DIC诊治新进展课件.ppt

1、18341865196119672001首次描述首次描述将脑组织注射入将脑组织注射入动物体内，血管动物体内，血管内形成广泛血栓内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的有弥散性血栓形成的倾向倾向阐明阐明DICDIC出血机制出血机制消耗性凝血病消耗性凝血病去纤维蛋白综合症去纤维蛋白综合症血管内凝血血管内凝血-纤溶综合症纤溶综合症确定了确定了DICDIC实实验室诊断标准验室诊断标准ISTHISTH关于关于DICDIC的定义的定义1986我国首次提出了我国首次提出了DICDIC的定义和诊的定义和诊断标准断标准一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的认识历史 DIC的定义

2、国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血年对弥散性血管内凝血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了进行了定义：定义：DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。衰竭。Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 200

3、1;86:1327(Porth,C.M.(2004)Essentials of Pathophysiology)&(Otto,S.(2001).Oncology Nursing)强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位 DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环为各危重疾病的一个中间病理环节，节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性 DIC的定义 外源性凝血途径在外源性凝血途径在DICDIC的发的发病中占主导地位病中占主导地位 还存在一些旁路激活凝血还存在一些旁路激活凝血系统系统 凝血酶的生成是凝血酶的

4、生成是DICDIC发病机发病机制的中心关键环节制的中心关键环节 DICDIC的病理生理机制的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成凝血酶生成灭活灭活AT血小板聚集血小板聚集稳定的纤维蛋白形成稳定的纤维蛋白形成因子因子、激活激活因子因子V活性活性凝血酶凝血酶1 1、感染性疾病、感染性疾病 2 2、恶性肿瘤、恶性肿瘤 3 3、病理产科病理产科 4 4、手术及创伤手术及创伤 5 5、其他其他DIC的基础疾病的基础疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例DICDIC分析分析既往资料既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势恶性肿瘤所占的比例呈上升趋

5、势DICDIC的临床表现可因原发病、的临床表现可因原发病、DICDIC类型、分期不同而有较大差异类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等等DICDIC的临床表现的临床表现 1882例例 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n）1829 620 437 132 8发生率（发生率（%）97.2 32.9 23.2 7.0 0.4出血是最常见出血是最常见的临床表现的临床表现 DIC的临床表现 DIC的临床表现局部缺血是局部

6、缺血是最早期的症状最早期的症状微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞破碎红细胞微血栓形成微血栓形成微循环障碍微循环障碍器官功能衰竭器官功能衰竭 微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能异常止血功能异常纤溶系统活化纤溶系统活化继发纤溶亢进继发纤溶亢进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体二聚体 鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验

7、（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标检测指标敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)诊断效率诊断效率(%)(%)单个试验单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495DIC实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标敏

8、感但非特异的指标 大约大约50%计数低于计数低于50109/L 单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价更有价值值 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体 D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标PT和和APTT 大约大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短 PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白

9、原（纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为敏感性低，为28%Fbg水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞 比例多低于比例多低于10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 DIC实验室指标的价值及意义 临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善个指标可能明显改善DIC的诊断的诊断 出现异常的概率出现异常的概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板

10、减少纤维蛋白降解产物增加PT延长延长APTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低 临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断实验室检查实验室检查2001年国际血栓止血学会（年国际血栓止血学会（ISTH）制定的）制定的DIC诊诊断积分系统断积分系统显性显性DIC：急性急性DIC、失代偿性、失代偿性DIC非显性非显性DIC：慢性：慢性DIC、代偿性、代偿性DIC DIC前期前期Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327 指指 标标 状状 态态 分分 值值1.风险评估风险评估 原发疾病原发疾病 有有 2 无无 不适用该标准不适

11、用该标准 2.申请凝血常规检测申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分凝血常规检测记分 PLT(109/L)100 0 100 1 50 2 PT(s)延长延长6s 2 SF/FDPs 不升高不升高 0 中度升高中度升高#1 显著升高显著升高#2 FIB(g/L)1.0 0 1.0 14.计算分值计算分值5.判断标准判断标准 分值分值5分分.判为判为DIC;每天计算一次积分值每天计算一次积分值 分值分值5分分.提示非显性提示非显性DIC;1-2天内重复计分值天内重复计分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定

12、本室的升高程度判断标准或界值显性显性DICDIC积分系统（积分系统（ISTH2001ISTH2001）中国中国DIC诊断标准诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准年全国第八届血栓与止血会议标准 1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下下 、

13、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 一般诊断标准3 3、实验室检查符合下列标准：、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或进行性下降。或进行性下降。纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈进行性下降，或呈进行性下降，或或4.0g/L4.0g/L。3P 3P试验阳性或试验阳性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚体水平二聚体水平 升高（阳性）。升高（阳性）。凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延

