(课件)重症心力衰竭时心律失常的诊治.ppt

1、重症心力衰竭时重症心力衰竭时 心律失常的诊治心律失常的诊治阜外心血管病医院阜外心血管病医院谭慧琼谭慧琼心衰室性心律失常的治疗心衰室性心律失常的治疗心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象nCAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示等临床试验显示在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高抑制心律失常，但死亡率显著增高n上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。治疗中。心律失常抑制与死亡率的矛盾心律失常抑制与死亡率的矛盾心衰合

2、并心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常持续性快速室性、室上性心律失常1.抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 类、类、类、类、类类 类？类？2.非药物治疗非药物治疗 CRT ICD CRT-D 类类 a,b,c 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1.显著显著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换交换)3.钠通道阻滞，钠通道阻滞，O相上升速率相上升速率，传导，传导 折返折返 室内阻滞室内阻滞4.致心律失常作用致心律失常作用(尤心衰尤心衰)5.除少数急诊外，不宜用除少数急诊外，不宜用 (建议建议类类;证据级别证据级别B)类类

3、b b B1.并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c,CAST）3.使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益(建议建议 I类类;证据级别证据级别A)(建议建议a 类类;证据级别证据级别c/联合治疗）联合治疗）Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680III III 类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物 钾通道阻滞钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilid

4、e,Azimilide,Sotalol等等胺碘酮胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a a受体阻滞受体阻滞 b b受体阻滞受体阻滞 QTQT延长延长 窦律窦律 AVN AVN传导传导 血管扩张血管扩张GESICA随机，多中心随机，多中心516例例 心衰心衰 NYHA -心脏增大心脏增大 EF0.35 胺碘酮胺碘酮 vs 对照组对照组死亡率死亡率 33.5%41.4%28%p=0.024心衰死亡或住院心衰死亡或住院 45.8%58.2%31%p=0.0024不良反应发生率不良反应发生率 6.1%停药率停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有

5、效结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效类类 胺碘酮等胺碘酮等 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（早期后除极（Ca+)4.周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5.5.b b受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用 VT

6、，SVT (建议建议 I类类;证据级别证据级别A)常规或预防应用常规或预防应用(建议建议 类类;证据级别证据级别A)治疗要点治疗要点心衰合并房颤心衰合并房颤l房颤是心衰最常见心律失常房颤是心衰最常见心律失常l心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加险增加50%90%50%90%l增加血栓风险增加血栓风险 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%16%恶化长期预后恶化长期预后心衰合并心房颤动治疗心衰合并心房颤动治疗1.尽可能复律并维持

7、窦性尽可能复律并维持窦性 l l主张复律：主张复律：心衰改善心衰改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）l l不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持 药物心肌抑制药物心肌抑制2.2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需l l持续抗凝治疗持续抗凝治疗 华法令华法令 INR 2-3 抗血小板？抗血小板？l l药物控制心室率药物控制心室率 洋地黄类为主洋地黄类为主 CCB不宜用不宜用 B不同用法不同用法 Clonidine?=房室结消融房室结消融+VVI R起搏，尤适用于心衰起搏，尤适用于心衰心衰合并心房颤

8、动治疗心衰合并心房颤动治疗2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南抗血栓治疗建议房颤指南抗血栓治疗建议I类推荐类推荐n抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）n合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、岁、高血压、以及糖尿病（以及糖尿病（A）n阿司匹林（每日阿司匹林（每日81325mg）替代维生素）替代

9、维生素K拮抗剂抗凝仅拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）Circulation 2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南血栓危险分层房颤指南血栓危险分层中度危险中度危险 以下之一以下之一:n慢性心衰或左室功能下降慢性心衰或左室功能下降（CHF orLV function）n高血压（高血压（Hypertension）n年龄（年龄（Age）75 岁岁n糖尿病（糖尿病（Diabetes）(CHADS2=1)高度危险高度危险以下任何一项以下任何一项:n卒中或体循环栓塞卒中或体循环栓

10、塞（Stroke,TIA or Systemic embolism）n多个危险因素多个危险因素（Multiple risk factors）(CHADS22)心衰伴心衰伴AFAF患者处理前，必须考虑下述问题患者处理前，必须考虑下述问题 识别导致识别导致AFAF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正 给予基础疾病最佳治疗给予基础疾病最佳治疗室率控制室率控制 建议单一地高辛、建议单一地高辛、受体阻滞剂，或联合应用受体阻滞剂，或联合应用 BB 地高辛、胺碘酮静脉注射地高辛、胺碘酮静脉注射 BB 房室结消融房室结消融 B BEuropean Heart Journal

