急性心肌梗死治疗进展课件.ppt

1、急性心肌梗死治疗进展急性心肌梗死治疗进展ESC NSTE-ACS指南解读指南解读1PPT课件指南的重要更新指南的重要更新 NSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理2PPT课件新指南针对新指南针对NSTE-ACS的的诊断和风险分层的重要更新诊断和风险分层的重要更新1.强调强调hs-cTn在在NSTE-ACS早期诊断中的价

2、值，早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐并对其使用方法进行了明确推荐2.强调对强调对NSTE-ACS患者进行心律监测患者进行心律监测Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320123PPT课件NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-M

3、I）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心导联心电图电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断非心脏疾病非心脏疾病其他心脏其

4、他心脏疾病疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死4PPT课件新指南强调了高敏肌钙蛋白（新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在在NSTE-ACS诊断中的价值诊断中的价值Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降

5、低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性变化越显著，急性MI的可能性越高）的可能性越高）5PPT课件使用使用hs-cTn

6、T 再评估，再评估，可增加可增加NSTEMI诊断率，降低诊断率，降低UA诊断率诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT使用使用hs-cTn T再评估后，再评估后，NSTEMI和和UA的诊断率变化的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAReichlin T,et al.The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：

7、不稳定心绞痛6PPT课件指南推荐使用指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断算法进行早期诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTn ULN胸胸痛痛6h胸胸痛痛6h3小时再次测小时再次测 hs-cTnhs-cTn无变化无变化无胸痛、无胸痛、GRACEULN)侵入治疗侵入治疗hs-cTn无变化无变化进一步进一步鉴别诊断鉴别诊断高度异常高度异常 hs-cTn+临床表现临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于

8、分析方法；高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。7PPT课件使用使用hs-cTn进行早期诊断的意义进行早期诊断的意义由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确性，这和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，确诊所需时间，进而进而缩短急诊室停留时间，同时降低治缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。疗花费。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3208PPT课件新指南强调：新指南强调：NSTE

9、-MI确诊后需要监测心律失常确诊后需要监测心律失常临床表现临床表现医院单位医院单位心律失常监测心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室（CCU）24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensive care units）或CCU或中级监护室（Intermediate care unit）24小时1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常

10、中-高危。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓急性期早期血运重建、使用抗栓药和药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率命的心律失常的发生率3，大多数心律，大多数心律失常发生在发病后失常发生在发病后12小时内（见小时内（见13页）。页）。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3209PPT课件内容内容 NSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受

11、体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理10PPT课件新指南对介入策略的重要更新新指南对介入策略的重要更新 细化了对侵入策略指征和时机的推荐细化了对侵入策略指征和时机的推荐 推荐优选桡动脉路径推荐优选桡动脉路径 推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略 推荐计划短期双抗治疗者优选新一代推荐计划短期双抗治疗者优选新一代ADP1234Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10

12、.1093/eurheartj/ehv32011PPT课件新指南进一步细化侵入治疗风险分层，新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者尽早进行侵入治疗强调高危患者尽早进行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克药物难治性的反复或持续胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死机械性并发症急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，存在

13、至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140无创检查时反复出现缺血症状IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）入性检查（首选影像检查）IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj

14、/ehv32012PPT课件新指南首次以流程图形式新指南首次以流程图形式将危险分层将危险分层/转运策略转运策略/介入时机有机结合介入时机有机结合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中中危危中中危危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即

15、介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查13PPT课件介入手术入路：优选桡路径介入手术入路：优选桡路径Radial access,performed by experienced operators,is recommended over the transfemoral access in ACS.It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access

16、.However,proficiency in the femoral approach should be maintained,as this access is indispensable in a variety of procedures,including intra-aortic balloon counterpulsation implantation,structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股

17、路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见32页）Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别In centres experienced with radial access,a radial approach is recommended for coronary angiography and PCI.有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉有

18、桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和造影和PCIIA14PPT课件内容内容 NSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理15PPT课件新指南对抗栓药物的重要更新新指南对抗栓药物的重要更新 替格瑞洛受到优先推荐替格瑞洛受到优先推荐 关于预处理：关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗患者不推荐普拉格雷预治疗 双

19、抗疗程突破双抗疗程突破1年限制年限制 降低了降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐受体抑制剂的治疗推荐 抗凝治疗推荐级别有升有降抗凝治疗推荐级别有升有降Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3201234516PPT课件新指南对口服抗血小板药物的推荐新指南对口服抗血小板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹（之前未使用

20、阿司匹林者），维持剂量林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg(in aspirin-naive patients)and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种在阿司匹林

21、的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。证如过度出血风险。A P2Y12 inhibitor is recommended,in addition to aspirin,for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.IA 替格瑞洛替格瑞洛(负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中、缺血中-高风险患高风险患

