重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗课件.ppt

1、 病人有迅速恶化的高危因素 高龄 肥胖 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死30%，起病）急性器官功能障碍 早期：发生在起病12周内，与起病初复苏不充分有关 晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关 致命的局部并发症 出血 消化道穿孔Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.ReviewSekimoto M,et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,natural history,and outcome

2、 predictors in acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Surg.2006;13(1):10-24重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）;1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised;2002：IAP Guidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis;2002：Bangkok Guidelines for The Management o

3、f Acute Pancreatitis;20002000：重症急性胰腺炎诊：重症急性胰腺炎诊治原则草案治原则草案;2004：关于重症胰腺炎诊治原则草案修改补充;2006：修订止痛治止痛治疗疗液体复苏液体复苏ERCP和和EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制抑酶制剂剂抗胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮血小板活化因子拮抗剂抗剂抗生素预防抗生素预防营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持

4、续胃肠减压血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏死加重胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死发展的高危因素：胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h内内HCTHCT不能不能下降下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep,2002,17(suppl):S

5、15-S39血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降 延迟复苏的不利影响 初始限制液量和过多使用利尿剂 再大量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能障碍（包括ARDSARDS、肾功能障等）插管 供氧 CRRTCRRT 腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（ACSACS）严重毛细血管渗严重毛细血管渗漏漏孙小娟，女，孙小娟，女，3838岁，已婚，江苏南岁，已婚，江苏南通人，通人，“上腹痛上腹痛9 9小时小时”血淀粉酶血淀粉酶AMY：632U/L；急诊；急诊AMYL：738U/L；尿淀粉酶；尿淀粉酶AMSU：1149U/L；早期难以评估严重

6、程度12hr 出入液体正平衡+4050ml 恢复血容量、纠正低灌注 稳定血流动力学 HR 100/minHR 90mmHg,MAP 60mmHgSBP 90mmHg,MAP 60mmHg UO 50ml/hUO 50ml/h、四肢温暖 纠正组织缺氧、消除氧债 动脉血气正常 SVOSVO2 2 65%,PVO 65%,PVO2 2 35mmHg 35mmHg 动脉血乳酸正常 纠正血液浓缩 使HCTHCT明显下降复苏目标（复苏目标（6 6小时内）小时内）6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死 量-禁食的健康成人日输液量的2-4倍 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约15

7、00-2000 ml）第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3 对到达医院时或前已存在休克的患者3600-9600 ml/24 h（60-160 ml/kg）,第一个6小时1200-4800 ml 质-补充细胞外液（晶体为主）测定血乳酸测定HCT监测腹腔内压万一发生低血压或/和血乳酸4 mmol/L 至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持在 65mm Hg尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持续4 mmol/L 应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg）应维持适当的中心静脉氧饱和

8、度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%)SAP 6h复苏需要集束化治疗要求在第一个要求在第一个6小时内小时内100%地完成复苏集束治疗包含的地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标项元素，实现上述目标急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-221入院入院4848h h内，初期复苏达标后开始营养支持内，初期复苏达标后开始营养支持重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “腹腔内腹腔内烧伤烧伤”

9、急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变 糖代谢糖代谢 严重应激严重应激蛋白分解增加蛋白分解增加糖异生增加糖异生增加 外源性补充葡萄糖外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖 蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸 蛋白分解增加蛋白分解增加 氨基酸参与糖异生氨基酸参与糖异生 脂肪脂肪 血中胆固醇和游离脂肪酸增加血中胆固醇和游离脂肪酸增加急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变 SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的分解，可超过正常人的80%，导致：，导致：血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却，而支链氨基酸

10、却；尿素产生增加尿素产生增加血中尿素氮血中尿素氮；每日尿中氮丢失可高达每日尿中氮丢失可高达20-40 g1.Gupta R,et al.A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic,inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis.Pancreatology.2003;3:406

11、-13.2.Shaw JH,et al.Glucose,fatty acid,and urea kinetics in patients with severe pancreatitis.The response to substrate infusion and total parenteral nutrition.Ann Surg 1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的营养不良急性胰腺炎患者的营养不良早期很多病人（早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏）就已存在营养缺乏 静息能耗增加和蛋白质分解加速静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求增加病人对营养的需求增加 禁食（禁食

