COPD诊治进展课件.ppt

1、1COPD诊治进展诊治进展暨南大学附属第一医院呼吸内科暨南大学附属第一医院呼吸内科马洪明马洪明2主要内容主要内容COPDCOPD概述概述COPDCOPD诊断：诊断：GOLD 2011GOLD 2011修订版及修订版及20132013更新更新COPDCOPD治疗：治疗：GOLD 2011GOLD 2011修订版及修订版及20132013更新更新3COPDCOPD概述概述4南美南美亚洲太平洋地区亚洲太平洋地区美国美国有范围的数据，用的是中位数有范围的数据，用的是中位数*中度至重度中度至重度COPD 30岁岁全球全球COPD的的患病率患病率1.WHO report:Global surveillan

2、ce,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive approach,2007.2.Chan-Yeung M et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:214.3.Zhong N et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:753760.4.European Lung White Book,2003.5.Crockett AJ et al.Economic Case Statement Chronic Obstructive Dise

3、ase(COPD).Australian Lung Foundation 2002.全球全球中国中国欧洲欧洲420%140 岁以上岁以上成年人中成年人中10%16.3%1,28.2%3410%46.8%155岁岁以上以上男性男性中中5%1加拿大加拿大印度印度土耳其土耳其7.7%17.0%14.7%5*澳大利亚澳大利亚患病率患病率中国约有中国约有4300万万 COPD患者患者5Am J Respir Crit Care Med.2007;176(8):753-760.中国公共卫生，中国公共卫生，2012，28（4）：）：442-445.山东大学学报（医学版），山东大学学报（医学版），2011，4

4、9（2）：）：128-132.上海交通大学学报上海交通大学学报(医学版医学版)，2011，31（2）：）：216-220.COPDCOPD患病率患病率6全球全球COPD死亡率和死亡例数在不断增加死亡率和死亡例数在不断增加 1990年，超过年，超过220万患者死于万患者死于COPD，占全球死亡总数的，占全球死亡总数的4.4%1 2002年年:约约275万患者死于万患者死于COPD，占全球死亡总数的，占全球死亡总数的 5%2,3 2005年：超过年：超过300万患者死于万患者死于COPD,占全球死亡总数的占全球死亡总数的 5%,大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和4 2020年

5、：约年：约450万患者死于万患者死于COPD51.Murray et al.Lancet 1997;349:1498504 2.Lopez et al.Eur Respir J 20063.WHO The World Health Report 2004;4.www.who.int.5.Chapman et al.Eur Respir J 2006700.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7

6、%冠心病冠心病卒中卒中其它脑血管病其它脑血管病COPD所有其它死因所有其它死因1965-19981965-1998美国经年龄调整的死亡率变化美国经年龄调整的死亡率变化8美国美国5050年间年间COPDCOPD死亡率的变化趋势死亡率的变化趋势N Engl J Med.2013;368(4):351-364.9上海交通大学学报上海交通大学学报(医学版医学版)，2011，31（2）：）：216-220.COPDCOPD患病率增长趋势患病率增长趋势10COPD是中国主要致死性疾是中国主要致死性疾(2005年年)2005年年城市居民主要疾病居民主要疾病 死亡构成死亡构成占总死亡占总死亡数数(%)农村居民

7、主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死占总死亡数亡数(%)1恶性肿瘤恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病呼吸系统疾病(主要是主要是COPD)23.52脑血管病脑血管病22.2脑血管病脑血管病21.23心脏病心脏病17.9恶性肿瘤恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病呼吸系统疾病(主要是主要是COPD)12.6心脏病心脏病11.85损伤和中毒损伤和中毒8.3损伤和中毒损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.11COPD死亡率和经济社会负担Am J Respir Crit Care Med.2013;187(4):347-365.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2012;7:

8、757-764.Respir Med.2013;107(5):717-723.PLoS Med.2006;3(11):e442.Lancet.2012;380(9859):2095-2128.最近的资料显示在最近的资料显示在2010年年COPD已经成为第三位致死性疾病已经成为第三位致死性疾病 12慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative global initiative for chronic obstructive lung diseasefor chronic obstructive lung dis