22、者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.e

23、levated cardiac troponins),regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which should be discontinued when ticagrelor is started).IB 普拉格雷普拉格雷(负荷剂量负荷剂量60mg，日剂量，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证：推荐用于无禁忌证*、准备接受、准备接受PCI治疗者。治疗者。Prasugrel(60 mg loading dose,10 mg daily dose)is r

24、ecommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication.IB 氯吡格雷氯吡格雷(负荷剂量负荷剂量300600mg，日剂量，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300600 mg loading dose,75 mg daily dose)is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or

25、 who require oral anticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。It is not recomme

26、nded to administer prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIB*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32017PPT课件氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下仅留下15%的

27、氯吡格雷的氯吡格雷可用于转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者的患者在发病后第第1年还会再发缺血事件年还会再发缺血事件，支支架血栓发生率达架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致这些剩余风

28、险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见16页）18PPT课件无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益PLATO研究中，替研究中，替格瑞洛组格瑞洛组46.1%的的患者随机前患者随机前使使用氯吡格雷用氯吡格雷治疗（其中治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）为负荷剂量治疗）2 22015 ESC NSTE-ACS指南指南1 11.Roffi M,et al.European Hea

29、rt Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 替格瑞洛替格瑞洛(负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁：推荐用于所有无禁忌证忌证*、缺血中、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者包括已服用氯吡格雷的患者（应该（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格

30、雷）（I/BI/B）Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.elevated cardiac troponins),regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which

31、should be discontinued when ticagrelor is started).19PPT课件病例讨论：如何基于风险病例讨论：如何基于风险-获益选择抗血小板药物？获益选择抗血小板药物？病例：病例：肌钙蛋白阴性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脉造影发现存在显著（但不严重）左主干远端狭窄，准备行冠脉支架植入。该患者4个月前因溃疡病发生消化道大出血，溃疡病已经内镜介入治疗且无复发。患者超重(BMI 35 kg/m2)，患有胰岛素依赖型糖尿病。问题：问题：针对该患者您会选择哪种P2Y12抑制剂？您会基于血小板功能检测调整治疗方案吗？是否有必要进行其他治疗？讨论讨论：该患者应延迟P

32、CI手术，针对该患者的复杂情况心脏团队应进行讨论。该患者为左主干病变，存在胰岛素依赖型糖尿病，之前有胃肠道出血，针对这些特点该患者更适于行CABG手术。如果认为手术危险性高，应行上消化道内镜检查以确认溃疡是否愈合。在任何情况下，都推荐使用质子泵抑制剂。考虑患者存在糖尿病和超重，很可能对氯吡格雷治疗反应差。基于支架位置关键（左主干）和NSTE-ACS这一病情，推荐选用更有效的P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能检测对治疗决策没有帮助。Collet J-P et al,European Heart Journal;doi:10.1093/eurheartj/ehv40720PPT课件

33、NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分调查，或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分调查，无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对基于基于ACCOAST研究结果，研究结果，不推荐不推荐PCI患者使用患者使用普拉格雷预治疗（见普拉格雷预治疗（见19页）页）新指南就新指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐进行专门阐述和推荐预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用P2Y12受体抑制剂。受体抑制剂。Roffi M,

34、et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者患者计划保守治疗且无禁忌症者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立，诊断一经确立，即推荐使用即推荐使用P2Y12受体抑制剂（受体抑制剂（优选替格瑞洛优选替格瑞洛）（见）（见19页）页）21PPT课件病例讨论：病例讨论：如果延迟冠脉造影是否需要如果延迟冠脉造影是否需要P2Y12预处理？预处理？病例：病例：80岁男性，运动时出现典型胸痛并进行性加重，入院时ST段压低（最大2mm），随后ECG检查发现ST段回升，患者前壁导联存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次测h

35、s-cTn 为500 ng/L(ULN 1年。P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischaemic and bleeding risks of the patient.IIbA在在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐患者双抗疗程推荐1年的基础年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）个月）或延长双或延长

36、双抗疗程（如延长至抗疗程（如延长至30个月）个月）。（见。（见20页）页）23PPT课件PEGASUS-TIMI 54：在有：在有MI史的患者中延长双抗疗程史的患者中延长双抗疗程年龄年龄50岁，过去岁，过去1-3年曾有自发心梗年曾有自发心梗且合并且合并 1 项动脉粥样硬化项动脉粥样硬化血栓性高危因素血栓性高危因素*的稳定期患者的稳定期患者N=21,162替格瑞洛替格瑞洛 60 mg BID+阿司匹林阿司匹林 75150 mg/d 阿司匹林阿司匹林 75150 mg/d 替格瑞洛替格瑞洛 90 mg BID+阿司匹林阿司匹林 75150 mg/d 持续时间：平均33个月（最短16个月,最长47个

