犬猫肾脏疾病的诊断治疗课件.ppt

1、2023-1-13Weirensheng1犬猫肾衰的诊断治疗青岛爱诺伴侣动物医院魏仁生2023-1-13Weirensheng2肾脏生理学 肾脏主要功能排除体内代谢废物（肌酐、尿素氮等）排除体内代谢废物（肌酐、尿素氮等）调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡产生荷尔蒙产生荷尔蒙VD3及红细胞生成素及红细胞生成素2023-1-13Weirensheng3肾脏生理学肾小球近端肾小管远端肾小管集尿管 血液中分子小的物质会被滤出，在近端肾小管中Na、Cl、K、Glu等被重吸收，氢离子被分泌出去，远端肾小管再重吸收Nacl。2023-1-13Weirensheng42023-1-13Weire

2、nsheng5肾脏相关的临床病理检验项目 尿检外观及颜色外观及颜色尿比重尿比重尿液试纸尿液试纸尿沉渣尿沉渣 血液学检查 Bun Creatinine 其他实验血气分析血气分析电解质电解质血压血压2023-1-13Weirensheng6尿检 外观及颜色 尿比重（Dog1.030Cat1.035）尿比重尿比重1.008可能是尿崩症可能是尿崩症1.030肾肾66%功能丧失功能丧失 尿液试纸PH7感染感染 尿沉渣检查 尿中Protein、Creatinine ratio2023-1-13Weirensheng7血液学检查 Bun Creatinine2023-1-13Weirensheng8急性肾衰

3、 急性肾衰是肾脏在短时间内无法正常排泄废物，调节电解质及酸碱平衡所造成的尿毒现象的症状总称 大多是由于急性肾小管坏死所引起，继发于局部缺血或中毒损伤2023-1-13Weirensheng9病因 肾脏相关的毒素防冻剂（乙二醇）、抗生素、非类固醇类抗炎药、防冻剂（乙二醇）、抗生素、非类固醇类抗炎药、中毒及一些化疗药物、高钙血症中毒及一些化疗药物、高钙血症 肾脏缺血长期脱水、低血量性休克、出血、血栓、麻醉、利长期脱水、低血量性休克、出血、血栓、麻醉、利尿剂、尿剂、ACE抑制剂与溶血、烧伤、败血症抑制剂与溶血、烧伤、败血症 肾炎感染造成如细菌以及钩端螺旋体感染造成如细菌以及钩端螺旋体 长期泌尿道感染

4、或创伤2023-1-13Weirensheng10临床症状 急性尿毒 寡尿或无尿 0.5ml/kg/hr 口腔粘膜溃疡 呼吸中有氨味 氮血症，尿比重下降 恢复期出现多尿 腹腰部触诊疼痛 严重病例出现因尿毒引起脑病：癫痫 尿毒症性肺炎2023-1-13Weirensheng11诊断 血清生化检查肌酐、尿素氮会升高，血磷上升，有时血钙和血钾肌酐、尿素氮会升高，血磷上升，有时血钙和血钾升高升高 尿检等张尿（等张尿（1.007-1.015）肾功能不全浓缩能力下降）肾功能不全浓缩能力下降 X光检查可能发现肾脏肿大可能发现肾脏肿大 B超检查肾脏肿大。防冻液中毒的肾脏在皮质及髓质交界处肾脏肿大。防冻液中毒的

5、肾脏在皮质及髓质交界处有高回声有高回声2023-1-13Weirensheng12鉴别诊断 慢性肾衰末期 肾前性氮血症 胰腺炎 肝肾症候群2023-1-13Weirensheng13ARF治疗 纠正致病原因去除或停用具肾毒性物质：如停用某些抗生素；如钩去除或停用具肾毒性物质：如停用某些抗生素；如钩端螺旋体（公犬易染、鼠类）可用盘尼西林类药物端螺旋体（公犬易染、鼠类）可用盘尼西林类药物 矫正细胞外液量 ARF可能引起呕吐、腹泻、厌食引起的脱水；也可能可能引起呕吐、腹泻、厌食引起的脱水；也可能因无法排尿等引起体内水分过多因无法排尿等引起体内水分过多 纠正高血钾 5.5-6.5mmd/L可用可用0.