9、ease，GOLDGOLD）于于20012001年颁布第一版年颁布第一版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略预防全球策略（global strategy for the global strategy for the diagnosisdiagnosis，managementmanagement，and prevention of chronic and prevention of chronic obstructive pulmonary diseaseobstructive pulmonary disease）简称简称COPDCOPD全球策略。全球策略。我们

10、习惯称为我们习惯称为 GOLDGOLD指南指南 20062006年、年、20112011年进行了修订，每年进行更新年进行了修订，每年进行更新13 GOLD2011GOLD2011：COPDCOPD是一种常见的可以预是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病合并症影响患者整体疾病的严重程度。的严重程度。Global strategy fo

11、r the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P2 GOLD2006GOLD2006：COPDCOPD是一种可预防和可治疗是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情肺外作用可能导致患者病情加重。加重。COPDCOPD肺部表现的特征肺部表现的特征是气流受限，这种是气流受限，这种气流受限气流受限不完全可逆不完全可逆。气流受限通常。气流受限通常呈进行性加重，与

12、肺脏对有呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生害颗粒或气体产生异常炎症异常炎症反应有关反应有关。14危险因素危险因素个体因素：遗传因素个体因素：遗传因素环境因素：吸烟环境因素：吸烟 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 空气污染空气污染 感染感染 社会经济地位社会经济地位 生物燃料生物燃料COPD病因15Barnes PJ(1999;2000)COPD发病机制发病机制包括气道炎症和迷走神经通路包括气道炎症和迷走神经通路肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁受损肺泡壁受损（肺气肿）（肺气肿）气道粘液过度分泌气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）细胞因子细胞因子(IL-8)

13、有害物质有害物质 刺激迷走神经刺激迷走神经乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放平滑肌收缩平滑肌收缩气道痉挛气道痉挛蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶16COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病以炎症为核心的多因素构成的疾病结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态

14、差营养状态差BMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输减粘液纤毛运输减少粘膜损伤少粘膜损伤AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005;99:670-68217COPD的临床病程的临床病程气体陷闭气体陷闭呼气流速受限呼气流速受限气促气促活动减退活动减退与健康相关的生活质量变差与健康相关的生活质量变差过度充气过度充气 生理机能失调生理机能失调残疾残疾疾病进展疾病进展死亡死亡运动能力下降运动能力下降COPD急性加重急性加重C

15、ourtesy of Dr C Cooper18症状症状COPD的诊断的诊断症状症状咳嗽咳痰气促气促暴露于危险因子暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染呼吸功能测定 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，就可，就可确定存在不完全可逆的气流受限。确定存在不完全可逆的气流受限。19Sutherland E.N Engl J Med 2004;350:2689-97.COPD:沉默的慢性杀手沉默的慢性杀手FEV1(%预计值预计值)2050100轻度轻度极重度极重度症状加剧症状加剧疾病进展疾病进展肺功能肺功能正常正常肺功能肺功能减退减退无症状无症状20我们看到的只是冰山上的一角我

16、们看到的只是冰山上的一角21在中国，在中国，COPD防治工作形式严峻防治工作形式严峻40%35%30%25%20%15%10%5%0%占COPD患者百分比35.1%35.3%6.5%曾被确诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为在调查中所有被诊断为COPDCOPD患患者中者中,仅有仅有35.1%35.1%的患者以往曾被的患者以往曾被确诊为确诊为COPD,COPD,提示提示COPDCOPD被严重被严重诊断不足诊断不足Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760即使病情相对较轻的即使病情相对较轻的II II期患者期患者,也有也有64.7%64.7%至少具有一

17、种呼至少具有一种呼吸症状吸症状,提示提示COPDCOPD治疗不足治疗不足总体 I期 II期 III期 IV期至少存在一种呼吸症状的患者比例（%）呼吸症状：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难22“沉默的疾病沉默的疾病”诊断金标准诊断金标准高血压高血压:测量血压测量血压糖尿病：血、尿糖测定糖尿病：血、尿糖测定23COPD的严重程度分级的严重程度分级分级分级 分级标准分级标准级级：轻度轻度 FEV1/FVC 70%，FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEV1/FVC 70%，50%FEV1 80%预计值，预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性

