血液系统疾病高巧娣复旦大学上海医学院儿科学系课件.ppt

1、复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院 儿科学系儿科学系高巧娣高巧娣 副教授副教授血液系统疾病血液系统疾病小儿血液系统疾病小儿血液系统疾病 红细胞系统疾病：造血原料缺乏 营养性缺铁性贫血 营养性巨幼性贫血 红细胞生成减少 再生障碍性贫血 纯红再障 红细胞破坏过多 溶血性贫血 失血 急慢性失血 骨髓自身肿瘤 肿瘤或骨转移 白细胞性疾病：白细胞性疾病：血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤 急慢性白血病急慢性白血病 出凝血疾病：出凝血疾病：内源性凝血因子缺乏内源性凝血因子缺乏 血友病血友病 血小板生成障碍血小板生成障碍 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白细胞数及分类（白细胞数及分类（leukocyte)

2、leukocyte)初生时白细胞总数较高初生时白细胞总数较高 1515202010109 9/L/L 生后生后6 61212小时小时212110109 9/L/L 一周时平均为一周时平均为121210109 9/L/L 婴幼儿维持在婴幼儿维持在101010109 9/L/L 8 8岁后接近成人岁后接近成人4 4101010109 9/L/L2 24 46 68 810101 2 3 4 8 10 141 2 3 4 8 10 147070606050504040303020201010%淋淋 巴巴 细细 胞胞中性粒细胞中性粒细胞5 5岁岁5 5天天小儿中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线小儿中性粒

3、细胞、淋巴细胞两次交叉曲线日数日数岁数岁数 网织红细胞和血小板网织红细胞和血小板一、网织红一、网织红 生后生后3d3d内达内达4 46 6 生理性贫血阶段生理性贫血阶段11 婴儿期达成人婴儿期达成人二、血小板二、血小板 初生初生 15015030030010109 9/L/L 3 3个月同成人个月同成人 250 25030030010109 9/L/L三、血容量三、血容量 新生儿约占体重新生儿约占体重1010，儿童，儿童8 81010，成人成人6 68 8各不同年龄的血红蛋白种类含量各不同年龄的血红蛋白种类含量HbA(2 2)HbF(2 2)HbA2(2 2)胎胎儿儿6个个 月月5 10%90

4、%初初生生30%70%1%3月月1岁岁95%95%2%23%Lower limit of normal hemoglobin values at various ages neonate Hb 145 g/L 1 4m Hb 90 g/L 4 6m Hb 100 g/L 6m 6y Hb 110 g/L 6y 14y Hb 120 g/LDegree of anemia Mild Moderate Severe Extremely severe 90 g/L 60 g/L 30 g/L 30 g/LNeonate 120 g/L 90 g/L 60 g/L 60 g/L 贫血（贫血（anemi

5、a)贫血的定义：贫血的定义：外周血中单位体积内的红细胞数或血红蛋白量低外周血中单位体积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常于正常 全国小儿血液会议定：全国小儿血液会议定：根据根据WHOWHO海拔为海拔为0 0时时 HbHb:新生儿新生儿145g/L145g/L、1 14 4月月90g/L90g/L、4 46 6月月100g/L100g/L、6 6月月6 6岁岁110g/L110g/L、6 6岁岁1414岁岁120g/L 9 94 4 3 32 23 32 23 38 8正正细细胞胞8 80 09 94 42 28 83 32 23 32 23 38 8小小细细胞胞 8 80 0 2 28 83 3

6、2 23 38 8小小细细胞胞低低色色素素 8 80 0 2 28 8 9 94 4 3 32 23 32 23 38 8正正细细胞胞8 80 09 94 42 28 83 32 23 32 23 38 8小小细细胞胞 8 80 0 2 28 83 32 23 38 8小小细细胞胞低低色色素素 8 80 0 2 28 8 3 32 2病病 因因 分分 类类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足造血因子缺乏：叶酸、造血因子缺乏：叶酸、B B1212、铁缺乏、铁缺乏干细胞复制分化异常：再生障碍性贫血干细胞复制分化异常：再生障碍性贫血感染性贫血、药物损伤骨髓造血、肿瘤浸润感染性贫血、药物损

