高尿酸血症相关疾病诊疗专家共识解读课件.pptx
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- 尿酸 相关 疾病 诊疗 专家 共识 解读 课件
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1、最新流调-我国1.8亿人患高尿酸血症BioMed Research International,2015,ID762820.中国大陆各地区高尿酸血症的合并患病率()中国大陆各地区痛风的合并患病率()滕卫平教授的研究团队通过汇总44项研究数据2000年1月2014年12月期间的所有文章,共涉及中国大陆地区的16个省、超过15万人群。中国大陆地区HUA的总体患病率为13.3%,各省市地区患病率为5.5%23.6%,与全球发病率2.6%36%相当。中国大陆 糖尿病1.14亿;高血压2亿;高血脂2亿;高尿酸血症1.8亿Hindawi Publishing Corporation BioMed Rese
2、arch International,Volume 2015,Article ID 762820,12 pages医学前进医学前进的脚步的脚步不停止不停止永永lWHO-MONICA、佛明翰心脏研究、APCSC、PROGRESS等l1959年首部中国高血压指南、1974、1991、2010、2014多次更新l冠心病,卒中指南明确提出血压控制目标lLRC-CPPT/HHS 赫尔辛基心脏研究/WOSCOPS/CARDS/ASCOT/SPARCL等l2007成人血脂异常防治指南l冠心病、卒中指南明确提出血脂控制目标lUKPDS/ADVANCE/VADT/lPRO-ACTIVE等l2003年发表中国2型
3、糖尿病防治指南,后多次更新l冠心病、卒中指南明确提出血糖控制目标l高尿酸血症与靶器官损害研究众多,证据确凿l2009无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识、日本高尿酸血症共识、2013内分泌专家共识高血压高血糖高血脂高尿酸从三高的认知过程看“第四高”未来的趋势冠心病、卒中、糖尿病指南尚无与尿酸相关内容,我们需要做些什么?对第四高的认知远低于三高-制定多学科专家共识的必要性高尿酸血症肾脏疾病慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病CKD合并高尿酸血症代谢综合征肥胖高血压高血糖血脂紊乱心血管疾病高血压冠心病心力衰竭神经系统疾病缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病主要内容高尿酸血症多学科专家共识要点解读展望
4、:开展更多中国的多学科联合研究要点一:倡导多学科共同关注高尿酸的危害要点二:应对不同疾病人群进行分层管理要点三:强调对患者综合和长期的全程管理要点四:高尿酸血症合并各系统疾病的多学科药物治疗要点一:倡导多学科共同关注高尿酸的危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺细胞关节破环/变形终末期肾病尿 毒 症冠心病/高血压脑卒中糖尿病代谢综合征胰岛素抵抗要点二:提出对不同疾病阶段人群分层管理高危人群管理高尿酸血症患者管理痛风患者管理并发症 患者管理建立定期筛查方案普及相关知识,提高防治意识定期监测血尿酸,尽早发现并诊治高尿酸血症或痛风普及高尿酸血症相关常识定
5、制饮食和运动等个体化生活方式干预筛查并预防痛风及并发症多学科共同制定共患病治疗方案 药物治疗须长程控制,血尿酸持续达标遵循HUA管理原则避免可能的诱发因素,提出正确的预防措施痛风急性发作缓解后开始药物降尿酸治疗已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药初始降尿酸治疗者应给予预防痛风急性发作药物 积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案 急、慢性尿酸(盐)肾病患者须避免使用损害肾脏药物,监测肾功能并指导药物选择,中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素 肾石症患者须碱化尿液,必要时给予溶石或手术治疗 合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时治疗,尽量选择有利于尿酸排泄药物 心肌梗死、心功能
6、不全者痛风急性发作期避免使用COX-2抑制剂高危人群:一级亲属中有HUA或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病等痛风性关节炎发作2 次;或痛风性关节炎发作 1 次,且同时合并以下任何一项:年龄40 岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据,及心脑肾相关疾病*开始药物降尿酸治疗 高尿酸血症分层、达标治疗原则9mg/dl540mol/Lmol/L5mg/dl300mol/Lmol/L6mg/dl360mol/Lmol/L7mg/dl420mol/Lmol/L8
7、mg/dl480mol/Lmol/L出现痛风石、慢性痛风性关节炎,或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标;不建议 SUA 降至180mol/L 以下高尿酸血症及痛风患者的长期控制目标立即开始药物降尿酸治疗(无论是否有危险因素)*心脑肾相关疾病包括:尿酸性肾石症或肾功能损害(G2期及以上)、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全合并心脑肾相关疾病*,立即开始药物降尿酸治疗要点三:高尿酸血症的防治强调对患者综合和长期的全程管理患者管理是高尿酸血症及痛风防治的基础科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后,与医师共同制定并执行治疗方案,注重长程管理出现严重