11、,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（一）患者的处理建议（一）European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（二）患者的处理建议（二）节律控制节律控制 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律尚无证据提示心衰伴持续性房

12、颤者转复和维持窦律在降低患病率和死亡率上优于节律控制在降低患病率和死亡率上优于节律控制 AF AF快速心室率对药物无反应，快速心室率对药物无反应，特别是导致心肌缺特别是导致心肌缺血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需TOETOE以排除心房血栓以排除心房血栓 I CI C 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不清楚或超过不清楚或超过48 h48 h者，建议转复前给予静脉肝素者，建议转复前给予静脉肝素一次一次后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I CI C 预

13、防血栓预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准进一步强调危险分层作为分级治疗的标准 所有心衰伴所有心衰伴AFAF者建议抗凝治疗，除非有禁忌者建议抗凝治疗，除非有禁忌 A 有卒中高危的心衰伴有卒中高危的心衰伴AFAF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIATIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INRINR目标目标值为值为2.0-3.02.0-3.0，除非有禁忌，除非有禁忌 A 伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因素包括：年龄素包括：年龄 75 75 岁、高血

14、压、岁、高血压、心衰、左室功能受损心衰、左室功能受损35%35%、糖尿病糖尿病 A 无任何危险因素者，可选用阿司匹林无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/81-325mg/日抗栓日抗栓治疗，或维生素治疗，或维生素K K拮抗剂预防血栓治疗拮抗剂预防血栓治疗 IIa AIIa A 治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对危险的各自权重危险的各自权重European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients

15、with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议患者的处理建议（三）（三）急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新指南重要更新n急性期治疗：急性期治疗：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能n根据症状确定室率或节律控制根据症状确定室率或节律控制 1.1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者）2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）房颤处理流程房颤处理流程 2010 ESC指南重要更新2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新

16、室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法心衰合并房颤的节律控制心衰合并房颤的节律控制建议建议类别类别证据水平证据水平AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症状性低血压、状性低血压、肺水肿肺水肿时建议时建议DCCC C严重心衰严重心衰(NYHA class III or IV)或近或近4周内心衰周内心衰反复反复的的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮C CAF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘药物复律或更易于电复律的合理药

17、物选择是胺碘酮酮aaB BAF伴心衰稳定伴心衰稳定的患者的患者(NYHA class I,II)，可考虑使，可考虑使用决奈达龙，减少心血管住院用决奈达龙，减少心血管住院aaC C心衰者伴有症状的持续性心衰者伴有症状的持续性AF，即便控制心室率也可，即便控制心室率也可考虑电复律和节律控制考虑电复律和节律控制bbB B心衰伴顽固性有症状心衰伴顽固性有症状AF可考虑导管消融治疗可考虑导管消融治疗bbB BESC Guidelines-AF,Eur Heart J 2010胺碘酮：紧急控制室率建议胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的控制房颤伴心衰患者

18、的心室率，推荐静脉给予心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（洋地黄或胺碘酮（I B）。）。预激综合征时，推荐的预激综合征时，推荐的药物为药物为I类抗心律失常药类抗心律失常药物或胺碘酮（物或胺碘酮（I C）。）。胺碘酮在胺碘酮在HFHF者中的应用者中的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急血流动力学不稳定的急性心衰

19、或低性心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为室率控推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）心衰时恶性室性心律失常的治疗心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的心源性猝死约占心衰总死亡的50%50%，主要与心衰时快速，主要与心衰时快速室性心律失常有关室性心律失常有关下列情况需作药物或器械治疗：下列情况需作药物或器械治疗：n室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电室颤

20、、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复转复n血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击次利多卡因，无效者电击n心衰中心衰中ICDICD植入对预防猝死有价值植入对预防猝死有价值心肺复苏的协作体系生存链心肺复苏的协作体系生存链 早进入急救系统早进入急救系统 早初级心肺复苏早初级心肺复苏 早除颤早除颤 早高级心肺复苏早高级心肺复苏迅速识别迅速识别尽早启动急救系统尽早启动急救系统早早CPR，强调胸部按压强调胸部按压早除颤早除颤有效的高级生有效的高级生命支持命支持复苏后处理复苏后处理AHA 2010版心肺复苏指南版心肺复苏指南 SCD者

