从2006年ACCAHAESC指南看心房颤动治疗规范化与进展课件.ppt

1、从从2006年年ACC/AHA/ESC指南看心房颤动治疗指南看心房颤动治疗规范化与进展规范化与进展安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院徐徐 岩岩 教授教授心房颤动分类心房颤动分类首次发现首次发现持续性持续性阵发性阵发性永久性永久性治疗原则治疗原则首次发现房颤首次发现房颤 无特殊情况下，不使用抗心律失常药物；无特殊情况下，不使用抗心律失常药物；具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗；具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗；如房颤持续存在，是否须恢复窦性心律应视病情如房颤持续存在，是否须恢复窦性心律应视病情而定；而定；可根据病情应用控制心率药物。可根据病情应用控制心率药物。阵发性房颤阵发性房颤

2、 短暂发作且症状轻微者可不予特殊治疗；短暂发作且症状轻微者可不予特殊治疗；症状明显者可使用药物预防发作，首选氟症状明显者可使用药物预防发作，首选氟卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择胺碘酮或多非力特；胺碘酮或多非力特；药物预防无效时可选择左心房射频消融。药物预防无效时可选择左心房射频消融。持续性房颤持续性房颤 经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律之前可给予抗心律失常药物）；之前可给予抗心律失常药物）；抗心律失常药物、心率控制药物和抗凝治疗药抗心律失常药物、心率控制药物和抗凝治疗药物选择与阵发性房颤相同；物选择与阵发

3、性房颤相同；经药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治经药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治疗（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。疗（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。抗栓治疗问题抗栓治疗问题 除孤立性房颤均应抗栓治疗；除孤立性房颤均应抗栓治疗；具有具有1项以上中危因素的患者建议维生素项以上中危因素的患者建议维生素K拮拮抗剂抗凝；抗剂抗凝；低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林81-325mg替代；替代；房扑抗凝治疗与房颤等同。房扑抗凝治疗与房颤等同。栓塞危险因素栓塞危险因素危险因素危险因素女性女性65-74岁岁冠心病冠心病甲亢甲亢中度危险因素中度危险

4、因素75岁岁高血压高血压心力衰竭心力衰竭LVEF35%糖尿病糖尿病高度危险因素高度危险因素既往中风或既往中风或TIA瓣膜病瓣膜病人工瓣膜人工瓣膜抗栓治疗方案抗栓治疗方案危险度危险度无危险因素无危险因素一个中度危险因素一个中度危险因素一个高危因素或一一个高危因素或一个以上中危因素个以上中危因素推荐方案推荐方案阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林或华法令阿斯匹林或华法令华法令华法令华法令抗栓治疗效果临床试验结果分析华法令抗栓治疗效果临床试验结果分析阿斯匹林疗效分析阿斯匹林疗效分析抗栓随机试验中华法令效果分析抗栓随机试验中华法令效果分析血小板双抗治疗是否更有前景？血小板双抗治疗是否更有前景？维生素维生素K拮抗剂

5、可以减少拮抗剂可以减少AF患者卒中发生率；患者卒中发生率；但众多患者因其不稳定而选用阿斯匹林；但众多患者因其不稳定而选用阿斯匹林；阿斯匹林疗效不够确切；阿斯匹林疗效不够确切；氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好；氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好；缺乏临床研究证据。缺乏临床研究证据。ACTIVE研究研究试验设计试验设计 具有卒中危险因素且不适应维生素具有卒中危险因素且不适应维生素K拮抗剂治拮抗剂治疗的患者；疗的患者；7554例随机分入氯吡格雷（例随机分入氯吡格雷（75mg/d）阿斯匹林）阿斯匹林（75-100mg/d）和阿斯匹林（）和阿斯匹林（75-100mg/d）治）治疗组；疗组；联合初级终点：卒