8、并发症或合并症,治疗效果不佳时建议及时转诊 上一级医疗机构高尿酸血症患者的饮食及生活方式指导维持每日尿量2000-3000ml限制酒精摄入,禁饮黄酒、啤酒和白酒吸烟或被动吸烟增加高尿酸血症和痛风的发病风险水果富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险;食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等提倡均衡饮食:限制每日总热量摄入,控制饮食中的嘌呤含量控制体重在正常范围(BMI18.5-24.0mg/m2)建议每周至少进行150min中等强度有氧运动;运动中避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作要点四:合并各系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科选择安全有
9、效的药物选择不干扰代谢的药物选择对肾功能影响小的药物选择安全性高的药物选择对心血管无影响的药物选择达标率高的药物精准降尿酸的药物成为新趋势!合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风多学科联合诊疗:CKD合并高尿酸血症治疗原则 治疗时机及靶目标值同慢性尿酸盐肾病 高尿酸血症治疗药物根据原发病、并发症及肾功能情况进行选择用药注意事项 G4-5期CKD患者痛风急性发作时不宜使用NSAIDs,可给予糖皮质激素短期口服或关节内
10、注射,也可根据eGFR酌情采用低剂量秋水仙碱 肾功能受损可能增加别嘌醇的毒性,需从低剂量起始并小心滴定 非布司他在G1-3期CKD患者无需调整剂量,G4-5期患者(eGFR30ml/min)谨慎使用 苯溴马隆50mg/dG1-3期CKD患者无需调整剂量,尿酸性肾石症和重度肾功能不全(eGFR20ml/min)的患者禁用多学科联合诊疗:急性尿酸性肾病临床表现 多见于肿瘤溶解综合征,可发生尿路梗阻,可出现腰痛、少尿或无尿临床诊断 急性肾损伤若合并血尿酸显著升高(900umol/L)应考虑急性尿酸性肾病 确诊常需肾活检,排除小管间质性肾炎等治疗原则 急性尿酸性肾病通常可逆,重在预防 首选重组尿酸酶,
11、或黄嘌呤氧化酶抑制剂将血尿酸控制在300umol/L以下 紧急治疗措施包括:严格低嘌呤饮食,水化治疗(每日液体摄入量应达到 3 000 ml)。降尿酸治疗:治疗前血尿酸480 mol/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌醇治疗;治疗前血尿酸水平已经明显升高的患者建议选用尿酸酶治疗。必要时血压透析治疗多学科联合诊疗:慢性尿酸盐肾病临床表现 夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等提示存在慢性尿酸盐肾病临床诊断 在排除其他慢性肾病可考虑诊断,但确诊往往需要肾活检证实肾组织中有尿酸盐结晶沉积治疗原则 出现肾功能损害(G2期及以上)、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480umol
12、/L即开始降尿酸治疗,治疗目标360umol/L 合并严重痛风患者应更严格控制血尿酸水平,治疗目标300umol/L,但不建议降至180umol/L以下 入选1998-2012年19项临床随机对照研究,共992例3-5期CKD患者,病程2天 到24个月,进行降尿酸治疗的利益和风险系统回顾和Meta分析 参试者来自美国、英国、法国、意大利、伊朗、意大利、西班牙和中国。结果:降尿酸治疗后 eGFR平均改善32ml/min/1.73m 血肌酐平均改善0.63mg/dl 血尿酸平均下降2.8mg/dl 收缩压平均下降6.6mmHg 舒张压平均下降2.1mmHg 尿蛋白也有所下降。同时显示:苯溴马隆控制
13、血尿酸6mg达标率94%,别嘌醇为63%苯溴马隆更有效升高eGFR,改善肾功能。合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症肾内科风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风痛风的分期及诊断要点痛风分为四期 无症状高尿酸血症期,痛风性关节炎急性发作期,痛风性关节炎发作间歇期,慢性痛风性关节炎期痛风诊断要点 痛风性关节炎:中青年男性多见,常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节 痛风石:未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石,常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指
14、关节、肘关节等部位 关节液检查:急性期关节滑囊液偏振显微镜下可见双折射的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值 关节B超:关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有诊断价值 双能CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值 X线:早期可见软组织肿胀,反复发作可见关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄,痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准第1项关节液中有特异性尿酸盐结晶第2项用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶第3项具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰单膝关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛
15、或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀(X线证实)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)关节炎发作时关节液微生物培养阴性符合以下三项中的任何一项即可分类为痛风近年来国内外研究表明超声检查和双源 CT在痛风诊断中具有重要价值 作者对象检查方法结果Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)超声检查双轨征的敏感度为0.83(95%CI0.720.91),特异度为0.76(95%CI 0.680.83),AUCROC为0.84痛风石的敏感度为0.65(95%CI 0.340.87),特异度为0.80(95%CI 0.380.96),AUCROC为0