14、长3 3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 性变化或性变化或APTTAPTT延长延长1010秒以上。秒以上。疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子因子：C C及凝血，纤溶、血小板活化分子及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。标记物测定。肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物或有两项以上血小板活化产物 升高（升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子血浆因子:C活性活性50（必备）（必备）4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以

15、上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或 D-二聚体水平升高二聚体水平升高 白血病并发DIC实验室诊断标准 1、血小板、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水平增高。活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子、血浆因子:C活性活性50。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或D二聚体二聚体 水平升高。水平升高。基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：同时有

16、下列三项以上异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降。或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性以上或呈动态性 变化。变化。5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。评评 价价优点优点 规范、标准和科学性强规范、标准和科学性强 敏感性、特异性高敏感性、特异性高 适用范围广适用范围广缺点缺点 某些情况下某些情况下对实验室检查要求对实验室检查要求 较高，较

17、高，不适用于我国基层医院不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性忽视了临床表现对诊断的重要性优点优点 强调临床表现的重要性强调临床表现的重要性 实用性强，实用性强，适用于我国基层医院适用于我国基层医院 强调肝病与白血病在强调肝病与白血病在DIC诊断中诊断中 的特殊性的特殊性 缺点缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度仍然存在一定难度 有待精确量化有待精确量化制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与科学性与实用性并存的实用性并存的DIC诊断系统诊断系统 一、基础疾病一、基础疾病

18、必需，必需，=2=2；二、临床表现二、临床表现 （满分为（满分为1 1分）分）不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常规试验结果计分三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数血小板计数BPCBPC10010010109 9/L=1/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时

19、存在同时存在=2=2；*纤维蛋白相关产物标志纤维蛋白相关产物标志物增高物增高(如可溶性纤维蛋如可溶性纤维蛋白单体白单体/FDPS)/FDPS)3P3P试验阳性试验阳性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2；*PTPT延长延长PTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或以上或APTTAPTT延长延长10s=110s=1；*纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时存在同时存在=2=2；说明说明积分达积分达7 7分以上可诊断分以上可诊断DICDIC，5-75-7

20、分临床疑诊分临床疑诊DICDIC，需动态观察，重，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于复实验室检查后重新评分。小于5 5分不能诊断为分不能诊断为DICDIC。国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院13001300例出凝血指标异常患者分析例出凝血指标异常患者分析国内国内DIC积分方案积分方案n=2122001年国内年国内DIC诊断标准诊断标准n=112恶性血液病恶性血液病8527严重感染严重感染5339实体瘤实体瘤3115严重肝病严重肝病167病理产科病理产科139外伤外伤78其他其他77分分 析析 恶性肿瘤特别是

21、血液肿瘤诱导的恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高比例升高 2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊年的诊断标准过于严格，容易漏诊 新的积分系统对于早期新的积分系统对于早期DIC能够较好识别能够较好识别 新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证DIC诊断流程 患者有无导致患者有无导致DICDIC的基础疾病的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善完善DICDIC相关实验室检查，并进行相关实验室检查，并进行动态监测动态监测有有有有根据诊断积分系统给予患者进行根据

22、诊断积分系统给予患者进行评分评分积分达积分达7 7分以上分以上诊断诊断DICDIC，进一步进，进一步进行针对性诊治行针对性诊治不能诊断为不能诊断为DICDIC，临，临床密切观察床密切观察积分小于积分小于5 5分分临床观察临床观察临床观察临床观察5-75-7分分无无无无疑诊疑诊DICDIC，需动态观察，需动态观察，重复检查后重新评分重复检查后重新评分鉴别诊断鉴别诊断 项目项目 DIC DIC 重症肝炎重症肝炎微循环衰竭微循环衰竭 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见黄疸黄疸 轻、少见轻、少见 重、极常见重、极常见肾功能损伤肾功能损伤 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见红细胞破坏红细胞破坏 多见（多

23、见（50%50%90%90%）罕见罕见FF：C C 降低降低 正常正常血小板活化及代谢产物血小板活化及代谢产物 增加增加 多数正常多数正常FPA FPA 明显增加明显增加 正常或轻度增加正常或轻度增加D-dimer D-dimer 增加增加 正常或轻度增加正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点与重症肝炎的鉴别要点DIC与与TTP鉴别要点鉴别要点 项目项目 DIC DIC 血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性 紫癜（紫癜（TTPTTP）起病及病程起病及病程 多数急骤、病程短多数急骤、病程短 可急可缓、病程长可急可缓、病程长 微循环衰竭微循环衰竭 多见多见 少见少见 黄疸黄疸 轻、少见轻、少见

