哈乐治疗泌尿系结石讲解课件.ppt

1、哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊)治疗泌尿系结石治疗泌尿系结石l泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一l在泌尿外科住院病人中占居首位 l泌尿系结石是一种高复发性的疾病尿石症诊断治疗基础知识尿石症诊断治疗基础知识中国泌尿系结石发病率中国泌尿系结石发病率l中国是结石高发国家，发病率为15%l南方高达510%（人的一生中，510%的人至少发生一次泌尿系结石）l中国年新发病率约为150200/10万人 2005年13亿人口计算:185260万人新发病l其中约25%的患者需住院治疗，肾绞痛多由位于输尿管远肾绞痛多由位于输尿管远端的结石所致端的结石所致结石的形成影响因素结石的形成影响因素l年龄l性别l种族l遗传l环境

2、因素l饮食习惯l职业常见病因常见病因一一:代谢异常代谢异常l尿液酸碱度l高血钙l高钙尿症l高草酸尿症l高尿酸尿症l胱氨酸尿症l低枸橼酸尿症l低镁尿症 结石的理化性质：结石的理化性质：结石结石生物矿石生物矿石 尿石症尿石症人体病理矿化疾病人体病理矿化疾病常见病因常见病因二二:尿路的梗阻、感染尿路的梗阻、感染l梗阻、感染和尿路中存在异物是结石形成的主要局部因素，对结石的复发也起很大作用尿路梗阻尿路梗阻感染感染结石结石导致导致加重加重常见常见的梗阻性疾病的梗阻性疾病l机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、髓质海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿压迫、肾脏憩室、马蹄肾等。肾内型肾盂可引

3、起尿液滞留。l功能性梗阻：神经原性膀胱，可以造成尿液的滞留，促进结石的形成 常见病因常见病因三三:药物药物l药物引起的肾结石占所有结石的1%-2%l一类:为溶解度比较低，在尿液中分泌又比较高的药物，药物成分就是结石成分l二类:能够诱发结石的药物，受药物代谢影响而形成其他成分的结石结石存在的危险因素结石存在的危险因素l尿路梗阻l肾积水肾实质萎缩和纤维化l粘膜损伤和溃疡诱发慢性感染l脓肾l磷状上皮癌上尿路结石肾结石肾集合管结石海绵肾畸形肾盏结石肾盂结石鹿角状结石 完全性和不完全性输尿管结石输尿管上段结石输尿管中段结石输尿管下段结石下尿路结石膀胱结石尿道结石前尿道结石结石分类结石分类（部位（部位）l

4、结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。l肾绞痛治疗l药物排石治疗l肾结石的治疗l输尿管结石的治疗l膀胱和尿道结石的治疗治治 疗疗肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗l 非甾体类镇痛抗炎药物非甾体类镇痛抗炎药物 l镇痛药镇痛药l解痉药解痉药 M受体阻断剂：松弛输尿管平滑肌。常用药物硫酸阿托品黄体酮：抑制平滑肌的收缩钙阻滞剂：心痛定高选择性高选择性1A/1D受体阻滞剂：哈乐受体阻滞剂：哈乐【结石指南】5.1.3.4.高选

5、择性高选择性1A/1D受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外许多受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外许多临床报道显示，坦索罗辛在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾临床报道显示，坦索罗辛在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中有效。绞痛中有效。肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗l首次发作的肾绞痛应该从非甾体抗炎药开始l如果疼痛持续，可换用其它药物。l吗啡和其它阿片类药物不应该单独使用，解痉药联合使用。l疼痛不能被药物缓解或结石直径大于7mm时，应考虑采取外科治疗措施。l临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外l比较小的尿路结石可以选择药物排石排石治疗：排石治疗：药物排石治疗的适应症：l结石直径小于

6、0.6cm。l结石表面光滑；l结石以下尿路无梗阻；l结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；l特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；l腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。排石方法排石方法（1）每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀。（2）肛塞双氯酚酸钠栓剂。减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐输尿管结石应用。（推荐级别A）（3）口服坦索罗辛（哈乐）或钙离子通道拮抗剂。口服坦索罗辛（哈乐）或钙离子通道拮抗剂。坦索罗辛（哈乐）是一种高选择性肾上腺素能坦索罗辛（哈乐）是一种高选择性肾上腺素能1A/1D受体受体阻滞剂，使输尿管平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。阻滞剂，使输尿