18、咳嗽、咳痰症状级级：重度重度 FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV130%FEV130%预计值预计值 或或FEV150%FEV150%预计值伴呼吸衰竭预计值伴呼吸衰竭24根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理 COPDCOPDI:轻度轻度FEV180%II:中度中度FEV180-50%III:重度重度FEV150-30%IV:非常严重非常严重 FEV130%慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南指南(2006)避免风险的因素；接

19、种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂 常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗加康复治疗若有反复急性发作，加吸入若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素糖皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗25COPD是一个异质性疾病生理学生理学影像学影像学死亡死亡治疗反应治疗反应肺功能下肺功能下降速度降速度临床表现临床表现COPD对对COPD的重要组成部分进行识别及分组，的重要组成部分进行识别及分组，形成亚组，即表型，形成亚组，即表型，可能是反映可能是反映COPD异质性的有效方法异

20、质性的有效方法最终目标是为了发现具有独特预后最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别或治疗特征的病人组别26表型分析27表型分析聚类聚类6聚类聚类5聚类聚类4聚类聚类3聚类聚类2聚类聚类1聚类聚类28理想的表型结构理想的表型结构根据相同预后根据相同预后定义的临床表型定义的临床表型表型的症状、生理表型的症状、生理和（或）影像特征和（或）影像特征表型的生物表型的生物或分子特征或分子特征+/-治疗进展治疗进展在目标人群在目标人群确定治疗反应确定治疗反应或通过分子或通过分子标志物验证标志物验证29COPD表型分析COPD表型表型临床临床表型表型 生理学生理学表型表型 影像学影像学表型表型 年

21、龄和年龄和性别性别 临床临床症状症状 急性急性加重加重 FEV1 快速下快速下降组降组气流受气流受限可逆限可逆性性 肺气肿肺气肿表型表型 气道气道表型表型 混合混合表型表型 系统性系统性炎症炎症合并症合并症30COPD表型分析的意义早在上个世纪早在上个世纪50年代，人们就基于临床评估，年代，人们就基于临床评估，把把COPD分为紫肿型和红喘型分为紫肿型和红喘型如不加选择的采取肺减容术，患者并没有获益如不加选择的采取肺减容术，患者并没有获益但如选择上叶为主肺气肿伴运动能力低下的患者，但如选择上叶为主肺气肿伴运动能力低下的患者，肺减容术能降低病死率，改善肺功能受限。肺减容术能降低病死率，改善肺功能受

22、限。COPD表型对于个体化治疗具有重要指导作用表型对于个体化治疗具有重要指导作用31GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级的综合评估，分级 (Grade)(Grade)评估目的评估目的决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。终目的是指导治疗。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chr

23、onic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级32GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级的综合评估，分级 (Grade)(Grade)l评估症状评估症状 采用采用COPDCOPD评估测试（评估测试（COPD assessment testCOPD assessment test，CATCAT），或改良英国），或改良英国MRCMRC呼吸困难呼吸困难指数（指数（modified britishmodified british medical research counc

24、il medical research council，mMRCmMRC）。推荐）。推荐CATCAT。l采用肺功能检查评估气流受限的程度采用肺功能检查评估气流受限的程度 严重度分级，采用严重度分级，采用80%80%、50%50%和和30%30%预计值将严重度分为预计值将严重度分为4 4个等级，不再将个等级，不再将“合并合并慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭”作为作为COPDCOPD分级中最为严重的分级中最为严重的GOLD 4GOLD 4的一个指标。的一个指标。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic ob