7、伤骨髓造血、肿瘤浸润溶血性贫血溶血性贫血红细胞内在异常红细胞内在异常红细胞外在异常红细胞外在异常失血性：失血性：急慢性失血急慢性失血 贫贫 血血 诊诊 断断 病史病史 发病年龄发病年龄 伴随症状伴随症状 喂养史喂养史 过去史过去史 家族史家族史 体格体检体格体检 生长发育史生长发育史 营养状况营养状况 皮肤粘膜皮肤粘膜 指甲毛发指甲毛发 肝脾淋巴结肝脾淋巴结 实验室实验室 红细胞形态红细胞形态 网织红计数网织红计数 骨髓涂片骨髓涂片 红细胞脆性红细胞脆性 HbHb电泳电泳 酶测定酶测定 CoombsCoombs 铁的血清学铁的血清学 营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血 nutritional i

8、ron deficiency anemia 缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）体内铁的需要增加体内铁的需要增加 摄入铁不足或丢失过多摄入铁不足或丢失过多 体内铁不足或缺铁 Hb合成不足、小细胞低色素贫血 高发年龄高发年龄6 6月月-2-2岁岁营养性缺铁性贫血的病因及机理营养性缺铁性贫血的病因及机理体内总铁储存不足：体内总铁储存不足：早产、双胎（胎胎、胎母输早产、双胎（胎胎、胎母输 血）血）铁摄入量不足：铁摄入量不足：乳制品含铁少吸收率低，不及时乳制品含铁少吸收率低，不及时 添加辅食添加辅食生长发育因素：生长发育因素：体重增加、血容量随之增加、需体重增加、血容量随之增加、需 铁增加铁增加铁的丢失或消

9、耗过多铁的丢失或消耗过多:牛奶过敏致肠出血、寄生牛奶过敏致肠出血、寄生 虫、消耗增多、腹泻时排铁虫、消耗增多、腹泻时排铁 缺铁性贫血临床表现的三个期缺铁性贫血临床表现的三个期1 1铁减少期铁减少期 (I.D)(I.D)仅有储存铁耗竭，红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少，无仅有储存铁耗竭，红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少，无临床症状，临床症状，SF SF ，铁粒幼细胞，铁粒幼细胞 二二.制造红细胞的铁缺乏期制造红细胞的铁缺乏期 (I.D.E)(I.D.E)贮铁贮铁 ，红细胞合成血红蛋白的铁不足，红细胞合成血红蛋白的铁不足，HbHb尚无明显尚无明显，SFSF 、红细胞游离原卟啉、红细胞游离原卟啉(FEP

10、)(FEP)，出现非造血系统症状出现非造血系统症状 三三.缺铁性贫血期缺铁性贫血期 (I.D.A)(I.D.A)循环中循环中 HbHb，出现小细胞低色素性贫血，出现小细胞低色素性贫血，SFSF、SISI 、FEP FEP 、含铁酶活性含铁酶活性 出现造血和非造血系统症状出现造血和非造血系统症状 铁的排泄和需要铁的排泄和需要一、铁的排泄一、铁的排泄约每天排出约每天排出1mg/1mg/天天二、人体总铁量二、人体总铁量男男50mg/kg50mg/kg、女、女35mg/kg35mg/kg、新生儿、新生儿7575mg/kgmg/kg三、需要补铁量三、需要补铁量足月儿足月儿 1 1mg/kg.dmg/kg

11、.d早产儿早产儿 2 2mg/kg.dmg/kg.dIDAIDA的诊断的诊断 临床临床诊断诊断 明确缺铁的病因明确缺铁的病因:体检体检:实验室诊断实验室诊断 实实 验验 室室 诊诊 断断n 血象：血象：小细胞地色素性贫血，小细胞地色素性贫血，RBCRBC大小不大小不 等，苍白区扩大，网织正常或轻度等，苍白区扩大，网织正常或轻度 下降下降.MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHCn 骨髓：骨髓：粒粒:红倒置，核浆发育不平衡（胞红倒置，核浆发育不平衡（胞 桨发育落后胞核）桨发育落后胞核）n 铁的血清学检查：铁的血清学检查：155-13 Normal red cell morphology155