24、极常见、较重极常见、较重 F F：C C 减少减少 正常正常 蛋白蛋白C C含量及活性含量及活性 减低减低 正常正常 FPA FPA 增加增加 正常正常 F F1+21+2 增加增加 正常正常 D-dimer D-dimer 增加增加 正常正常 血栓性质血栓性质 纤维蛋白血栓为主纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主血小板血栓为主 小 结l DICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面三方面l 实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据面的证据 l 动态监测实验室结果和临床观察至关

25、重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l 单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善多个指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断DIC的主要治疗措施 积极治疗积极治疗DIC的基础疾病的基础疾病 抗凝治疗抗凝治疗 替代治疗替代治疗 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 溶栓治疗溶栓治疗 对症和支持治疗对症和支持治疗（一）基础疾病治疗 重症感染：重症感染：主张主张“重锤出击重锤出击”、“降阶梯降阶梯”和和“抢先治疗抢先治疗”的的 抗感染策略和原则抗感染策略和原则 病理产科：病理产科：终止妊娠等终止妊娠等 急性白血病：急性白血病：AP

26、L使用使用ATRA、三氧化二砷、三氧化二砷 “高白高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将者应采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至白细胞降至50109/L以内以内DIC分期分层治疗分期分层治疗 消耗性低凝期消耗性低凝期 抗凝基础上抗凝基础上补充血小板和凝血因子补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期弥散性微血栓形成期以抗凝为主以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和不宜单纯补充血小板和凝血因子凝血因子不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物适量应用抗纤溶药物 早期早期中期中期晚期晚期 近年来，有人对肝素等抗凝治疗近年来，有人对

27、肝素等抗凝治疗DICDIC是否有效提出了怀疑。是否有效提出了怀疑。Carrigen Carrigen等认为肝素治疗并不能终止等认为肝素治疗并不能终止DICDIC病理过程，降低死亡病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。率，反而有加重出血的可能。MantMant等等4747例分析亦认为肝素治疗并不能降低例分析亦认为肝素治疗并不能降低DICDIC死亡率。死亡率。同济医大血研所同济医大血研所 抗凝组有效率抗凝组有效率 71.6%71.6%非抗凝组有效率非抗凝组有效率 41.5%41.5%（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗肝素治疗适应症肝素治疗适应症 DIC早期，血液处于高凝血状态早期，血液处于高凝血状

28、态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显疗效果不明显 败血症败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展肝素治疗的原则肝素治疗的原则 选择性应用选择性应用 早期应用早期应用 小剂量小剂量：首次标准肝素：首次标准肝素5000U，随后每，随后每68h 2500U，根据病情连续使用，根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代

29、静脉注射或持续静脉滴注优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注 尽可能使用低分子量肝素尽可能使用低分子量肝素由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000600030006000道道尔顿之间，尔顿之间，用法：诊断用法：诊断DICDIC时，时，5000IU5000IU皮下注射皮下注射qdqd或或q12hq12h 优点：优点：（1 1）抗因子）抗因子a a作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a a与抗凝血酶活性之与抗凝血酶活性之 比例为比例为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1 （2 2）较少诱发血小板减少及功能障碍）较少诱

30、发血小板减少及功能障碍 （3 3）用量较小，对）用量较小，对ATAT的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发ATAT 水平下降，此点在水平下降，此点在DICDIC治疗中特别具有重要意义。治疗中特别具有重要意义。低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）（4 4）皮下注射吸收率高达）皮下注射吸收率高达90%90%，(标准肝素标准肝素50%)50%)，抗因子，抗因子a a 作用可持续作用可持续2424小时小时(标准肝素标准肝素0.680.68小时小时)，每日皮下注射，每日皮下注射 一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。（5 5）促内皮细胞释放）促内皮细胞释

31、放t-PAt-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期此对早、中期DICDIC治疗有利。治疗有利。（6 6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITTHITT者较标准肝素少。者较标准肝素少。（7 7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a a 之活性。之活性。（8 8）尚未见引起骨质疏松之报道。）尚未见引起骨质疏松之报道。低分子肝素、标准肝素治疗低分子肝素、标准肝素治疗DICDIC疗效与副反应比较疗效与副反应比较 组别组别 有效率（有效率（%）出血并发症（出血并发症（%）血

32、小板减少（血小板减少（%）低分子肝素组低分子肝素组 74.6 3.5 4.774.6 3.5 4.7 N=38 N=38 标准肝素组标准肝素组 66.2 11.8 10.666.2 11.8 10.6 N=36 N=36其他抗凝及抗血小板药物其他抗凝及抗血小板药物 （1 1）复方丹参注射液）复方丹参注射液 可单独应用或与肝素联合应用，具可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。（2 2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。（3 3）基因重组水蛭素）基因重组水蛭素 高致出血风险高致出血风险 ，尚未开展随机对照，