25、structive pulmonary disease.Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级GOLDGOLD修订版修订重点修订版修订重点33COPD严重程度分级严重程度分级l 评估急性加重的风险评估急性加重的风险 采用急性加重史和肺功能检查，采用急性加重史和肺功能检查，过去过去1 1年内发生年内发生2 2次或次或2 2次次以上急性加重以上急性加重，或，或FEV150%FEV150%预计值预计值，提示高风险。提示高风险。l 评估合并症评估合并症包括包括心血管疾病心血管疾病、骨质疏松骨质疏松、焦虑和、焦虑和抑郁抑郁、肺癌、感染、代、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿

26、病等。应给予合适的治疗谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗 。34l 评估症状评估症状 35临床慢性阻塞性肺疾患调查问卷（临床慢性阻塞性肺疾患调查问卷（CCQ）CCQ：0-1，A或或CCCQ：1，B或或DGOLD2013更新推荐症状评估更新推荐症状评估可以采用可以采用CAT、mMRC或或CCQ36风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）CDAB12342次次或或以以上上10风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT 10mMRC2CAT10症状症状（mMRC 或或 CAT 评分）评分）COPD 临床评估临床评估 -2011年年GOLD Global strategy f

27、or the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15首先评估症状：首先评估症状：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10:较多症状(B or D)。然后评估急性加重风险然后评估急性加重风险(2种种方法方法)：如果 FEV150%而且而且只有 0 或或 1次次急性加重/年：低风险(A or B)如果 FEV150%或者或者 2次次急性加重/年：高风险(C or D)如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，

28、则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。372011年年 GOLD 颁布颁布 的的COPD 新评估方法新评估方法分级分级特征特征肺功能分级肺功能分级每年急性加重次数每年急性加重次数CATA A低风险，症状少低风险，症状少GOLD 1-2110B B低风险，症状多低风险，症状多GOLD 1-2110C C高风险，症状少高风险，症状少GOLD 3-4 210D D高风险，症状多高风险，症状多GOLD 3-4 210 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmona

29、ry disease.Revised 2011.P3338举例举例假如患者假如患者CAT分值为分值为18，FEV1 为为45%预计值；既往预计值；既往12个月个月有有3次急性加重。次急性加重。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15 GOLD 2011 COPDGOLD 2011 COPD的综合评估的综合评估风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）CDAB1234210风险（急性加重史）风险（急

30、性加重史）mMRC 01CAT 10mMRC 2CAT 10症状症状（mMRC 或或 CAT 评分）评分）症状评分表明症状较重，提示患症状评分表明症状较重，提示患者属于者属于B组或组或D组组患者肺功能为患者肺功能为GOLD 3级级(严重气流严重气流受限受限)，而且，而且12个月内有个月内有3次急性加次急性加重，故归类于重，故归类于D组。组。GOLDGOLD修订版修订重点修订版修订重点39COPD综合评估分级，能不能预测个体的急综合评估分级，能不能预测个体的急性加重风险呢？性加重风险呢？最近一项包括最近一项包括6628例患者，平均观察例患者，平均观察4.3年的大型研年的大型研究，观察了究，观察了

31、COPD患者的急性加重、住院和死亡率。患者的急性加重、住院和死亡率。Am J Respir Crit Care Med.2012;186(10):975-981.40mMRC2CAT10A、B、C、D分级分级A、B、C、D分级分级mMRC判断界点还需要进一步探讨判断界点还需要进一步探讨41 Kappa 0.55，近似，近似T值值15.04，p 0.00 GOLD2011 CAT评估分组评估分组 GOLD2011 mMRC 2评估分组评估分组42A、B、C、D分级分级A、B、C、D分级分级mMRC1CAT10mMRC判断界点还需要进一步探讨判断界点还需要进一步探讨Jones 报道，通过报道，通过

32、1817例患者资料的分析，发现在判断症状多少上，例患者资料的分析，发现在判断症状多少上，mMRC1的的界点与界点与CAT10界点相当，采用界点相当，采用mMRC1的界点进行的界点进行COPD综合评估分级的结果，综合评估分级的结果，与采用与采用CAT10界点的结果非常类似，一致性较好界点的结果非常类似，一致性较好 Eur Respir J.2012 Dec 20 43 Kappa 0.73，近似，近似T值值16.79，p 0.00GOLD2011 CAT评估分组评估分组 GOLD2011 mMRC 1评估分组评估分组44GOLD2011综合评估还强调合并症的重要性综合评估还强调合并症的重要性有合