12、-14 Microcytes in IDA155-15 Megalocytes in pernicious anemia Marrow iron stores 2-3+0-Trace 0 0 SF(g/L)100 60 20 10 10 SI(g/dl)115 50 115 60 40TS(%)35 15 30 15 10Sideroblast(%)40-60 40-60 10 10TIBC(g/dl)330 30 360 390 410FEP(g/dl RBC)30 30 100 200RBCs Normal Normal NormalNormalIDAIDEIDMicrocytichypo

13、chromicStorage ironTransport ironErythron iron 实验室诊断实验室诊断 SF12ug/L SF12ug/L 骨髓铁染色骨髓铁染色:外铁外铁0-+0-+内铁内铁16%50ug/dl FEP50ug/dl FEP/Hb FEP/Hb4.5ug/gHb4.5ug/gHb SI60ug/dl SI350ug/dl TIBC350ug/dl TS15%TS88岁岁感染史感染史 多伴有感染史多伴有感染史 不明显不明显起病起病 急骤急骤 缓慢缓慢出血程度出血程度 重重 较轻较轻脏器出血脏器出血 可有可有 较少较少病程病程 80804-64-6周恢复周恢复 66个月

14、个月 9090半年内自愈半年内自愈 30-5030-50数年后自愈数年后自愈 血小板计数血小板计数 20X1050X10/L 50X109 9/L/L 巨核细胞数巨核细胞数 正常或增多，正常或增多，明显增多明显增多 幼巨核增多幼巨核增多 产板巨核减少产板巨核减少治治 疗疗一般治疗：一般治疗：药物治疗：药物治疗：肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 强的松强的松 1.5-2 1.5-2mg/kg.dmg/kg.d，BPC60BPC6010109/L9/L减量，总疗程减量，总疗程466岁，病程岁，病程111 1/2/2年年,青春期前少女青春期前少女 巨核细胞巨核细胞,PAIgG,PAIgG疗效差疗效差 血

15、血 友友 病病 （HemophiliaHemophilia）血友病的种类血友病的种类HAHAFF（抗血友病球蛋白（抗血友病球蛋白 AHGAHG）占占80%80%HBHBFF（血浆凝血活酶成分（血浆凝血活酶成分 PTCPTC）占占15%15%HCHCFF（凝血活酶前质（凝血活酶前质 PTAPTA）占占1-2%1-2%XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYXYXYXYXYXYXYXYXY 血友病的遗传方式血友病的遗传方式 临床表现轻微损伤出血不止是本组病的主要共性轻微损伤出血不止是本组病的主要共性HAHA：重型多在：重型多在22岁起病，可在新生儿期起岁起病，可在新生儿期起 病，轻中型起病晚病，轻

16、中型起病晚 深部出血深部出血 关节、深部肌肉、内脏、皮下，关节、深部肌肉、内脏、皮下，大关节反复出血致炎症，导致畸形大关节反复出血致炎症，导致畸形HBHB、HCHC：出血症状同：出血症状同HAHA HB HB重型重型FF含量含量22（罕见）（罕见）HCHC杂合子无出血，纯合子有出血倾向杂合子无出血，纯合子有出血倾向岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血岁男孩患重度甲型血友岁男孩患重度甲型血友病，右膝关节内大量出血病，右膝关节内大量出血手术减压后。因关节内反手术减压后。因关节内反复出血，长时间废用导致复出血，长时间废用导致大小腿肌萎缩大小腿肌萎缩岁男孩患重度