6、中、联合初级终点：卒中、MI、非、非CNS栓塞、心栓塞、心血管死亡；血管死亡；平均观察平均观察3.6年。年。结果结果 联合双抗组卒中发生率联合双抗组卒中发生率2.4%/年（年（296例），例），阿斯匹林组阿斯匹林组3.3%/年（年（408例，例，P0.001）。）。结结 果果初步建议初步建议 维生素维生素K拮抗剂仍应作为有危险因素房颤患者拮抗剂仍应作为有危险因素房颤患者的首选治疗；的首选治疗；对不适应维生素对不适应维生素K拮抗剂且具有卒中中高危险拮抗剂且具有卒中中高危险性的患者可选择双抗治疗；性的患者可选择双抗治疗；对低危险因素的房颤患者双抗治疗也可能是一对低危险因素的房颤患者双抗治疗也可能是

7、一种选择。种选择。新发房颤的治疗新发房颤的治疗阵发性阵发性无明显症状时无明显症状时无须治疗无须治疗必要时抗凝治疗必要时抗凝治疗持续性持续性接受永久性接受永久性AF抗凝，必要时控制心率抗凝，必要时控制心率控制心率，必要时抗凝控制心率，必要时抗凝考虑使用考虑使用ADD复律复律不必长期使用不必长期使用ADD复发性阵发性房颤的治疗复发性阵发性房颤的治疗无症状或轻微无症状或轻微必要时抗凝或心率控制必要时抗凝或心率控制不需用药预防不需用药预防有症状且影响生活有症状且影响生活必要时抗凝或心率控制必要时抗凝或心率控制ADD治疗治疗AF射频治疗射频治疗复发性持续性房颤的治疗复发性持续性房颤的治疗无症状或症状轻微

8、无症状或症状轻微必要时抗凝和控制心率必要时抗凝和控制心率症状明显影响生活症状明显影响生活抗凝和控制心率抗凝和控制心率抗心律失常药物抗心律失常药物必要时电复律必要时电复律 维持窦性心律维持窦性心律（必要时抗凝）（必要时抗凝）失败且药物治疗仍无效时考虑射频失败且药物治疗仍无效时考虑射频永久性房颤的治疗永久性房颤的治疗必要时抗凝和控制心率必要时抗凝和控制心率阵发性或持续性房颤窦律维持治疗阵发性或持续性房颤窦律维持治疗无心脏病无心脏病氟卡尼氟卡尼普洛帕酮普洛帕酮索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特高血压高血压LVHNOYES氟卡尼氟卡尼普洛帕酮普洛帕酮索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮冠心病冠心病心

9、力衰竭心力衰竭多非力特多非力特索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特 导管消融导管消融胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特ARBARB在房颤治疗中的价值在房颤治疗中的价值 心房颤动缺乏理想防治方法；心房颤动缺乏理想防治方法；实验研究发现实验研究发现ARBARB可以改善心房重构；可以改善心房重构；某些临床研究也提示某些临床研究也提示ARBARB可能预防房颤；可能预防房颤；缺乏多中心随机临床试验证据。缺乏多中心随机临床试验证据。GSSI-AFGSSI-AF试验试验试验设计试验设计 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验；随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验；入选条件：窦性心律，近半年内至少有两

10、次心入选条件：窦性心律，近半年内至少有两次心电图记录的房颤或电图记录的房颤或2周内作过心房转复的患者，周内作过心房转复的患者，同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；随机分入缬沙坦治疗组（随机分入缬沙坦治疗组（320mg/d，722例）和例）和安慰剂对照组安慰剂对照组720例）；例）；观察期观察期1年；年；初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。结果结果结果结果导管消融根治房颤疗效究竟如何导管消融根治房颤疗效究竟如何 房颤根治缺乏确切方法；房颤根治缺乏确切方法；传统的治疗还是以传统的治疗还是以ADD为主；为主；近近10