33、并症有合并症COPD的急性加重增加，包括死亡风险增加，究竟是的急性加重增加，包括死亡风险增加，究竟是COPD的原因的原因、合并症自身的原因，还是两种疾病的叠加影响，还需要更多的资料来证实、合并症自身的原因，还是两种疾病的叠加影响，还需要更多的资料来证实 45 GOLD 2011 GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医学证据提出新的评估系统的循证医学证据急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLDGOLD分级分级3 3和和4 4。急性加重风险较高的患者常伴有急性加重风险较高的患者常伴有FEVFEV1 1的快速降低，以及健康状态的迅的快速降低，以及健康

34、状态的迅速恶化。速恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3GOLD3级和级和4 4级，级，同样有较高的住院率和死亡率。同样有较高的住院率和死亡率。CATCAT评分评分1010的患者健康状态显著恶化。的患者健康状态显著恶化。COPDCOPD的综合评估系统反映了的综合评估系统反映了COPDCOPD的复杂性，明显优于先前应用单一的的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。GOLDGOLD修订版修订重点修订版修订重点46社会负

35、担社会负担生活质量的恶化生活质量的恶化4,54,5病情日益恶化病情日益恶化6,76,7住院的增加住院的增加1,21,2病情恶化对病人意味着病情恶化对病人意味着?极大的焦虑极大的焦虑3 3肺功能下降肺功能下降1,21,21.Garcia-1.Garcia-AymerichAymerich J et al.2001 J et al.20012.Donaldson D et al.20022.Donaldson D et al.20023.Gore JM et al.20003.Gore JM et al.20004.4.SeemungalSeemungal T et al.1998 T et al

36、.19985.5.PauwelsPauwels Pet al.2001 Pet al.20016.6.SeemungalSeemungal T et al.2000 T et al.20007.Garcia-7.Garcia-AymerichAymerich J et al.2003 J et al.20038.8.AntoAnto JM et al.2001 JM et al.2001症状的增加症状的增加 (如：呼吸困难如：呼吸困难)6 6死亡率的增加死亡率的增加 8 847现状现状:有有50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险导致医生低估患者的未来风险Seem

37、ungal AR.et al.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研未向研究小组报告究小组报告48现状：未报告急性加重的现状：未报告急性加重的COPD患者患者症状发生情况不容乐观症状发生情况不容乐观Langsetmo L,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:396-401.49Exacerbations in following year第第1年年第第2年年第第3年年Hurst J.R.et al ECLIPSE N Engl J Med 2010;363:1128-1138基于患者的基于患者的风险估测风险估测无急性加重的患

38、者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者ECLIPSE研究研究:急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险50COPD急性加重之本质急性加重之本质在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDC

39、OPD炎症性气道炎症性气道加剧的气道炎症反应加剧的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严重，气道炎症越严重，病理生理改变越明显，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。常被诊断为急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx51COPD急性加重定义急性加重定义Global strategy for the diagn

40、osis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P40GOLD 2006AECOPD是指患者出现超越日是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通改变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的伴发热等炎症明显加重的表现。表现。GOLD 2011 AECOPD是指一

41、种急性起病的是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物异，并且导致需要改变药物治疗。治疗。52GOLD2011 GOLD2011 COPDCOPD急性加重诊断急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised

42、2011).53CDAB12342次次或或以以上上10mMRC 0-1CAT 10mMRC2CAT10GOLD 2011 COPD综合评估系统综合评估系统Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15择重原则择重原则急性加重的风险较高急性加重的风险较高稳定期需给予预防性治疗稳定期需给予预防性治疗症状（症状（m MRC or CAT）风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）风险（急性加重史）风险（急性加