12、（SAP早期基本治疗）早期基本治疗）摄入营养底物减少摄入营养底物减少晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重症，营养不良将更加严重 消化液丢失消化液丢失 手术创伤打击手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍倍Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV,et al.Surg Gynecol Obstet 1989;168:311317.营养不良的后果感染并发症增加感染并

13、发症增加死亡率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加恢复时间延长恢复时间延长再入院再入院体力减退体力减退发生感染的危险性增加发生感染的危险性增加伤口愈合差伤口愈合差发生褥疮的危险性增加发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损肌肉功能受损免疫功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退重症急性胰腺炎的营养治疗指南重症急性胰腺炎的营养治疗指南21ESPEN指南（指南（2006）急性胰腺炎的肠外营养支持急性胰腺炎的肠外营养支持有关有关SAP实施实施EN的文献综述的文献综述有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述共同结论共同结论-EN的优点的优点 具有价廉、使用安全；具有价廉、使用安全；抑制免疫

14、炎症反应更加有效；抑制免疫炎症反应更加有效；能减少：能减少：感染性并发症感染性并发症需外科手术处理的并发症需外科手术处理的并发症 缩短住院时间；缩短住院时间；对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响 可避免可避免TPN的相关并发症；的相关并发症；有利于维护肠道屏障功能；有利于维护肠道屏障功能；通过通过EN提供氨基酸能更有效地促进内脏提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；蛋白的合成；有利于预防有利于预防MODS和和MOF。共同结论共同结论-EN的优点的优点 营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜

15、直接接触，除直接提供其本身代谢所通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有有利于减少分解代谢，从而保持机体肌群和维持重要脏器功利于减少分解代谢，从而保持机体肌群和维持重要脏器功能；能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能1

16、.Windsor AC,et al.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.Gut.1998;42:431-435.2.Grant J,etal.Total parenteral nutrition in pancreatic disease.Ann Surg.1984;200:627-31.早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养早期营养支持应优先使用

17、肠内营养，而不是肠外营养 肠内营养应在初期复苏完成后立即开始肠内营养应在初期复苏完成后立即开始 若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止 肠外营养仅用于肠外营养仅用于 经过经过5-75-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人1.R.MEIER,et al.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition(2002)21(2):1731832.Nathens AB,et al.Management of the criti

18、cally ill patient with SAP.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.如何启动肠道功能如何启动肠道功能 如何选择合适途径如何选择合适途径 如何选择合适的肠内营养制剂如何选择合适的肠内营养制剂 如何选择合适的输注方式如何选择合适的输注方式 如何防治并发症如何防治并发症 如何从如何从EN过渡到正常饮食过渡到正常饮食“肠道休息肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正 营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用胃或十二指肠喂

19、养有较大刺激作用 空肠喂养则无明显刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用 必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程三大营养素对胰腺外分泌的影响三大营养素对胰腺外分泌的影响Corcoy R,et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998;4:269-275.不同营养素对胰腺外分泌的影响不同营养素对胰腺外分泌的影响胰腺休息胰腺休息Cassim MM,et al.Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of e

20、lemental diet.Ann Surg 1974;180:228-31.不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响1.Vu MK,et al.Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion?Eur J Clin Invest 1999;29:1053-9.2.Kaushik N,et al.Enteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005;31:353-9.经空肠喂养的生理效应经空肠喂养的生理效应McClave AS.N

21、utrition support in Acute Pancreatitis.In:Cynober I,Moore FA(eds).Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel.Switzerland:Nestec Ltd,Vevey/S.Karger;2003:207-215.经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管 有三个研究（1-3）比较采用鼻胃管和鼻肠管对SAP患者实施EN的耐受性、安全性和可行性，结果显示：两种方法对患者疼痛评分、止痛

22、剂使用量、CRP变化和临床预后并没有显著差异 另一个研究显示（4）：使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长1.Eatock FC,et al.A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis.Am J Gastroenterol 2005;100:432-9.2.Kumar A,et al.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized con