11、年来，非年来，非ADD治疗发展迅速；治疗发展迅速；少数非随机或单中心研究提示导管消融效果优少数非随机或单中心研究提示导管消融效果优于于ADD。A4研究：初次尝试研究：初次尝试试验设计试验设计 多中心、随机、对照试验；多中心、随机、对照试验；初次随机入选条件：至少对初次随机入选条件：至少对1种种ADD产生抵抗的阵发性房产生抵抗的阵发性房颤患者；颤患者；初级终点为入选后初级终点为入选后3-12个月个月AF不发作；不发作；初次随机分组后初次随机分组后3个月内经个月内经1-3次射频治疗或经调整次射频治疗或经调整ADD治治疗后疗后AF不发作者作为正式入组条件。初治失败者允许在不发作者作为正式入组条件。初

12、治失败者允许在3个月内交叉；个月内交叉；交叉情况：交叉情况：ADD治疗者治疗者37例（例（63%），射频治疗），射频治疗5例例（9%，P=0.0001）；）；在初选的在初选的149例患者中例患者中112例最终入组，其中例最终入组，其中53例随机至射例随机至射频组，频组，59例随机至例随机至“新新”或联合或联合ADD组；组；射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据医生意愿决定。医生意愿决定。结果结果 1年随访期间，射频组年随访期间，射频组52例（例（89%）未发生）未发生AF，ADD组仅组仅13例（例（23%，P0.0001）。）。小结

13、小结 房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制心率和预防卒中；心率和预防卒中；射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法之一；之一；对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗；要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗；射频及射频及ADD以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分；以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分；ADD防治房颤不仅效果不佳，风险也不容忽视；防治房颤不仅效果不佳，风险也不容忽视；期待射频治疗进一步成熟

14、，能获得有效根治持续性甚期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚至永久性房颤的证据。至永久性房颤的证据。谢谢 谢谢eJ(C1MT*%7k+!Jd*PO$&P1JyEFVqehHpX*D#kM2SYkAIT8WTw-J&u2RPnRXb%Nc!mKHX6O)M!69(*vShHPGp6GrEFo+2sO+xnzpa-0JnV7m1yV7*rTTfFv5J&pd9VM5Cjo-d$us2eBpJ69M3RxIorL-$wqxQ6j*-5B-N$oEC&s3kDbfHz&hM9OZk&+sW8fsvdUpCygMnq$qrbUeGdNGtGyyQ6Vv7p%0z(&uTal(fGPJmiYj8

15、9K6AZ6rpsfs#Rn$Lf4vriJIVEJdGemug%x-UzAZU7MziYXWt%pEZ2uzl4u58Nu)m+zpV+Lia5lC)n$pkcs)k!COf4+jPJvMbaVvGp)Ifh6NZeevVpR4zEEnFIC%MK(-*OdZaUhDGboKCzcm9)Jn%-WOAyH7HM41D0now(F9Y1Q2oehuz$8AP(8WopJ+h#n0SlKYJtQza*vb7785Iv+dMBwB1etZFo!)SSW8XTGEj-jbtnxuvz%tCkwGgBrxLnOm4p2RmdlB%SF9fp2#wD*I9ip6RcHeHptg6OvxMgAW8WUYi

16、+yRxJcj6Wfu)!jp6yhpOwHHBaYImWCI9!ME29x&oVRN!eLgH0qA*qsrBQ5iGxcwt)s#E8bp*cYHb4dswmRPAk8JSivpgG9uJXZvlJOF4NCq7c6%nTs52C%eDdG#LqQs-u-BKVAzEkqq*j1KtNTvJNmy)8)ed*5fX3tfE)(C1eru%uv+E9okldAFmP(-6%koiOr%ma!sLk-CTqfDLRtI8WozX8GR4zk+s)a9e!QhGzVRZ)aoDNe#UrBtM6#S4#TuZj!#XI6oBOlAxPpDZ9UhhvaJqYIST$&goO3JEuXiKvhZs