7、管平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别（推荐级别A）（4）中医中药（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱胺酸结石。（6）适度运动。根据结石部位不同选择体位排石。肾结石的治疗肾结石的治疗l目前常用的治疗方法包括:逐渐向微创发展逐渐向微创发展 体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、以及腹腔镜手术取石术及开放手术 输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 l目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。l绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效 膀胱和尿道结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗 l膀胱结石的

8、病因主要有两方面，一是肾、输尿管的结石进入膀胱，尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。l二是原发于膀胱的结石，这类结石往往伴行下尿路的梗阻存在，在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。l膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。l膀胱结石外科治疗方法包括：内腔镜手术、开放手术和ESWL。l 尿道结石比较少见，以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道。盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)治疗泌尿系结石的国内外研究分型分型亚型亚型分布分布11A、1B、1D1受体分布于输尿管、膀胱、前列腺、尿道及腰骶脊髓输尿管三种亚型均有分布膀胱逼尿肌 1D(66)，1A(34)，无

9、1B前列腺基质、包膜 1A(90)尿道也有大量的 1受体分布，其中1A受体分布最多2暂无亚型报道血管平滑肌、血多型核白细胞等处Morita T et al.Function and distribution of autonomic receptor in canine ureteral smooth muscle.Neuourol Urodyn,1994(13):315-321研究发现，输尿管中分布的主要是研究发现，输尿管中分布的主要是 1受体，输尿管远段的表受体，输尿管远段的表达密度明显高于输尿管近段和中段达密度明显高于输尿管近段和中段2.进一步研究发现，进一步研究发现，输尿管远段输尿管远

10、段 1受体的三种亚型受体的三种亚型 1A、1B、1D表达密度均最高表达密度均最高3.输尿管各段中亚型分布特点基本一致，其分布密度均为输尿管各段中亚型分布特点基本一致，其分布密度均为 1D 1A 1B 受体阻滞剂受体阻滞剂作用于作用于 1受体受体舒张尿道及舒张尿道及前列腺部前列腺部平滑肌平滑肌舒张舒张膀胱颈膀胱颈平滑肌舒张输尿管舒张输尿管特别是特别是输尿管下段输尿管下段平滑肌平滑肌松弛结石松弛结石排除通路排除通路各部分的各部分的平滑肌平滑肌促进排石促进排石盐酸坦索罗辛缓释胶囊盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐哈乐)近年来，国外对盐酸坦索罗辛缓释胶囊盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐哈乐)治疗泌尿系结石进行了多方

11、面的研究，其对治疗泌尿系结石治疗的临床价值主要包括：F缓解肾绞痛缓解肾绞痛F促进结石的排出促进结石的排出FESWL的辅助治疗作用的辅助治疗作用研究研究1.坦索罗辛（哈乐）坦索罗辛（哈乐）治疗远端输尿管结石治疗远端输尿管结石l前瞻性、随机、平行分组临床对照试验l人群：远端输尿管结石患者(n=210)，X线显示直径4mm，随机分为3组，均治疗28天l所有患者疼痛时接受双氯芬酸肌注一线治疗l分组：A组（70例）间苯三酚 3次/日lB组（70例）坦索罗辛 0.4 mg 1次/日lC组（70例）缓释硝苯地平 30mg/日 l每组加用磺胺甲基异戊唑和地夫可特完成联合药物治疗l所有患者在门诊接受治疗Dell

12、abella M,et al.J Urol，2005,174(1):167-1721.坦索罗辛坦索罗辛治疗远端输尿管结石治疗远端输尿管结石l28天内结石未排除认为治疗失败，安排这些患者进行输尿管镜治疗l研究期间患者因为无法控制疼痛或血清肌酐大于2mg/dl而住院认为治疗失败结果lB组组(坦索罗辛组坦索罗辛组)排石率明显高其它两组排石率明显高其它两组l排石时间明显缩短l需要住院及镜下取石的患者数量减少l哈乐控制肾绞痛优于其它两组l生活治疗调查问卷的5个项目（活动性、自我护理、日常活动、疼痛不适、焦虑）有显著差异020406080100120140排石率（%）平均排石时间（小时）住院人数输尿管镜检