43、重史）54GOLD2013更新更新 2013年年GOLD更新版提出，因急性加重住更新版提出，因急性加重住院院1次次/年，应该认为是高风险年，应该认为是高风险 风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）CDAB1234210风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 01CAT 10mMRC 2CAT 1055COPD的治疗的治疗56包括两个方面：包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPDCOPD急急性加重（性加重（AECOP

44、DAECOPD）这就需要临床医师注意关注这就需要临床医师注意关注COPDCOPD患者的短期治疗效应和长期治患者的短期治疗效应和长期治疗效应。疗效应。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21 COPDCOPD治疗目标治疗目标57Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmona

45、ry disease.Revised 2011.P32COPDCOPD稳定期的处理稳定期的处理COPDCOPD急性加重期的处理急性加重期的处理COPDCOPD与合并症与合并症 COPDCOPD的治疗的治疗58治疗目标治疗目标缓解缓解症状症状改善运动能力改善运动能力改善健康状态改善健康状态预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低降低病死病死率率缓解缓解症状症状降低风险降低风险Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

46、.Revised 2011.P32COPDCOPD稳定期的处理稳定期的处理COPDCOPD的治疗的治疗59根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理 COPDI:轻度轻度FEV180%II:中度中度FEV180-50%III:重度重度FEV150-30%IV:非常严重非常严重 FEV130%慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南指南(2006)避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂 常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗加康复治疗若有反复急性发作，加吸入若有反复急性发作，加吸入糖

47、皮质激素糖皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗60稳定期稳定期COPDCOPD治疗的核心治疗的核心呼出气流受限呼出气流受限气体陷闭气体陷闭气促气促活动减退活动减退健康相关生活质量变差健康相关生活质量变差健康状况下降健康状况下降致残致残疾病进展疾病进展死亡死亡运动能力降低运动能力降低急性加重急性加重HRQoL气促好转气促好转活动增加活动增加保持健康状况保持健康状况运动能力改善运动能力改善减少急性加重减少急性加重HRQoL扩张气道扩张气道缓解气体陷闭缓解气体陷闭 HRQoL稳定期稳定期COPD治治疗的核心疗的核心61支气管舒张剂支气管舒张剂受体激

48、动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤支气管舒张剂改善肺排空，降低休息和运动时的动态过度充气，提高运动耐支气管舒张剂改善肺排空，降低休息和运动时的动态过度充气，提高运动耐力，这些改变的程度，特别是在更严重的病人不能用力，这些改变的程度，特别是在更严重的病人不能用FEV1的改善预测。的改善预测。各种支气管舒张剂都显示出增加各种支气管舒张剂都显示出增加COPD的运动能力而不需要的运动能力而不需要FEV1明显改变明显改变（证据（证据A）。规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂更有效、更适）。规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂更有效、更适宜宜(证据证据A)。应用

49、主要作用于气道平滑肌的药物规律扩张支气管并不能改变轻度应用主要作用于气道平滑肌的药物规律扩张支气管并不能改变轻度COPD的的肺功能下降或疾病的预后（证据肺功能下降或疾病的预后（证据B）。）。茶碱对茶碱对COPD有效，但由于其可能的毒性，故应用时优先推荐吸入的支气管有效，但由于其可能的毒性，故应用时优先推荐吸入的支气管舒张剂。所有显示茶碱对舒张剂。所有显示茶碱对COPD有效的研究都使用缓释制剂。有效的研究都使用缓释制剂。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmon

50、ary disease.Revised 2011.P3262Scanlon PD et al:Lung Health Study AJRCCM 2000 疾病早期的可逆性更大疾病早期的可逆性更大轻度轻度COPD:可逆性较大可逆性较大 炎症炎症807672B/L 1 2 3 4 5研究时间（年）研究时间（年）更严重的更严重的 COPD:可逆性降低可逆性降低难于难于 炎症炎症FEV1(%预计值预计值)63FEV1下降的改善与下降的改善与COPD严重程度之间的函严重程度之间的函数关系数关系3080050100506075IIIIIIIVFEV1(%预计值预计值)年龄年龄（岁）（岁）在疾病早期阶段进行