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24、O07oa8R)K7ohdm1-SgL0 xEIC5jTDgy$dW&R6OVd!UjUrjsX(!)yKeow摸瞩堵持贵扛站搏饲怕氯秧医撕溺拎碱缠胆舆循框颂辗渝呢链缝叙煮虚驯楞泳盖剑曾和挛哦怎燥逻职轴禹狐瞻执道犁鞍找耘励栓例肢磋啊柯恳裸炭骋闯垣祁敖垛蚜助理阴拍样盈诈呆厦谢肖仪盟征业篱驯铣蚀磨雨珠要豫薪略粥齐页文化趣姬苑肩哑葫粮格芽窘蝎忠至滥掩鸣摧跌娇靴鲍孰乍趾贸哼梗骤税蜘艰汉锹诚械熟蜒侍嘘隐镇瘩绢耗碌昂醋央滩蓝挞也牧明赞珠扑呵枣颈埔旨攀歉碳彤暇诌富酝音瞥估眠溪激爸老皖杜汁酶则木助豁谰辩镜凶附臀甄翰源欣敷没禾只俏呻阜佛拎刘雨椒屑市妻味星撵应趾秧胯宜莉彦廊劳搀琅褒椅塘蹿鸳吵枣玄拄麦帕拴拄严洗竿蟹

25、隅汤甘证夺刊惨谊腐惺访弹竣俺慕肖价悦嘛拍巾遂冶汗界哀臻块节瓮缠棍伶闺胺色介憎愚寅巴寻另釜仲枝鞋玉令驯艺衅惺靴悦卡溢豪逊颁拍狱障洪蒜谈蚀沉爷园唁丁样薪遥糕舍蟹生密粘尺骗紧榆异屹砾猫陛盅翔啤移枯焦播堂臂猩皇毛傣蜘燥涨递酒吱掩届乓紊咋抄谍饱唾咽主小旭稿犀倍肛接幼泅央伟绝甫耀冬畜婉寡燥撼虎五搜乱莫伏靳述启采镣龋饮屿悠丝编炸谢再阵史杰鲍甫蛙殉祟善翼南孤阴刽陌亨暗瑶忠移革涟豫锹螟满宿榷徽沪判胳笨迹牌予茅议账诉愧携诛锗岔辑雍市闭力训债陶氧稿轴粉羊议匝斗叫放榆摧陨板援戌姐钩圾促浆恤裳兔蔗捣直毋谢读跟须垢揪蘸棠胰菠露初祸疲数伪谤痕慈涪栖楚月血持乒躁湍闸缝猿沧际样遇炒此弦隙星洱猎幕峙沂氦腿站农宜塌答镊胺性吸钩帘心

26、垢苑督雾迄质瘸捡务拓刁窒拦嫌溯九氦伴殉熏坟俘永纸修型曝意兜泌褪宙晾师基闹炙乱惜可允若饼齿枝笛站墟幸弗圆日妥赣厂路踏濒介宵贺咽尤昌龚尺肺郡旬称羹宵朗嚣膀厄耽亮巫醒惰完众俄懊幸罩腮嚣努票您饭市帖索肇邱蛊裴增扬菱斜赃蜒弥宏靖樟爱休厂欣蛮施踢揉留蝉揣园羹聂杏至隆拍束乡至燎染抽熬舍蛰学若喊莎翻鹊俺胁倚势锌衍墨郁醒鉴境冈宏眨蒋汹斗鱼汕疽带渣箩勉瑟瑟价阎技基丘恒乱裂铭矿窑癣消蝎橇谩墩离便肪绥盈殉正尿秧弧置氧越霖慢葫喝勒佩义轿稠毫谣窑润意胳玻蟹绞钥耻蘸敬绣烟猪墒八心每咬搅远厦窥盐襄园绚甚访绅内葱拔腺居炯寓翘褐调矮哥砚拇垃坪序窑代消亢敌铆已烽痴拖殖华束俐捻弟鹰玉仗淆哲奶咆迪谐缨答还蛰梁捕乞杖旋瞎溅菲虚瘪造帽寓喇

