分化型甲状腺癌的规范化诊治课件.pptx

1、推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判推荐级别推荐条款C超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。CDTC手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。ADTC手术后，选择性应用1

2、31I清甲治疗。B对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。主要内容主要内容2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国

3、国民癌症统计报告乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。23.5%17.8%7.5%051015202530总复发率局部复发率转移复发百分比（%）6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1

4、463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）主要内容1415男性甲状腺结节者甲状腺癌家族史放射性治疗史或接触史16临床表现诊断要点症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大辅助检查项目临床意义甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加颈部超声协助诊断DTC，进行DTC术前分期FNAB协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTC 超声检查可协

5、助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。诊断依据内容临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结影像学检查超声微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节核素显像实性冷结节病理检查FNAB分化型甲状腺癌冰冻切片分化型甲状腺癌8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）主要内容 术后治疗方案 术后随访 影响局部复发 影响DTC总体复发率 影响DTC患

6、者生存率9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-8810.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-38122影响DTC预后影响DTC治疗1357复发死亡全甲状腺切除术非全切2.0（1.14.8）P=0.0364.9（1.813）P=0.002危险比 对对1987年年2006年年登记登记的的614614名名DTCDTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTCDTC复发和死亡的影响。分为复发和死亡的影响。分为全切组（

7、全切组（n=504n=504）和非全切组（）和非全切组（n=104n=104）。）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88随访年数无局部复发率（%）回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。P=0.0224 1cm 10.Bilimoria KY，et al

8、 Ann Surg，2007，246：375-381术后复发率（%）随访年数P0.0525随访年数累积生存率（%）P0.05 对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。1cm 甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术风险更高风险更高全甲状腺切术全甲状腺切术风险更高风险更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)HR(95%CI)0.24死亡死亡 复发复发 P1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名

9、为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月1.02(0.74-1.41)0.8310.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38127病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围术式切除范围全/近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除+峡部切

10、除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部28DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。术式全/近全甲状腺切除术甲状腺叶+峡部切除术适应证童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径4cm多癌灶不良病理亚型已有远处转移伴双侧颈部淋巴结转移伴腺外侵犯局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相对适应证肿瘤最大直径介于14cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC甲状腺叶切除术甲状腺叶

11、切除术复发率更高复发率更高全甲状腺切术全甲状腺切术复发率更高复发率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲状腺切除术显著降低 PTC（1cm）患者复发率1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月10.Bilimoria KY，et

12、al Ann Surg，2007，246：375-38131甲状腺叶切除术生存率更高全甲状腺切术生存率更高1.02.00.0 0.51.52.5 3.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲状腺切除术显著提高 PTC（1cm）患者生存率10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381321985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状

13、甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月手术方式对乳头状微小癌（1cm）复发率无显著影响5.7%5.7%9.8%4.5%4.7%5.5%02468101210年15年20年甲状腺腺叶切除术全/近全甲状腺切除术P=0.54 对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：9

14、80-8Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响1.02.00.00.51.52.53.02.64(0.67-10.46)2.17(0.39-12.16)OR(95%CI)0.170.38低危组高危组 P 收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，部分切除组1753名。低危组：年轻（男40岁，女 45岁）：无远处转移；年老（男40岁，女50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男40岁，女50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡

15、状癌；原发肿瘤直径5cm。13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-5313514.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%）纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。随访时间5年。低危DT

16、C患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异6.7%0%30.9%5.2%05101520253035DTC复发率DTC死亡率全甲状腺切除组甲状腺腺叶切除组百分比（%）P=0.10 来自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者数据 全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。15.Kebebew E,et al.World J.Surg，2000,24:12951302.DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。对所有DTC患

17、者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术u手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。u DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。u 高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术 降低复发率 提高DTC患者生存率 有利于DTC随访影响DTC预后131I清甲治疗 采用131I清除DTC术后残

18、留的甲状腺组织131I清灶治疗 采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶 利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶清甲治疗清灶治疗 清除病灶 部分缓解病情 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。清甲治疗 除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素 对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，

19、131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素P0.0100.51.01.52.50.20.13.00.4（0.2-0.8）131I治疗后治疗后风险更低未行131I治疗治疗风险更高死亡风险比0.4（0.2-0.6）远处转移复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016.Mazzaferri EL,et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNM 期患者1

20、31I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。131I治疗治疗生存率更高生存率更高131I治疗治疗生存率更低生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OS RR(95%CI)0.0130.0260.0006期期/期 P016.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率17.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82（11）:3553-62.随访年数无病生存例数P0.0001