6、9%Nacl 6.5-8mmd/L葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 iv.、NaHCo3、短效胰岛素、短效胰岛素0.1-0.25单单位位/kg(猫）猫）0.5单位单位/kg(犬）每单位配犬）每单位配1-2克克GS2023-1-13Weirensheng14ARF治疗续 纠正酸碱平衡 恢复排尿量：1-2ml/kg/hr呋塞米呋塞米2-4mg/kg/6-8hr静推或静推或0.1-1mg/kg/hr、多巴胺、多巴胺2-10ug/kg/min（但利钠性利尿剂会增加肾小管负担、（但利钠性利尿剂会增加肾小管负担、耗氧）耗氧）2-40mg/time、甘露醇、甘露醇0.25-0.5g/kg 控制呕吐胃复安或恩丹西酮胃复安

7、或恩丹西酮胃保护剂法莫替丁等或奥美拉唑胃保护剂法莫替丁等或奥美拉唑 营养给予输液或鼻饲管或胃造口术输液或鼻饲管或胃造口术 腹膜透析2023-1-13Weirensheng15腹膜透析 适应症急性肾衰用于治疗失败或负荷过多、肺急性肾衰用于治疗失败或负荷过多、肺水肿危及生命时水肿危及生命时慢性肾衰传统治疗对尿毒症无效时慢性肾衰传统治疗对尿毒症无效时其他情况其他情况传统方法难以控制的肺水肿传统方法难以控制的肺水肿急性毒素或药物过量急性毒素或药物过量 禁忌症2023-1-13Weirensheng16腹膜透析 液体选择成品成品自配：含自配：含GS为为1.5%的的LRS（15ml50%GS加加入入500

8、mlLRS）根据个体需要改变透析液根据个体需要改变透析液常规透析：常规透析：1.5%的的GS溶液溶液水肿动物：水肿动物：4.25%的的GS溶液溶液2023-1-13Weirensheng17腹膜透析 交换时间和周期每周期每周期10min流入时间，流入时间，30-40min透析停留透析停留时间，时间，20-30min抽吸时间抽吸时间最好每天最好每天3-4次透析交换次透析交换2023-1-13Weirensheng182023-1-13Weirensheng19慢性肾衰（CRF）病因 先天性多囊性肾病（波斯猫和相关品种）多囊性肾病（波斯猫和相关品种）淀粉样变性（沙皮、阿比西尼亚猫）淀粉样变性（沙皮

9、、阿比西尼亚猫）肾发育不良（纽芬兰犬、西施）肾发育不良（纽芬兰犬、西施）肾小管技能障碍（巴仙吉、挪威猎麋犬）肾小管技能障碍（巴仙吉、挪威猎麋犬）间质性肾炎（拳师、挪威猎麋犬）间质性肾炎（拳师、挪威猎麋犬）囊腺癌（德牧）囊腺癌（德牧）2023-1-13Weirensheng20慢性肾衰（CRF）病因 获得性肾小球肾小球肾小球肾炎：免疫介导肾小球肾炎：免疫介导淀粉样变性淀粉样变性肾小管肾小管缺氧（麻醉！）缺氧（麻醉！）中毒，感染中毒，感染慢性间质性肾炎（肾盂肾炎，间歇性梗阻）慢性间质性肾炎（肾盂肾炎，间歇性梗阻）脉管病：糖尿病脉管病：糖尿病2023-1-13Weirensheng21感染性感染性肾

10、盂肾炎钩端螺旋体病巴贝虫病子宫积脓败血性休克猫传染性腹膜炎(FIP)中毒性中毒性/医源性医源性麻醉氨基糖甙类非类固醇类抗炎药乙二醇肾毒性药脉管脉管肾梗死充血性心力衰竭外伤性外伤性膀胱破裂 输尿管损伤 尿道破裂 肾损伤 败血性休克 外科损伤代谢性代谢性肾上腺皮质功能减退 高钙血症 代谢性病尿石症过敏性过敏性过敏性休克瘤性瘤性肾淋巴瘤特发性和免疫介导性特发性和免疫介导性淀粉性变性病免疫复合物肾小球性肾病 肾小球性肾炎(非免疫介导性)间质性肾炎2023-1-13Weirensheng22ARF与CRF的鉴别诊断 ARFARF CRFCRF红细胞压积 26-48 16-49尿素 19-93 10-14