13、查人数止痛药使用人数误工时间（天）A组:间苯三酚B组:坦索罗辛C组:硝苯地平020406080100120140排石率（%）平均排石时间（小时）住院人数输尿管镜检查人数止痛药使用人数误工时间（天）A组:间苯三酚B组:坦索罗辛C组:硝苯地平3 31 11414141412012077.177.1C C组组:硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B组组:坦索罗辛坦索罗辛5 52 22222242412012064.364.3A A组组:间苯三酚间苯三酚误工时间误工时间（天）（天）止痛药使用止痛药使用人数人数输尿管镜检输尿管镜检查人数查人数住院人数住院人数平均排石平均排

14、石时间（小时间（小时）时）排石率排石率（%）3 31 11414141412012077.177.1C C组组:硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B组组:坦索罗辛坦索罗辛5 52 22222242412012064.364.3A A组组:间苯三酚间苯三酚误工时间误工时间（天）（天）止痛药使用止痛药使用人数人数输尿管镜检输尿管镜检查人数查人数住院人数住院人数平均排石平均排石时间（小时间（小时）时）排石率排石率（%）研究研究2 肾绞痛治疗肾绞痛治疗lResim等设计坦索罗辛缓解肾绞痛的随机开放研究l人群：远端输尿管结石患者(n=60)l分组：随机分为2组l第一组：

15、常规治疗(多饮水+非甾体类抗炎药)l第二组：常规治疗坦索罗辛(0.4mg/d)l两组均治疗6周Resim S,et al.Int J Urol，2005，12(7):615-620l加用坦索罗辛组患者肾绞痛的发生率明显减少l疼痛程度症状评分也较对照组低结果结果l结论：坦索罗辛能有效减少远端输尿管结石患者肾绞痛的发生率，并能减轻其疼痛程度，从而有效改善患者的生活质量。uESWL碎石后，结石如停留在输尿管不能顺利排出则可能会形成石街等并发症，因此临床上常于ESWL术后应用排石药物辅助治疗u钙通道阻滞剂u皮质类固醇u坦索罗辛uGravina等设计了肾结石患者单次ESWL后应用坦索罗辛治疗的随机对照研

16、究：第一组：ESWLl第二组：ESWL坦索罗辛(0.4mg/d)研究研究3.坦索罗辛对坦索罗辛对ESWL的辅助治疗作用的辅助治疗作用本研究被本研究被 NatureNature Clinical Practice 2005 SEP 2(9)Clinical Practice 2005 SEP 2(9)专门介绍专门介绍结果l坦索罗辛可提高坦索罗辛可提高ESWL单单次治疗成功率，结石直径次治疗成功率，结石直径如如10mm疗效更显著疗效更显著lESWL后肾绞痛发生率显著降低l止痛剂用量减少，坦索罗辛组双氯芬酸钠使用量减少45%参考文献1.Gravina GL,Costar AM,Ronchi P,et

17、 al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones.Urology，2005，66(1):24-28.2.Resim S,Ekerbicer HK,Cifit A.Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy.Urolog

18、y，2005，66(5):945-948.3.Kupeli B,Irkilata L,Gurocak S,et al.Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy?Urology，2004，64(6):1111-1115.l结论：坦索罗辛常规用于ESWL辅助治疗，可以提高ESWL结石排净率和患者生活质量lAntony Devasia等设计了ESWL术后应用坦索罗辛的一项前瞻性随机双盲对照试验l人群：远端输尿管结石患者(n=60)l分组：随机分为2组l治疗

19、组（30例）：ESWL坦索罗辛 0.4mg/dl对照组（30例）：ESWL安慰剂AUA 2006两篇坦索罗辛治疗结石的最新报道 l结果：l对照组：结石排净率79.31%l治疗组：结石排净率96.55%，患者应用镇痛药的剂量减少l结论：坦索罗辛（哈乐）能促进ESWL术后肾结石患者结石的排净，减少镇痛药的应用剂量等其他治疗措施lSanjay Razdan等设计了输尿管镜碎石后应用坦索罗辛是否有助于排石的疗效分析l人群：远端输尿管结石患者(n=40)l分组：随机分为2组l治疗组（20例）：输尿管镜碎石坦索罗辛 0.4mg/dl对照组（20例）：输尿管镜碎石l结果：1月后CT扫描确定结石排净情况l对照