33、尚未开展随机对照临床试验临床试验 原则：1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行 2.不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段 3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用（三）替代治疗（三）替代治疗 新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环 血小板：PLT低于20109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50109/L 冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上 凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用 适用于：适用于：（1 1）DICDIC基础疾病，诱因已控制或去

34、除基础疾病，诱因已控制或去除 （2 2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据）有明显纤溶亢进，临床及实验证据 （3 3）DICDIC晚期，继发性纤溶亢进晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物（四）纤溶抑制药物-不宜常规使用不宜常规使用 临床上极少使用临床上极少使用 适应证适应证 （1 1）血栓形成为主型）血栓形成为主型DICDIC，经前述治疗未能有效纠正者经前述治疗未能有效纠正者 （2 2）DICDIC后期后期 凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功 能恢复缓慢或欠佳者能恢复缓慢或欠佳者 （3 3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（

35、五）溶栓治疗（五）溶栓治疗（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）人体内重要的生理性抗凝物质 Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.增强纤溶增强纤溶抑制凝血酶形成抑制凝血酶形成抑制炎症因子抑制炎症因子活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）可以干扰病理过程的发生，抑制）可以干扰病理过程的发生，抑制DICDIC的进展

36、的进展Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APCAPC可提高严重败血症患者的存活率可提高严重败血症患者的存活率Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe se

37、psis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APCAPC可降低严重败血症患者的可降低严重败血症患者的D-D-二聚体含量二聚体含量 美国美国FDA已批准使用重组已批准使用重组APC制剂（制剂（xigris）治疗严重）治疗严重败血症败血症 降低死亡率降低死亡率 24.7%vs 30.8%增加出血风险增加出血风险 3.5%vs 2.0%颅内出血颅内出血 0.3%vs 0.1%PLT 低于低于30109/L的的DIC患者禁用患者禁用 接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用2、抗凝血酶(AT)重要的生理性抗凝物，DIC时

38、水平降低 在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态 可改善DIC患者的实验室参数，但却不能降低死亡率。因此不推荐使用抗凝血酶3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)抑制在DIC凝血启动中起关键作用 TF 治疗败血症的临床研究中 期 得出令人期待的结论 期 未能显示出明显的生存优势 4、重组的活化因子(rFa)有成功治疗与DIC有关严重、顽固出血的个例报道 用于DIC治疗的有效性和安全性均不明 小 结u 治疗治疗DIC 的关键是治疗基础疾病或消除诱因的关键是治疗基础疾病或消除诱因 u 在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治治 疗原则疗原则u 对于危重非出

39、血对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞u 替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实验室检测仅作为参考情况，实验室检测仅作为参考 u 一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用用l 50%癌症患者和约癌症患者和约90%的转的转移性肿瘤患者有止血系统的移性肿瘤患者有止血系统的指标异常，指标异常，9%15%发展为发展为DICl 恶性肿瘤并发恶性肿瘤并发DIC的发生率的发生率虽不如感染性疾病的发生率虽不如感染性疾病的

40、发生率高，但恶性肿瘤的发病率呈高，但恶性肿瘤的发病率呈上升趋势上升趋势45.35%l 各种肿瘤并发各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中的发生率各异，其中腺癌腺癌和和血液系统恶血液系统恶性肿瘤性肿瘤为为DIC发生率最高的肿瘤类型。发生率最高的肿瘤类型。各脏器实体肿瘤发生各脏器实体肿瘤发生DICDIC的频度比较的频度比较急性白血病中急性白血病中DIC发病率发病率 APL 早期报道约早期报道约80%，现已降至约现已降至约20%非非APL 的的AML约约30ALL化疗前化疗前16%22%诱导化疗期间诱导化疗期间3649 提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期诊断与防治l 肿瘤各期均可发生肿瘤各期均可发生

41、DIC，但晚期多见，尤其是手术、，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发或加重化疗可诱发或加重DIC；l 慢性慢性DIC为肿瘤性为肿瘤性DIC的主要临床类型（约占肿瘤性的主要临床类型（约占肿瘤性DIC 65%），且易反复发生；急性），且易反复发生；急性DIC相对少见（约相对少见（约占占35%）；）；l 多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生；功能不全较少发生；l 并发并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难 小 结 恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难 恶性肿瘤并发DIC多呈慢性型，临床表现常不典型，应警惕漏诊和误诊；肿瘤合并DIC的治疗应针对疾病的分型和分期制订治疗方案；肿瘤患者应提倡预防性抗凝治疗