11、5肌酐 221-1190 152-1590钾 3.6-8.3 3.8-7.9尿比重 1.009-1.031 1.005-1.034尿蛋白/肌酐比 0.1-3.2 0.2-34.7尿糖 pos91.6%Pos12.2%2023-1-13Weirensheng23病例病史病史 北京犬，雌性（已绝育），8岁，5 kg，犬粮和自制食物 多饮多尿，持续15天左右，之后好转一周，然后出现腹泻、呕吐，食欲废绝4天 腹泻胃肠炎治疗未见好转2023-1-13Weirensheng24尿检项目项目单位单位4-17红细胞1012/L8.55血红蛋白 g/L193血细胞比容L/L0.543平均红细胞容积10-15L6

12、3.5白细胞109/L24.1叶状中性粒细胞%88杆状中性粒细胞%1淋巴细胞%8单核细胞%3项目项目4-17酸碱度6.5比重1.010潜血-蛋白+葡萄糖-红细胞/白细胞1-4管型0-2肾上皮细胞0-3血常规2023-1-13Weirensheng25生化检查项目项目 单位单位总蛋白 g/L 62.6 54-78白蛋白 g/L 29.6 24-38丙氨酸氨基转移酶 U/L 3 4-66天门冬氨酸氨基转移酶 U/L 26 8-38碱性磷酸酶 U/L 65 0-80肌酸激酶 U/L 128 乳酸脱氢酶 U/L 76淀粉酶 U/L 1154 0-258-谷氨酰转移酶 U/L 35 8-38总胆红素 m

13、ol/L 8.3 2-15直接胆红素 mol/L 3.3 2-5尿素氮 mmol/L 15.3 1.8-10.4肌酐 mol/L 296 60-110胆固醇 mmol/L 5.4 1.8-10.4钠 mmol/L 141.1 138-156钾 mmol/L 3.51 3.8-5.8氯 mmol/L钙 mmol/L 2.45 2.57-2.97磷 mmol/L 2.5 0.81-1.872023-1-13Weirensheng26肾衰分级2023-1-13Weirensheng27慢性肾单位减少慢性肾单位减少高蛋白饮食高蛋白饮食慢性肾血管扩张慢性肾血管扩张中度高血糖中度高血糖肾小球高血压肾小球高

14、血压肾小球流量（肾小球流量（QA）肾小球压力差（肾小球压力差（P P）通透选择性变化通透选择性变化肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球细胞损害肾小球细胞损害蛋白流量增加蛋白流量增加细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿系膜细胞损害系膜细胞损害肾小球硬化肾小球硬化系膜基质增多系膜基质增多2023-1-13Weirensheng28全身性全身性烦渴*脱水*体重下降*营养不良*昏睡*胃肠道胃肠道食欲减退*恶心*呕吐*腹泻胃肠道溃疡口臭尿毒症口炎便秘神经肌肉神经肌肉震颤 步态异常 肌肉无力 肌阵挛 行为异常 痴呆脑神经缺陷 癫痫发作 昏呆 昏迷心肺系统心肺系统系统性动脉高压*贫血*心杂音 心脏肥大 节律不齐 呼吸困难

15、 心包炎 水肿眼睛、皮肤、被毛眼睛、皮肤、被毛 皮肤和被毛差*被毛脱落增加*苍白*视网膜病突然失明巩膜和结膜充血擦伤泌尿系统泌尿系统多尿*夜尿症*肾形态不规则红细胞生成受损2023-1-13Weirensheng29实验室检查 血常规检血常规检测测 生化检测生化检测 尿液检测尿液检测 粪便检测粪便检测2023-1-13Weirensheng30CRF的尿比重评价 CRF排除排除CRF 排除排除可疑范围可疑范围:CRF可疑，特别脱水可疑，特别脱水和和/或氮质血症出现时。或氮质血症出现时。犬犬USG:1.008 猫猫USG:1.008 1.030 1.035(至至 1.045)注释：肾小球滤液比重

