌肉阻滞食道测压；电阻抗断层扫描；P0.1评估最佳时机和最大限度保留自主呼吸人机不协调改善明确人机不协调的多种干预措施（例如：改变Vt,增加吸气时间，减少镇静，降低触发灵敏度）呼吸机波形分析；食道压；膈肌电活动评价更好的改善人机同步性（例如：神经调节通

22、气辅助，反比通气辅助）的机械通气新方式的有效性Crs：呼吸系统顺应性；P0.1：吸气第一个0.1秒时气道闭塞压；Pplat：气道平台压；Pco2：动脉二氧化碳分压；PEEP：呼气末正压；VT：潮气量干预措施干预措施ARDSARDS严重严重度度证据质量证据质量（GRADEGRADE）推荐强推荐强度度注解注解小潮气量和低吸气压力机械通气所有ARDS中等强起始潮气量设置6ml/kg，体重为理想体重。如果存在双重触发或者吸入压力将至低于PEEP水平俯卧位12h/d重度中-高强对于中度ARDS缺乏一致的推荐意见高频振荡通气中或重度中等强强烈推荐：反对中或重度ARDS患者常规使用高频振荡通气，但是可以考虑

23、在顽固性低氧血症（例如，氧合指数64mmHg）患者中使用。高PEEP中或重度中等有条件的可以在大规模随机临床实验包括假设实验中使用高PEEP表4.ATS/ESICM/SCCM成人ARDS机械通气临床指南推荐意见 ARDS患者机械通气的临床指南：对于重度ARDS患者，强烈推荐限制潮气量、限制通气压力、俯卧位通气时间大于12h/d；强烈反对常规使用HFOV；常规推荐中重度ARDS患者使用肺复张及高水平PEEP策略；无充分的数据推荐或反对在重度ARDS患者中使用静-静脉体外膜肺氧合。由于其他医学条件的限制，世界范围为内对于这些建立在证据基础上的推荐意见的传递是欠佳的。例如，超过1/3的ARDS患者并

24、没有接受压力限制和潮气量限制的肺保护性通气，而这项措施在20年前就显示能够使病死率降低9%。提高这些临床推荐措施的实施能从本质上改善患者的预后。ARDS治疗局限性减少VILI的新方法在被广泛采纳前需要更深的研究。一项关于在重度ARDS患者中使用静-静脉体外膜肺氧合技术世界性多中心RCT实验近期已经完成但并未发表；结果可能有助于阐明体外膜肺氧合在ARDS患者管理中所扮演的角色。驱动压定义为平台压减去PEEP，也等于潮气量/呼吸系统顺应性（Crs）。最近一项临床试验表明：驱动压在决定ARDS患者预后方面可能比其他参数（例如潮气量或平台压）更重要，随后的一项Meta分析也证实高驱动压和死亡率增加之间

25、的关系。然而并没有可靠的数据支持在ARDS患者利用驱动压作为靶目标的机械通气策略。将来的研究需要证实驱动压基础上的方案的安全性和可行性，临床试验证实这个策略较目前的肺保护性通气方案更有效。对于急性呼吸衰竭的患者使用高流量鼻导管通气的兴趣逐渐增加，但是无RCT试验评估它在ARDS患者中的使用。将来的实验需要阐明其在ARDS治疗中的潜在角色。使用高浓度氧造成的氧中毒是损伤的另外一种形式。ARDS患者最佳的氧合目标仍不清楚，关于氧气的使用在最近的指南中仅有低质量的证据及专家意见支持。一项单中心的RCT实验表明与常规治疗（PaO2大于150mmHg或SpO2 97%-100%）相比，保守氧治疗（PaO

26、2 70-100mmHg或SpO2 94%-98%）在死亡率方面更能获益。当前正在评估ARDS患者中被证实的很多药理学因素。一项单中心RCT实验表明对于氧合指数小于150mmHg的ARDS患者在深镇静基础上早期静脉注射顺-阿曲库铵48小时相比单纯深镇静在死亡率方面更能获益。ARDS患者使用神经肌肉阻滞有益的准确机制目前仍不清楚。然而，神经肌肉阻滞能够限制机械通气期间潜在损伤现象的发生，包括误触发，摆动呼吸，人机不协调。给药的剂量、时机和监护并不明确。神经肌肉阻滞剂发挥其有益性的一个可能性机制是阻止中或重度ARDS患者早期的自主呼吸。何时以及保留多少ARDS患者的自主呼吸仍不确定，对于临床医生重

27、要的挑战是衡量潜在风险和获益之间的平衡。讨论 ARDS不是一种疾病，它是由一系列临床表现和生理学标准定义的综合征。仅被证实有效的ARDS治疗：建立在生理学原理基础上的肺保护性通气策略。这些原理在ARDS患者治疗、设计ARDS临床试验以及有助于利用精确的医学方法来辨别那些患者可能在治疗中获益。诊断为ARDS的患者具有多种多样潜在的危险因素，发病前和发病后各种不同复杂的状态，并且可能有不同潜在的病生理疾病过程。重要的是认识到通过生物学指标来确认治疗效果的不同从而确保潜在有效的治疗方式不会被遗弃。局限性 只检索了过去5年发表的英文文献。只提出了成人ARDS患者的诊断治疗策略，并未涉及新生儿及儿科患者。只评估了有限数量的干预措施。结论 ARDS的柏林定义指出了AECC ARDS定义的局限性，但是一些标准可信度较低，这会导致临床医生不能很好地判断ARDS。目前没有任何一项建立在病理学基础上的药理学治疗证明是有效的，治疗上仍然支持使用肺保护性通气策略。ARDS患者机械通气指南有助于临床医生掌握建立在证据基础上的干预措施从而改善预后。谢谢！请老师批评指正！