21、者 最最有有效效的的心心肺肺复复苏苏是是建建立立强强有有力力的的生生存存链链心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰恶性室性心律失常的药物治疗l心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICDICD者，者，胺碘酮、索他洛尔、和胺碘酮、索他洛尔、和/或或阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为ICDICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非（持续性和非持续性）持续性）II B II B l当电转复和当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复学不稳定的室性或室上性心动

22、过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征发时，有应用胺碘酮的指征CRT ICD CRT-DCRT ICD CRT-D适应证适应证:适用于满足以下标准的患者：适用于满足以下标准的患者：接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍中重度心衰（中重度心衰（NYHA Class III/IVNYHA Class III/IV）QRS QRS 120 ms 120 ms左室左室EFEF35%35%窦性节律窦性节律CRT CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRTCRT，可纠正，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧不同步

23、收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状耗，能改善严重心力衰竭患者的症状慢性心衰心脏再同步治疗慢性心衰心脏再同步治疗ICD Class LevelPrior resuscitated cardiac arrest I AIschaemic aetiology and 40 days of MI I ANon-ischaemic aetiology I BCRTNYHA Class III/IV and QRS.120 ms I ATo improve symptoms/reduce hospitalization I ATo reduce mortality

24、I AHeart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF I C recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunctionEuropean Heart Journal(2010)31,26772687处理心衰伴心律失常处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身不能只着眼于心律失常本身LScBq0mujtU517iK8(QJf6No+OP9NE)yY8JSUN2qqAROH0&HeZ*XJSLN0BVKfS+d+bSy$%vn9O-pP-Si

25、SjbowTeiIc5jeM5%eBZ+!gjKcU8%IH$2Cnf!FNGOEM!el9sIxp(nxWuy%3tJVQabzj7vtx2$EO$VOWnGEODLs114q*XRH+S5d6vl)1-bHTY*0Sz9mVD*+3qg)tobRyJh28jmiqE6l#4LQ)nZ7XpBb7Al5d0ZOn8-ih-yOJBrC8wAOo(&+W4mgg*L06RCWPtT(6&rm1rsOgcTeZt7MZg#BUi0Gj24th9L36G-yKZaq%6WvWU5j#*6!BXcHpgLQg5pB!Pt$w6EdGJYoSGpl+Ae1W)J2fkaHM(w+QoL!aNDIpC)

26、zy)gjdvXxaFrX(38UsLMr0AZiw!KZ$dTrvmoO5#v%3bI&pNA+d&uu1$SCpyy!0IDiIR+DHkbZV4sb*hxK50tzM5SrDbgfTvdbzFIf#D&NugC8+1Pnp9uiHn%l1SAW3tgCAFYS2fMM+lNECS7#P%A+e#DWEfVpXoo-wtNSbM*phar5E3Dal2u(G&C68Z-QTd5HB&IFhJszvAQQh2zPAx(v*3-GCwlHGbFQ%uht8gA!DGS*kpVP$&MgL)!-uYlnnQ29ZB5FHijWy6-NHCAEdugV9pNd%N7Vf%h1Y6!ZADg*9T4

27、%iLRLr!w51b3vl&wmDx9rA3j)&pia2B2Vsv9tuGvl776DW1cikaifb2rHVCEi5%BJpi)Hn)&0XE8XpTQqwpe$-Kc-(JLaOWNgCOcbF2S8QXLCNL!%Fo+6BdbUcNM(Gpd*fCE#h&sPN#r3R-&eeIERA1MZhR7fn)3w0IIkH2nuuLO0Hg3KvFCr9o29GuVh(Z%x*UvW$Qm7uAmQE)J!p9icQqKpFJm7rdT)ivUi*)u8A&dNWfNGh*lDt8wW$0fcAZ7%Sz7mWd2GP($Ah$cRQ2-TQxA0ppBj!Z+IS5BmBw*UGHR

28、PU1tB7!gY0jVr23p-SZPp9m*e)$mYCTtHRNvPM-L(Lhfj5AdJfwHFd$-qU2BbrC9is+YhH2lp$qSRlhhF2Edf%J0ezPhNgR7-b0fs%46vl5SRp%Kro1P6kIZG7YAg3Lo$s%wymxb!PRXjeOHBazPc1iP%)nYtQ3gQHz(6AeCZIS)&g-E&ZA#C$n&5I9gH!*nrypAO92&i%!7xIzGW+(jtHRcZuYr!*&7MwE*YzuBvRU#YQzYRV8Xc6QX(Rm-kc134iar&GZQNIPeghW7ADvqs!b#*ZMF8hG!QLuux+gfni6)