23、trolled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes.J Clin Gastroenterol.2006;40:431-43.Eckerwall GE,et al.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:A clinical,randomized study.Ann Surg.2006;244:959-65.4.Merola E,et al.Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis:Naso

24、gastric(NG)vs.Nasojejunal(NJ)Tube.In:Italian Association for the Study of the Pancreas(AISP)31st National Congress,Naples,Italy,September 20-22,2007.JOP.J Pancreas.2007;8(5 Suppl):645-96.经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管 有研究显示 SAP患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给予肠内营养可能有害无益 入院时，病情越重（APACHE II分值和Ranson评分越高）的患者，越不能耐受经胃途径 与后腹膜越重炎症渗出

25、及小网膜囊积液有关Oleynikov D,et al.Decreased mortality from necrotizing pancreatitis.Am J Surg 1998;176:648-53.SAP实施实施EN应采取通应采取通过过Treitz韧带远方的韧带远方的空肠内输注营养液，空肠内输注营养液，以最大限度减少对胰以最大限度减少对胰腺外分泌的刺激作用腺外分泌的刺激作用Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284.置管法1、患者平板式半卧于x线透视板床上，

26、采用血管造影导管线，先经鼻孔在透视下插入空肠上端，然后循导丝将营养管置入。利用管端封有金属球的加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养管取20 cm弯成弧形固定于鼻尖上，2448 h内可达到空肠上段2、应用经鼻胃镜协助鼻肠管送达空肠上段如何选择肠内营养制剂合适配方Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284.肠内营养的使用量判断肠功能状况判断肠功能状况先使用先使用NS250500ml尝试，输注速度尝试，输注速度2030ml/h肠内营养液肠内营养液500ml

27、/d，输注速度输注速度2030ml/h 肠内营养液肠内营养液1000ml/d，输注速度，输注速度50ml/h 肠内营养液肠内营养液1500ml/d，输注速度，输注速度70ml/h肠内营养液肠内营养液2000ml/d，输注速度，输注速度100ml/h何时需使用PN 仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人即使给予EN，但由于各种原因导致摄入能量不足的患者，需提供PN补充JOP.J Pancreas.2008;9(4):375-390.Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25

28、:275-284能全力 能全力（肠内营养素）主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,膳食纤维(大豆多糖等),矿物质,维生素和微量元素等.本药粉剂(能全素)主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,矿物质,维生素和微量元素等.1.禁忌症(1)严重消化或吸收功能不良,胃肠道功能衰竭者.(2)消化道出血患者.(3)急性胰腺炎患者.(4)严重腹腔内感染(包括腹膜炎)患者.(5)胃肠张力下降的患者.(6)肠梗阻患者.(7)急腹症患者.(8)对本药中所含物质有先天性代谢障碍的患者.(9)严重肝,肾功能不全者.(10)1岁以下百普力唯一一种以短肽型制剂 适应症：有胃肠道功能障碍或脂肪代谢障碍的患者：1.急、慢性胰腺炎 2

29、.炎性肠道疾病 3.肠瘘 4.化学性及放射性肠炎 5.胆囊纤维化 6.肝移植、肝外伤、肝硬化 7.腹部感染益处充分利用肠道的二条蛋白质吸收途径促进氮的吸收及平衡较大的分子团,易促进胃肠功能的恢复适合胃肠道功能受损病人 更安全较低的渗透压,可预防渗透性腹泻提高脂肪代谢速度,特别适应于脂肪代谢障碍的病人改善危重病人的氮平衡提供人体足够的必需脂肪酸康全甘 主要用于：1代谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒艾滋病2危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一大手术后的恢复期3营养不良病人的手术前喂养4肠道准备本品能用于糖尿病病人 百普力/百普素：胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂，唯一短肽和氨基酸预消化配方。不需要消化，直接吸收、快读补充营养。减轻胃肠道负担，促进胃肠道恢复。含类胡萝卜素，有效抗氧化作用。康全甘(MCT)：含有更高比比例（1.5：1）的中链甘油三酯（MCT）不需要胆盐和胰脂酶消化，直接门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能，减轻肝脏负担。是术前营养、肠道准备及肝胆手术患者首选的肠内营养制剂。谢谢 谢谢 大大 家家