37、月)主要疗效终点:心血管死亡,心梗或卒中主要安全性终点:TIMI主要出血随机、双盲、安慰剂对照BID,每天两次;CAD,冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验*年龄年龄 65岁，糖尿病，既往有二次岁，糖尿病，既往有二次 MI,多支多支CAD或慢性非终末期肾功能不全或慢性非终末期肾功能不全替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症Bonaca MP,et al.N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-80024PPT课件PEGASUS-TIMI 54：与安慰剂相比，延长替格瑞洛与安慰剂相比，延长替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗不增加阿司匹林双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血

38、风险致死性出血或颅内出血风险2.61.30.60.60.12.31.20.70.60.31.10.40.60.50.30123453年事件发生率(%)替格瑞洛90mg替格瑞洛60mg安慰剂尽管替格瑞洛增加了尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症Bonaca MP,et al.N Engl J Med.2015 May 7;372(19

39、):1791-80025PPT课件PEGASUS-TIMI 54肾功能亚组：肾功能亚组：CKD患者延长替患者延长替格瑞格瑞洛治疗可获得更多净获益洛治疗可获得更多净获益11.52.45.101234566045-6030-45302015 ESC Abstract:3032n=16049 n=3536n=1090n=223基线eGFR(ml/min)CV死亡/MI/卒中（HR）基线肾功能越差，基线肾功能越差，心血管事件和死亡风险越高心血管事件和死亡风险越高111.61.401234566045-6030-4530n=15934 n=3456n=1081n=221基线eGFR(ml/min)TIM

40、I主要出血（HR）趋势趋势P0.0001趋势趋势P=0.4CKD患者使用替格瑞洛治疗后患者使用替格瑞洛治疗后未增加未增加TIMI主要出血风险主要出血风险替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），），而未增加而未增加CKD患者的出血风险患者的出血风险这提示，这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比风险比替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症26PPT课件讨论：何时延长双抗治疗疗程？讨论：何时延长双抗治疗疗程？问题：问题：NSTE-ACS患者，是否有必要依据其冠脉

41、解剖来决定双抗治疗能否超过1年？讨论讨论：无论冠脉解剖如何，指南均推荐双抗治疗疗程1年。依据DAPT研究，之前植入DES且双抗治疗1年内无出血事件的患者，可考虑延长噻吩并吡啶类（优选氯吡格雷）治疗18个月。依据PEGASUS研究，MI后高缺血风险、无卒中史且出血风险低的患者，可考虑延长替格瑞洛治疗36个月。针对解剖结构复杂，需要植入多个支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，虽然缺乏前瞻性数据，但可考虑延长双抗治疗 值得注意的是，任何药物延长双抗治疗都会增加主要出血风险，因此应权衡缺血和出血风险，确保降低缺血事件的获益大于增加的出血风险。替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症Co

42、llet J-P et al,European Heart Journal;doi:10.1093/eurheartj/ehv40727PPT课件针对针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险常规使用未能降低缺血而增加了出血风险（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GP IIb/IIIa 受体抑

43、制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32028PPT课件新指南降低了对新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐受体抑制剂的推荐2015 ESC NSTE-ACS指南指南GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐受体抑制剂治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平当当PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂GPIIb/IIIa inhibitors during

44、 PCI should be considered for bailout situations or thrombotic complications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的患者使用不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIA29PPT课件内容内容 NSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术介

45、入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理30PPT课件NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理合并房颤患者的抗栓药物管理Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗药物治疗/CABG管理策略管理策略出血风险出血风险PCI/ACS后时间后时间低低-中危中危(如

46、，如，HAS-BLED=0-2)高高危危(如，如，HAS-BLED3)04周周6月月12月月终生终生口服抗凝药口服抗凝药(VKA或或NOAC)阿司匹林阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d三联三联三联三联/双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗单药治疗单药治疗31PPT课件需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平NSTE-ACS合并房颤且合并房颤且CHA2DS2-VASc评分评分1分（男性）或分（男性

47、）或2分（女性）分（女性）的患者，的患者，冠脉植入支架后，应考虑冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型使用包含新型P2Y12抑制剂抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。的双抗治疗替代三联疗法。Following coronary stenting,DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1(in male

48、s)or 2(in females).IIaC如果出血危险低（如果出血危险低（HAS-BLED2），口服抗凝药、阿司匹林），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡、氯吡格雷格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持续治疗达持续治疗达12个月。个月。If at low bleeding risk(HAS-BLED 2),triple therapy with OAC,aspirin(75100 mg/day)and clopidogrel 75 mg/

49、day should be considered for 6 months,followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel(75 mg/day)continued up to 12 months.IIaC如果出血危险高（如果出血危险高（HAS-BLED3），无论使用支架类型（），无论使用支架类型（BMS或新一代或新一代DES），），口服抗凝药、阿司匹林口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林

50、75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持续治疗持续治疗达达12个月。个月。If at high bleeding risk(HAS-BLED 3),triple therapy with OAC,aspirin(75100 mg/day)and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 month,followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel(75 mg/day)continued up to 12 months irrespect