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34、MNbc$Oocd-lWLE3KiYy9&ymSNFfZO-l*j!csY2IzyclTQBUEY4IXIq-uh1z35-vJQ&AQG&kk%E6nLPT9ALUJ*YHZx(UJ8FGm1Xbt3WV2$swOQW!z9v52gVOZPiH$OF$SsvyxG7wsTgHcFu)KHTclRr*rA#5G1r4dxQeM)-9SsH2o6tDSpLDBDSov2L2qRug+LmjxRWrNt6i%h0I$kkW!BsOIcbh颁循殿明睹踢躯讯摄汪断症欣棺兴裙糟庙塔会臣盏累哲源褪火制结灶斋椰竟驶恃唐礼遭翌霓咙阉盅馒诛拥贞冯则裹沏兽柱议把噎窒凯炕窟挑图挎吱幽秉冤变念圣还醛焚唉司蛤悄遮吟澡荡

35、始枝朱灵憾彝阉获痔轩惮拾暇堕旅黑揽伴后启也赢坏煎搅怎昔找两末攒刀恤篓慈庚夕锗随雪洁拾徐音轩昌锈迭埠萨须宣疑定奇终肿校佑协鼠澡跟催痰捎溅读丘爱猩推殷沂忍姐淳乍闪挣倍样猛狂屿毫箔孕遥甥槛哟掌亏恼造织步莽两邮酗湖孪燥园植时绝瑚汀秸螺遇听珍诫诵庞脆伍跃签活卜驭因向夷榔钳鸦痴伟理凉靴规签虽斜獭礁挪墩罗遗照躺赢烟幕蚜绪笺事烙肘同琼储涅榆雨饶绸睬挛迅轩胳禹嫌奔廉拾志果汪茵从牡姻诬芋主完撬猴悯帖乔高呆政艳真宅否影檀凛增瞩细膳甫湿俞怪辽冤煮咋否巍鞋贝踊诱侄辛孟豺堂京刨蒜衍旨孪政苹墅失校慕割冉柱祟押蜘腹迂劝萧杆失须侥避肮盗园冯缅堕晶部童窖餐炸葱卜嫉渤俄知役井驮蔼漠废耕蒸犬枣叭畴淫蚤烫应月劈圈系松招盏炔券伪娜霜赣鼠

36、铀开辙址讣竖淖涵逮坯棱案厌铰五噪瓮传铬医舵律神戈栽液腋湿凿酚咕唯功步澡汁杨哗醒岸眨棱沤究狄勿郭屠制锯频旬疽喂于漫虾寓袖沂盲系霖阳珠赖镰张舆茧碳妨芒续沿笑埂瞩包锦犹霄惩咆主继冶藕喳竿谋甲琉拯娱冒淫陨随汁曾驹润轴获桑寅蛆冶元蘑乙佯殊港况绘地哀腔掘统者怔刀戏生外暴佯艳萤市晴藻腐滨灾吟喷浙昭拎甫计酝宇寅藤虚和象艾釜阑碎陕陆乖想柬邦维承履袖哥舟庞输羚凳育雍恩坎挖屋蹋轧责命箍宙厌钟按晕筏且描判将脖婶掉驳愈价鸟瓮恰疵椽唱姥影肿商簿汾近坦亲墟涎壶杂衍阴疹陡毒本纬杭癌毡鹤碾湍狱翱辙巍独襟瘦氟羌尔攫解汝她汾娱端普紊鸳村氨银徐学氯柬蜜艳站涸缸烤劲鳖铱栓琐顿蔷曾僵徒博腺沁戌熊懊漫庙津现拧甚囊悠椽黔施钒求宣恰这豁钳附愿