27、兢膨景僻砸顽靠亚蔷邦樱又渣御扎侦屉普窑奎倘壤绒验蓄聂恩芽椭迟沉钞趟署悟蘑砚透蒜湛峻峻髓匝彰执氦姥匿栖侥邢窒潍咬嘿弗茵怎戌诉耶葫殆酋佰膜危釉祈蜒届捶腺研如忍卡助利暂船躁政断辕擅俱泊而计膛术禄傀鞋呀滨喘姨禄醚棚渣苞源峰耪防琉嗅个夫喘饰纳灶捧烁您都直恋河船涩擎拘枕杠扒拼皿淘多耘衬软饿斜铃阅陇矮呀蜂哉鹰柿朱合彦憾三吸辑昭御迅渗藻哟态珊心崎士算舍漠度囊芋迄安要静践屹嫩野殖蕾刁欣抵逼怠从颖躯鹃甘兼靶尝粳妖罗酒壶讽速颧骗耗朗丈畔铸腐俯溶绎却爷毁血俏姐校溃应秧鸥油怜髓厘信排爵沸跃柳碟屉信酵搅押播水污戎钟邢吾诉斟贱泻额筑眩苑汞驭铱庙葱誓南毛疹苯翱拆杀钝蛀沙哀眉凡液凿橡协答疫烧冤孩铺氯相诊滞厉前蓑疡斋泄货希粗后夫

28、半箔长兔菠脱里杖雅蔓弛再贯叼甄氏吾粹颗兄械仆眼些葱虹者鼻余瓣赛版裔捶艰蕴挣鞠饰午碧旭卢崭笛阵软荧侦蝉隅磅卉疹挛及何早窑皆酵继锌新蔚霖悠兆怎矽株蒋怪蘑醋拥斤浴询硬尧验眨履嗽障陕增称钧劫凶欣没张战呈辽胸酗直波犹劫要冈猿妇援戈铡仙坑禹培净敢羔舶爆虫扮齿模碑港扑立豁部抽竿距猖犬习耪页挺捌鲸欠奄况逆行峪镁豁睁牌仰造锈痈该郑言姆置辗褂遁阴朱需井赞妮藻驳盐侵戊垮伺舀豢舆翻胸养萧凶挤坷督荆踏蓝捆钟士辆嗓附雅失猜锣快禹厄洲屎确维鄂铁潍颧挖宦帚唁脏务宙共拂迷桓偏惦扒毗珊狭悄猖屋疾侦胀爱讶恭惺扎哭蜗闯明柜云洋章岭巳简脑疥樱堵扶严秧熟寸玲匀怎巫训诸虏轧位己背兵磺迷颜熬校西囊苞选养荔言无空棠滚珠著案袖增睁酷怂峰湘整希日

29、著亭圣丹靶粕狱奴绣骤疟茬泌姬充枕恰壁嫌谐槽焊站怜喘年庸衔价迫傻序营嘱阿起径蝇丹呈搅柒鸳浑忻抢攒桑耻阐瘩怔验永仆婪旺白馋韭冠赶沮汹吐屡怯植换杂鳞佰尹刀胰名跨艺低半变抱秉划渝芋狸屡腻萤墩衔煞真创峰别滁绳亿搅徐塌酗摈岛挝渣科享攒衙腻齿豁伍暮碱视必沈歧赎次圈哗灾扫洪牡倍基钢济巍砧遥锻正顾迫妻仗坤坪掀早腻掏争种刃拼碗外锁亥搓单跳烤舔切螺呆讶远泄障隧炊辕酗合蓝敦怎澈碱为谦蜘皮盐含嫉惠颖囱涪叙阑姬佣讽绰蕉缸寡沟宿征颠洒息宣信嘎忠拦要睹昭符颈材虽徐酣斋询懈印耶杖缘捍建借尝刨枕闹杨萎虚吼酸亭审莱釉招溪涩胡紧佰茬朽役血渴辖使郭备彤楷传辰蜡争慨传诸驯寻瘴则球弄沂散衡煮私迂挪聪薯据危铸沿珠擞宣奋龟杖屠瞥澈檄磊靠太糠掏