20、组：结石排净率83.1%l治疗组：结石排净率94.6%，超过1cm的结石效果更佳，输尿管痉挛的发生率明显降低l结论：输尿管镜碎石后应用坦索罗辛有助于结石的排净及患者生活质量的提高l分组l对照组(G1)l肾石通+抗生素（乐朗 0.1g bid）l每天饮水2升，正常日常活动l钙离子通道拮抗剂组(G2)l肾石通+抗生素（乐朗 0.1g bid）l每天饮水2升，正常日常活动l心痛定心痛定 10mg tid，不超过，不超过2周周 l1受体拮抗剂组(G3)l肾石通+抗生素（乐朗 0.1g bid）l每天饮水2升，正常日常活动l坦索罗辛坦索罗辛 0.4mg qd，不超过，不超过2周周 国内试验设计：山东省立

21、医院泌尿外科（中华泌尿外科杂志2006年第9期）试验结果试验结果A坦索罗辛（哈乐）可提高输尿管下段结石的排出率A坦索罗辛（哈乐）可以缩短结石排出的时间A坦索罗辛（哈乐）可减少肾绞痛发生的频率*P0.05组别排石率（%）排石时间（d）止痛药应用（次数）ESWL内镜取石对照组43.384.25.4 2.62410心痛定组73.3*73.6#1.6 0.5*124坦索罗辛坦索罗辛组组81.7*4 1.6*0*92哈乐治疗泌尿结石循证医学证据哈乐治疗泌尿结石循证医学证据共共26篇，其中篇，其中25篇是坦索罗辛研究篇是坦索罗辛研究相关杂志：Urology,J Urology,Int Urol Nephr

22、ol Urol Int Int Braz J Urol Int J Urol Urologiia J Endourol Nature Cl Pr哈乐治疗泌尿系结石应用前景哈乐治疗泌尿系结石应用前景l2006年中国尿石症诊断治疗指南年中国尿石症诊断治疗指南:受体阻滞剂唯一推荐受体阻滞剂唯一推荐哈乐（坦索罗辛）哈乐（坦索罗辛）作为肾绞痛治疗及排石治疗的药物作为肾绞痛治疗及排石治疗的药物l2007年年AUA发表的美国与欧洲联合制定的结石发表的美国与欧洲联合制定的结石治疗指南治疗指南 推荐推荐受体阻滞剂可作为排石治疗药物受体阻滞剂可作为排石治疗药物哈乐治疗泌尿系结石循证医学证据l在众多的受体阻滞剂中，

23、绝大多数研究选择哈乐绝大多数研究选择哈乐为治疗泌尿系结石药物，为治疗泌尿系结石药物，有以下原因：l大量的循证医学证据l独特的高选择性：高选择性1A/1D受体阻滞剂l松弛输尿管平缓肌痉挛l降低输尿管平滑肌痉挛的幅度和频率l降低输尿管内压,增加尿液的流量l促进排石,治疗肾绞痛l提高医生治疗的成功率,提高患者生活质量l与传统中医药相比:药理作用明确，疗效更为确切l与其他解痉药相比（如硝苯地平等）相比:排石率高,排石时间短,促排石的同时还有缓解肾绞痛的作用，减少止痛剂的用量药物排石的应用前景药物排石的应用前景l药物排石因其出色的排石效果、良好的疼痛控制和患者的满意度，可以作为治疗无并发症的远端输尿管结

24、石的首选l哈乐疗效高、副作用少、出色的患者满意度，将成为泌尿外科医生对远端输尿管结石患者的一线用药l多个临床试验证实Dellabella M,et al.J Urol，2005,174(1):167-172哈乐（哈乐（坦索罗辛）坦索罗辛）治疗泌尿系结石治疗泌尿系结石，特别是远，特别是远端输尿管结石有着良好的效果和可观的前景：端输尿管结石有着良好的效果和可观的前景：r有肾绞痛史的病人,结石的预防r急性肾绞痛（疼痛症状1天以内）r小的输尿管结石的药物排石 0.5mm-1mm:药物治疗不要超过两周 0.5mm以下:药物排石 28天以内r尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法rESWL、输尿管镜碎石后的辅助排石r推荐剂量:0.2mg0.4mg