16、.75张立峰等42例痛风关节炎超声检查超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面,呈双轨征、暴风雪征象,痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P0.05)双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78,特异度为0.97姚庆荣等334例痛风关节炎超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P0.05)Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87(95%CI 0.790.93),特异度为0.84(95%CI 0.750.90),AUCROC为0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%C
17、I 0.840.96),特异度为0.88(95%CI 0.830.92),AUCROC为0.91(95%CI 0.880.93)Ann Rheum Dis.2015;74(10):1868-1874.浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998.中国医学影像技术.2013;29(5):787-790.实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.共识推荐采用 2015 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分临床症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2关节炎发作特点
18、(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗,符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间24小时一次典型的发作1症状在14天内缓解典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质,常伴有表面血管覆盖,位于典型的部位:关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4实验室检查血尿酸:通过尿酸酶方法测定理想情况下,应该在患者没有接受降尿酸治疗的
19、时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期),如果可行,在这些条件下进行复测,并以最高的数值为准240 umol/L-4360-480 umol/L)2480-600 umol/L)3600 umol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据:超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据:双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.注:总分之和最大为23分,总分之和8分即可诊断为痛风
20、推荐采用2015 ACR/EULAR痛风分类 标准敏感度、特异度均较高Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时,诊断痛风的敏感度为0.92,特异度为0.89,AUCROC为0.95若仅考虑临床表现,诊断痛风的敏感度为0.85,特异度为0.78,AUCROC为0.89痛风急性期的药物治疗痛风急性发作期的治疗 治疗目的是迅速控制关节炎症状,尽早药物控制,治疗效果越佳 在痛风发作12小时内尽早使用秋水仙碱用法:首剂1mg,1h后0.5mg;12h后0.5mg,每日1-3次,连续7-14天;eGFR 3549 mlmin11.
21、73 m2时每日最大剂量0.5 mg;eGFR 1034 mlmin11.73 m2时每次最大剂量0.5 mg,隔日1次;eGFR10 mlmin11.73 m2或透析患者禁用。常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药;少数患者可出现肝功能异常,转氨酶升高,超过正常值2倍时须停药。痛风急性期的药物治疗NSAIDs 用法 若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂 活动性消化道溃疡/出血,或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证 COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用 NSAIDs使用过程中需监测肾功能,
22、严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建议使用糖皮质激素 用法 主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状 秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者 避免使用长效制剂新药治疗-IL-1受体拮抗剂 NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风,或者当患者使用上述药物有禁忌时,可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗 痛风急性发作的预防 首选口服小剂量秋水仙碱 0.51.0 mg/d,轻度肾功能不全无需调整剂量,定期监测肾功能;中度肾功能不全患者剂量减半,0.5 mg隔日1次口服或酌情递减;重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用NSAIDs 使用时关注胃肠道、心血管、
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