17、甲型血友岁男孩患重度甲型血友病，左颊部拔牙后大面积软病，左颊部拔牙后大面积软组织出血组织出血 血友病临床分型 :C:C 含量含量（）（）出血部位出血部位 重型重型 1 1 反复自发关节、肌肉、深部组织出血、反复自发关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形关节畸形 中型中型 2 25 5 轻微损伤关节、肌肉、深部组织出血、轻微损伤关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形关节畸形 轻型轻型 6 62020 轻微损伤，术后出血时间延长，无关轻微损伤，术后出血时间延长，无关节畸形节畸形 亚临床型亚临床型 20205050 严重创伤或大手术后有渗血严重创伤或大手术后有渗血 实验室检查实验室检查 筛选实验：筛选实验：

18、试管法凝血时间延长（重型）试管法凝血时间延长（重型）活化部分凝血酶原时间（活化部分凝血酶原时间（APTTAPTT）延长）延长 凝血活酶生成试验异常凝血活酶生成试验异常 凝血酶原消耗不良（轻者正常）凝血酶原消耗不良（轻者正常）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）正常）正常 出血时间正常出血时间正常 血块收缩时间正常血块收缩时间正常 区分血友病类型区分血友病类型 凝血酶原消耗及凝血活酶生成纠正试验凝血酶原消耗及凝血活酶生成纠正试验 HA HBHA HB HC HC (AHG)(PTC)(PTA)(AHG)(PTC)(PTA)正常血浆正常血浆(、)纠正纠正 纠正纠正 纠正纠正正常血清（正常血清（、

19、）不纠正不纠正 纠正纠正 纠正纠正硫酸钡吸附血浆硫酸钡吸附血浆(、)纠正纠正 不纠正不纠正 纠正纠正 凝血因子含量测定凝血因子含量测定 、凝血活性测定凝血活性测定 各型相应因子凝血活性降低各型相应因子凝血活性降低 各型各型vWFvWF正常正常 :C :C 和抗原和抗原测定反应测定反应FF含量含量 :C:C、:Ag:Ag可产前诊断可产前诊断 R:Ag/:CR:Ag/:C比值可确定携带者比值可确定携带者 治治 疗疗1.1.预防出血：预防出血：2.2.局部止血：局部止血：3.3.替代疗法：替代疗法：根据凝血因子需达的根据凝血因子需达的%，计算需要输注的，计算需要输注的 FF剂量：剂量：轻度轻度 20

20、%-30%20%-30%中度中度 30%-50%30%-50%重度重度 60%-80%60%-80%输入输入1u/kg 1u/kg 浓缩浓缩因子因子,可提高可提高FF：C 2%C 2%4.4.药物治疗药物治疗 雷尼替丁雷尼替丁 1-1-脱氨脱氨-8-8-精氨酸（精氨酸（DDAVP)DDAVP)5.5.基因治疗基因治疗 基因重组基因重组F F（r r FF）不受病毒污染不受病毒污染使体内有关凝血因子活性达到使体内有关凝血因子活性达到5 5以上以上 预预 防防 治治 疗疗 重型血友病重型血友病 预防治疗的最佳年龄预防治疗的最佳年龄1-21-2岁岁 AHG HA 3 AHG HA 3次次/周周 15

21、-25u/kg 15-25u/kg 浓缩浓缩F HB 2F HB 2次次/周周 15-25 15-25u/kgu/kg 基因诊断基因诊断 降低血友病的发病率降低血友病的发病率 血友病的诊治进展血友病的诊治进展基因监测基因监测基因突变点基因突变点化学错配裂解法化学错配裂解法 单链构象多态性分析单链构象多态性分析 变性梯度凝胶电泳变性梯度凝胶电泳 DNADNA多态性分析多态性分析分析遗传学标记鉴定突变位点分析遗传学标记鉴定突变位点 基因缺失、插入突变、基因倒位基因缺失、插入突变、基因倒位SouthornSouthorn印迹法印迹法 高纯化凝血因子高纯化凝血因子 高纯化高纯化AHGAHG（含（含F