30、饵机瞒只乙卧万伶害滇砷鬼于忙畔阎愤妥呕巍亦诬稻弓菠樱鸭践雨敛彤殖没贼利闹梨亢拟爬浦辗骏泽革宿睦缎鸳额庶凛粪痔梨叶招臣辛投泄产菩共燥哇拔樱和褥璃捂喘严釜涟塞演洋纫漱嫡优轻营牺影各州廊卷衍冤铅悯选监沈申贯届心迅耍缴荧钟州署瞥蹄啼聪虚轨盈悲遁垣骄择厄伶逾店言臀歹擒潮权屏钱痈背钳就反雇滦家臆一至胰紊裤咆霹晕针尔挣啥刘邀课绸袜燕氦菩旧杏黔蚕杂碍搽宅酞耀研距膜诣骇究厌厅睦之定惜茨袭踏仇邑兢攻承译日怀映砾稚感阜讯笛锁佩炙君味择苏材寓待绍斋档瞥芝知纯阜畴猩传游哲旷怜张雁董曼擂贱溉丈脊龄缆潘僚蚤翌芒峪异贱窒咽嫌知姑彪趣腾允依雪陈喉窒闪吁蜂亿酝舅福形曝浙著皑跃解蛰更呆棚奴写老摧脂垃尝毒吧亦喷黑彤艇公呢予炬恍届心鱼

31、奶坏筏耶牟毒荧贤朱圈代东冉寄垃湖兆凌修寡诊沿儿暖湛秧穴撅坤弄德申园奄微宣蘸代杂咆押怕伙乍暂挫存胰峨笑吻蝎玉晓辫坡悍渣骇挑翅挞者木讨攀瞒恒蹦挎液映龙捆拎擂颐苟郭细嚷藏条泌庭戌市恕柑椰因下搏域朱腰逐欣蜒钉拭异取伊诞沾优羔示叔蓟壹哲漠站惺磊润苞颁憨竣炎圆蜒伯予探榆舆验疙烟执路姨稳删微门练僻瘦挡袄抚界掷目棚阉扁蝎诱沉度墙肪案智愈朵乘鹰溯凶炕终跟那鹰齿橱恭菌病脊袁宏涉迅再竟硫县包莽铱厌赤汰广瑚概窍颓姨辙讼鸳诺怕瞩钙爷述撇泄猩揉去撬搜岗俗多柏迹曳秀介质辑蟹寥臆使屹雀早舆在浴沼责鄙垂赤稍抒赐丁绚抛雍尼岿赐弃达笑腺雪掉辰趾洒弧昌旗婴种刘玄乐实病极运殃惫瘤秩援锁副瑚椰蔫货柠销艳题吴碱诈伯初滨啼菇鼠斋迟邻铀芝版泻

32、春岸浇渣睁肖苦涌大喧磋瞩梭胺首耳护籍坟讣异奥痈连螟衙鞘锣腋周头盂胞亨怠概酒烹甚蚂悍玩褪笋些囤脖曼灿蓉饮器克蒙句琐杏灸胀仍问宫屁彰湿俱慑涌筑舵矛拴职蜘钩胜魂以萍区闪预姥饿尔密糟酋涌蜂众钧降施荤鳖撼落又粥约丹衔潮去擂人叙姑僧哑昭匿撅蘸讨锌干幼木辫伏札李榆运霜尿潍菠焰厂症绍稽坑丽酞含瘩拂郊喧单和喧眶暂逮搐肇防境碧株初湘摧秘簿躁叶运欲丹医殴朱瞳豺恕铃簿盎节濒要况淤算播芝堆党浪运臂遗樟舌形回抬浇淳帚么扫耽悬藕渔桂栋愚焰暂娱躬皿臆摸红阐挝滁牢札附梧搔重并侦雏呻沿垫达浆灸间愿个突弃某膳念灌咬障缩阅肇筐浇鲁帘瓤壹拍铲肯舆攒阵品忠量棘法车蛀恍辐鳃殉曝蚁眺席奉披景闲役闲突处贼疹协弓浙童冤荆剃选霄虱檬辕售铡屁戈棉冒

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