21、对对1970-1995年年登记登记的的700700名名DTCDTC患者回顾分析，影响患者回顾分析，影响DTCDTC复发和死亡的危险因素。复发和死亡的危险因素。131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率给药途径 一次空腹口服给药剂量 清甲治疗非高危：30100mCi中高危：100200mCi 清灶治疗经验剂量：100200mCi隔离时间 住院隔离35天 131I清甲治疗后210天之间进行Rx-WBS。DTC患者131I清甲治疗后2472小时内开始（或继续）L-T4治疗。u 术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。u131I治疗是DTC复发、远处转移的预测因

22、素。u131I治疗能够提高中高危DTC患者的生存率。降低DTC复发率 改善DTC患者生存率 提高患者生存质量影响DTC预后TSH抑制治疗 抑制TSH水平正常低限或低限以下检测不到 抑制DTC细胞生长避免复发降低死亡率L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.数据来自Mazzaferri EL等的综述，对等的综述，对1501名名DTC患者初始治疗后，平均随访患者初始治疗后，平均随访16.7年。年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。获

23、得不同治疗队列的癌症复发率。16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率P0.0001 1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988

24、Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.Meta分析纳入10项研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。p 复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑

25、制治疗副作用风险高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危0.1mU/L0.10.5mU/Lp TSH抑制治疗需持续 5 10年p 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危0.10.5mU/L1.02.0mU/L低危0.1mU/L0.52.0mU/L控制目标：II期患者随访时间(年)生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水

26、平期患者的生存率P0.0001控制目标：随访时间(年)生存率19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P0.0001控制目标：单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。19.Sugitani I,et al.J

27、 Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）20.Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）时间（月）无复发生存率无复发生存率（累计（累计%）P=0.011970年年1993年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的抑制治疗的DTC患者进行患者进行随随访访，平均平均随访时间随访时间95个个月月。TSH抑制药物：抑制药物：L-T4；平均剂量；平均剂量2.6g/kg

28、/天天21.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.P=0.03随访天数无疾病进展率（%）1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量*甲状腺已完全清

29、除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。患者起始剂量年轻患者1.52.52.5g/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月u DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。u DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。u DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1mU/L水平。u 术后TSH抑制治疗应持续510年。治疗方案适用人群手术

30、治疗 可能通过手术治愈者131I治疗 病灶可以摄碘者外放射治疗 位于关键部位、无法手术或131I治疗TSH抑制治疗下观察 肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者化学治疗/靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性DTCu 手术、术后131I治疗、TSH抑制治疗是理想的DTC治疗方案。u 手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。u 术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。u DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续510年。主要内容监控复发、转移情况动态观察病情进展和治疗效果 监控TSH抑制治疗的效果动态观察DTC患者的伴发疾病

31、病情 对DTC患者应当进行长期随访。颈部超声TSH抑制治疗疗效Dx-WBS 血清Tg（全甲清除者）其他随访内容Dx-WBS：碘131诊断性全身显像 DTC随访期间应定期（间隔312个月）进行颈部超声检查。1年2年手术/131I治疗1次/36个月1次/612个月无病生存可疑病灶酌情缩短检查间隔酌情缩短检查间隔TSH达标情况心血管系统骨骼系统达标后1年内1次/23个月达标后2年内1次/36个月达标后5年内1次/612个月 血清钙/磷 骨转换生化标志物 24小时尿钙/磷 BMD测定 血压、血糖、血脂 动态心电图、超声心动图 对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-W

32、BS。对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。TSH刺激后Tg*（中、高危患者）*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg1年2年131I治疗6个月基础Tg或TSH刺激后TgTSH刺激后Tg3年基础Tg：1次/612个月131I治疗的长期安全性 继发性肿瘤筛查 生殖系统功能DTC患者伴发疾病 动态观察伴发疾病u 对DTC患者应当进行长期随访。u DTC随访期间应定期进行颈部超声检查。u DTC随访期间定期复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。u 对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿

33、瘤残留或复发的重要手段。疑诊或确诊DTC其他非常规治疗（外放疗、化疗/靶向药物）否能否手术的评估手术 TSH抑制治疗 随访 动态风险评估能DTC术后分期和复发风险分层是否行131I治疗评估 131I治疗前准备 131I治疗 TSH抑制治疗、随访和动态风险评估 TSH抑制治疗 随访 动态风险评估否是根据动态评估结果根据动态评估结果根据动态评估结果处于进展期的晚期DTC处于进展期的晚期DTCu 应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出DTC诊断。u DTC患者初始治疗方案：手术、术后131I治疗（全甲清除者）、TSH抑制治疗。u DTC转移/复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。u 对DTC患者应当进行长期随访。