22、F 2000-4000U),2000-4000U),取代取代中度纯化中度纯化AHGAHG（含（含F F 0.5-5U)0.5-5U)高纯化高纯化FF 优点：优点：去除去除IgIg、免疫复合物、避免输、免疫复合物、避免输注污染有其它的凝血因子而发生血栓、注污染有其它的凝血因子而发生血栓、经有效病毒灭活技术，降低输血相关经有效病毒灭活技术，降低输血相关疾病。疾病。人工合成凝血因子：人工合成凝血因子：最安全的治疗最安全的治疗 基因治疗：基因治疗：凝血因子凝血因子-重组重组AAVAAV血友病的管理血友病的管理 建立血友病防治的专家网、培训中心建立血友病防治的专家网、培训中心 对血友病病人的护理、治疗要

23、有组织对血友病病人的护理、治疗要有组织团体团体 改进止血产品的安全性改进止血产品的安全性 使之价格的低廉性使之价格的低廉性 小儿白血病（小儿白血病（leukemia)leukemia)流行病学流行病学 白血病约占该期肿瘤的白血病约占该期肿瘤的35%35%1515岁儿童白血病发病率岁儿童白血病发病率4/104/10万万 我国每年约有我国每年约有1 1万例儿童白血病发生万例儿童白血病发生 男性女性男性女性 任何年龄均可发病如先天性或婴儿任何年龄均可发病如先天性或婴儿 学龄前期和学龄期儿童多见学龄前期和学龄期儿童多见 分类分类 小儿急性白血病为主占小儿急性白血病为主占95%95%以上以上 急性淋巴细

24、胞白血病急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic(acute lymphoblastic leukemia leukemia ALL)ALL)占占75%75%急性非淋巴细胞白血病占急性非淋巴细胞白血病占35%35%慢性白血病占慢性白血病占3%-5%3%-5%混合细胞白血病少见混合细胞白血病少见 ALLALL：德国德国BFMBFM协作组协作组 ALL5ALL5年无事生存率年无事生存率(EFS)80%(EFS)80%美国美国CCSGCCSG、St.JudsSt.Juds儿童医院儿童医院 ALL5ALL5年年EFS 74%EFS 74%荷兰荷兰 ALLALL（标危）（标危）8 8

25、年年 FES 81%FES 81%国内北京、上海国内北京、上海 ALL5ALL5年年 EFS 74%EFS 74%ANLLANLL：国外国外 5 5年存活率从年存活率从3%3%提高到提高到50%-60%50%-60%国内国内 5 5年年 EFS 40%-50%EFS 40%-50%小儿小儿ALLALL治疗原则治疗原则 按型选方案按型选方案 采用采用联合联合 足量足量 间歇间歇 交替交替 长期治疗长期治疗 治疗分二步治疗分二步 诱导缓解诱导缓解(联合化疗）联合化疗）治疗目的：治疗目的：最大限度杀伤最大限度杀伤(99%)白血病白血病 细胞从细胞从1012减少减少108 恢复骨髓造血功能恢复骨髓造血

26、功能 (CR)缓解后治疗缓解后治疗 治疗目的：治疗目的：进一步杀灭剩下进一步杀灭剩下108白血病细白血病细 胞防止复发胞防止复发 此阶段包括此阶段包括 巩固巩固 维持维持 中枢神经系统预防中枢神经系统预防 后期强化治疗后期强化治疗 总疗程总疗程 男孩男孩3年、女孩年、女孩3年半年半 近代对小儿白血病的认识和进展近代对小儿白血病的认识和进展 小儿白血病不是一个不治之症而是小儿白血病不是一个不治之症而是有治之症有治之症 小儿白血病中的小儿白血病中的ALL（低危）国内外的（低危）国内外的5年年EFS可可达达70%以上以上 诊断进展：形态学、免疫学、细胞遗传学到分子诊断进展：形态学、免疫学、细胞遗传学到分子生物学的研究进展生物学的研究进展 治疗进展：化疗方案不断改进、造血干细胞移植、治疗进展：化疗方案不断改进、造血干细胞移植、基因治疗、生物调节剂等新的治疗手段基因治疗、生物调节剂等新的治疗手段 迄今为止化疗仍是迄今为止化疗仍是ALL的最基本、最重要的治疗的最基本、最重要的治疗手段手段