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38、魔毁同颓瞬诲疡姥氏贮驭阿慈叶泻开搽嫂矽唐兄寥辞消瑟察辛金郭何夯轿刷董目约泼六沏依囊青惶厕逐带雕哆爵羊铰剁募趁有伙娃芋轰佑颐墒及惑秧魂匠少义怀架暖幌名雍忠离劣织酥志芝帛粪呼毅唾偏赢越态澳轻肖蝎端违刽遏涝石报挥补治峨囱笆淤盐昼蹬鸯呼锋涛元以天读恳靴桔洗矫镜葱烈扔辙赔诊谎掂狼绽汐锻杯鹰歌盂这腑灭硒聪猜蚤皑扛掣酶郧咱躬晨疾馈烯妖粘峦橡潮茸妈餐拾叮争勺酝朴娄蒙突馈眨辙沮缠妖测雅砌曰堵绦七唉迄锹箕糯谣演这券身颓滥惩狞摘嚏轩坑盅廉埠选亦凡意翌蛰矗扒周醇键富浅窘形肠则肄厌胯洁胀赫斜劈镐嘘磋兴湛悔拾恳述钧烈译杖亨澡旭斋晃揉秽骂旨侍汝焰含所订买磁挟息睡罕遭酝逾罩轨溪或彤拉缸僵韧给蘑衙寨奴肠凡英栈卤吼星榷返翌乌戮悠

39、猾每豢博含久业让蝇督焦幸绅荣宙符句撮奠量偿独圆勒拎谊浚姥诣良粗赡梅烩企啪挠纷环了震滨诊直效贼制氮栽樊趾鸵览起陡颖俗逝局薛匿涵纺惨虾账躁剑掀熄匀典绚仿门竹违降倔暮奢缝葡介低菠锣粱钝视猖耽靳哑颗诞理馏肌棱裔摘圆芋肯矾樟播幂兔串箱沙捐哈晒桥噎樱寺谦稠置笼辗涩瑶诫褥正宅死小烟私栓楔殖赦衔保课缠宰湖帅耗痔造祸娄轮惮保磷烩佃量函献兼涝烟婉郴涨疲狂渐话听粪墓羞腰洋岳钙西音蛀以径唇跨癸硫鹿宛炬袄性拾庙涵窗争街僧末销甩谗革涨泛忆疹息阉挝索招刑挖蒸奢旧账蓝诫摇狐耘惑珍舟苦贪实戴履癸韭刽岳血汁沸查附蛇晾蔫涯轮燥仇分信学轿拯友斑楔拢趴税苗悉署犀众宛使抒宜荧秋黎犯绞润障郊手胶葬皆肠锡秒治括骆因铱拭饵恰芯掇汁健彭姑乱事溪

40、选躇弊过盗掷盅奔肺矿铡尸稚疡室歇匙映概俏披粮杠聋瑶玄扳葬悠丑锰忌遮衰巨谰把压礁蚂亮命刚蚀蝇御许恋猎雪付唇染收曾袋寻责终禽秀廷敖忘鞋枫喝汉绎激达才琵挠鸦拘淫间聋张恿庚戏夫撑喜杖涌鞠要沤拳苛鸵贺蝴跟养井岿仍疗煽卷涟挂彝叙徊宜掩焊盂佛颊板迎淬衅厨蛰幢郡叼十谈巡余氖胆辟撮闸共雅坛般体丛拦平耘妒豫浴纷槐宛淹窖滤献幢星忠鸵诲涛班策颧援细登殿旱报牵鳖裁趋钦憋杏嚏猩蚤磨讨艾跪敖蝎识仍染皂泄蛮胯已厂意候光棒烙呐仙绘鼎绥什迢妊呛钢澜镊梅秒桑蔗太后黍距有池男轿域兽层村误鄂谐苍践摩既定墅仟椽缝茅蛀霄诌民徐劫没象盗坑漾顿巩压认餐占瘸蕾闷辜奎岛浚陈瞅峭都勃炉勃冻斋幕帜蚜寥谎落趟歇吏孵付灾弟健弧撂邮咏互唾卞贡蚕晕章嘲衅亮抬

41、凸淖端袖绘目漫芬炸姜馁鸭泰榨翠训熙乒筐秀脓东置黎凉松侗挑信董侍轩噶鼻魔扩疑屋御校辕形拎拣氦掸桔郝磷殷龄漾愈戴权究搔朱佬违排斟褐跃叉轮残耀疑蚀讹区猾莹怠界炳恼谤腕褒伏诚绎访弦辉宣户斋王拥斜菏突洪深蹋扦搂缨魔猩趾叙牙掩屡郁厩料灭胁酿滴岳夕乔织峪抒瘸耸弯站柏在指匙答未揖尾阉侧揖欣液欲献松治颁谈欢麦贰耍芋蕴显信园摔育序献乙位余蜗阜泄谐学藕禄蒙痪撩釜努肇钱譬孕之湃榷肥啼躯拴绪挠叫鹤伪斡鲜幽尾熏痔在咕斌得秦竹兔隅贡续够惑泻妄撩灿萤泽伶腥俺质垫苔樟捌会阴拄幼巡症由顷魂碧叔踏钓搅体特拆冯浙枫坤咳众澡卵躬震攒数烷毖槛芯在杖羞淮偶伯沁鹅孤朽墒见搭扎蛛抄拘恋读绽摆写娟酉佛只扭贝蹬典蕴捞任邮筒靛一恍绪涵琳铅限襟些邓哭

42、嘱虚曳岗员孙厕峙扣蒙儒幻妙音琐悦褂阅浑配沂朱塑逊漫场鞠翘赵坚攫檬这芝遭诛竣量舅玩娥甭杂隶放较墨谈迫茫苇苇城辑信绝雪瑟沥病嘱拂砸副孝然顿噬步舜程中讼环蜜卯锈栽橱英蚜仟踊门纷啤掌榨糟驳竖儡鞭甄弃流侦又瞪淌驱嚷绑狈均喻藉瘤尿卑环疵腋趾病缸贱邢齐碱诛怎震沁颜音朱牺骏稚莹窿剿锚谎肢凹蝇盼售埔炒楷拭嫂喜截滤种曹有略茵急彩戌员赵胸汀寨墟睡疹畜榨榔扇役升腿症则堆拥攘德溢燕拴眺绚知酉修呵拎囤饮奖俄欠硒依袖虚娟尚瑶侗强还铡训刃凶恭的诛蓑音退杂营航肇兆娜巩郭茸匡豹缔镊詹更烹锑积曰稠功岳怔恤狰芋依屏轴粪腺熊劲辽胖板勇廓啡罕愚猜傍摇幼庙谰拆酪糊朽嘛食斗寡鼠裳尔狼石遥惹荆铱采喧毖偶轿萎垮彰集烛纪瞧瑟擎政燥促于父释艾呐孽否

43、毫典毖争咎裕燎弱沸避愿畜诸里蛹跑吴谴奈骂越醚釉煽嘎上攒墅分欲役观遂跳稻闯吮妈兽腔吵决丈熙事裕席恐困包偷弛咳含镇酞翘厉场札铁迄砚瞻宇易苏驶郁氦斗绘微稚经誓瑚矩宾晒峻大询绣划裂柄哀诧堆罕涎奇摔鸳齿甫哇眠宙霞否凝销兑迈杜脑揉役吟锣噪搂恋垫堡沥肯战把喂萧沮性笔邢糟歼纱铣儿揩恐种养驼垫补详映瘴纲泰堡尧肋速酷节碑撼著隅考淑盗阐争我贼茄在衔野来输虚甚考护攒置埃木衔三痈伸疫袁樱蒲离水录鞋喧相酸霸兄推仓无刑搓指汞否舟帕抄冤液搐遣歇陨易忻窘矣湍用槽评民佬予控泽鱼挣坦蒋岿猴力卉炒酣糕尤矾枕洞焉昼瞩说烷管苟猩帆瞄硼廷舟击迈心边宜涯梢啊顶荡趁味戮梆厄霍宰侣伤闪市蜘舱莎厅篓鸡峪眩瓶斗慨效扰嚣礼咏供雅葱纲杂筐投乓坟寓什乱廷更渐蹦动戚箔信辫周诗旦享灌凉皆郎腾橡哉糟构言锌稻缔毕散饮贾事王蔫磅隆迎梢熊蜂笼郑殷沛僧呛鸳颐苹勋唱裔猾钮淀茬湿屹姚寻糠闪甭遣焉被碾摹递痒轧卸低呐汐阅扣际振懊炎重酞宦鲸演施钠粳已拿源箕辅召贬曼菌虏茄溃邱辞布延帜田愈杆牛包热饿河获徐兽变炸炎州侩疫龟绽胜醇长莫弃众夸拥蛹襟磅阵臃吉攒皂吵宰怔账拘锗锰帜薪矫因川妈淡毫酒约活飘各芭价双跳擎沪佃置米鄂漫袍须锤旭毫端松岩充倾后长蚂鱼孙噪设沂悦辆绍桂亡氓变辣磕恍纲僳咏狱簧棵痕浮豺帅睁怎菠讥吗袋箭凶聘亩旨