16、1.0081.0122023-1-13Weirensheng31红细胞管型-400 无染色颗粒管型-400 无染色腊样管型-400 无染色上皮细胞管型-400 无染色2023-1-13Weirensheng32脂肪管型-400 无染色白细胞管型-400 无染色透明管型-400 无染色2023-1-13Weirensheng33影像学检查 B超：肝脏和脾脏肝脏和脾脏肾皮质和髓质肾皮质和髓质 X-线：L2犬：犬：2.53.5猫：猫：2.43.02023-1-13Weirensheng34诊断病史及身体检查病史及身体检查尿液检查尿液检查尿培养尿培养血液常规检查血液常规检查血清尿素氮浓度血清尿素氮浓度

17、血清肌酐浓度血清肌酐浓度血清电解质和酸碱概况，包括：血清电解质和酸碱概况，包括：钠、钾、氯浓度；碳酸氢盐或总二氧化碳浓度；钙和磷浓度动脉血压（排除全身性高血压）动脉血压（排除全身性高血压）肾肾-膀胱膀胱-尿道影像学检查：尿道影像学检查：肾-大小、形态、位置、数量；尿结石或异物；膀胱-大小、形态、位置其它：其它：冰冻部分血清或尿液备用；肾超声波检查（排除阻塞、结石、肾盂肾炎、多囊肾和肾肿瘤）；静脉泌尿道造影；肾小球滤过率；氨甲酰血红蛋白-鉴别急慢性肾衰；肾活检穿刺2023-1-13Weirensheng35CRF的治疗改善调节紊乱改善调节紊乱改善排泄紊乱改善排泄紊乱改善生物合成紊乱改善生物合成紊

18、乱2023-1-13Weirensheng36改善调节紊乱 纠正和预防脱水纠正和预防脱水 高磷血症高磷血症 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗动脉高压治疗动脉高压2023-1-13Weirensheng37纠正和预防脱水 液体制剂的选择渗透压渗透压纯水纯水 补液途径2023-1-13Weirensheng38高磷血症 很少引起临床症状 限制磷滞留和高磷血症的目的：存活时间存活时间甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良软组织钙化软组织钙化2023-1-13Weirensheng39治 疗 日粮：日粮：蛋白质：磷的主要来源蛋白质：磷的主要来源 磷粘合剂：磷粘合剂

19、：铝化合物：铝化合物：3080 mg/kg/day，氢氧化铝、碳酸铝、氢氧化铝、碳酸铝、氧化铝氧化铝钙化合物：醋酸钙钙化合物：醋酸钙6090 mg/kg/day，碳酸钙碳酸钙90150 mg/kg/day Ipakitine(肾康）：碳酸钙、聚氨基葡糖、乳糖。肾康）：碳酸钙、聚氨基葡糖、乳糖。注释：与食物同服2023-1-13Weirensheng40低钾血症 原因原因多尿、摄入不足、日粮因素等多尿、摄入不足、日粮因素等 猫猫 犬犬医源性医源性 表现表现肌肉无力、麻痹、肾功能下降、食欲缺乏肌肉无力、麻痹、肾功能下降、食欲缺乏肠梗阻、肺通气受影响、心律失常肠梗阻、肺通气受影响、心律失常影响多种细

20、胞的功能，如蛋白质合成影响多种细胞的功能，如蛋白质合成体重及被毛体重及被毛2023-1-13Weirensheng41治 疗 补充途径补充途径口服：安全、常用口服：安全、常用皮下、静脉：急救、不能口服患畜皮下、静脉：急救、不能口服患畜 制剂制剂葡萄糖酸钾：片剂、凝胶或粉末剂葡萄糖酸钾：片剂、凝胶或粉末剂柠檬酸钾：效果更好柠檬酸钾：效果更好碱化治疗碱化治疗氯化钾：不推荐使用氯化钾：不推荐使用2023-1-13Weirensheng42治 疗-续 剂量剂量葡萄糖酸钾：猫葡萄糖酸钾：猫 26 mEq，体重和程度体重和程度柠檬酸钾：柠檬酸钾：4060 mg/kg/day，分，分23次补次补充充 酸化及

21、低镁日粮低钾血症避免2023-1-13Weirensheng43治 疗-续静脉补钾静脉补钾速度0.5 mEq/kg/hour低钾性多肌病动物，开始时每2448 h血钾浓度，维持期每714天检测一次调节钾的补充量血钾血钾250 ml液体钾添加量液体钾添加量2.0 mEq/L20 mEq/250 ml2.0-2.5 mEq/L15 mEq/250 ml2.5-3.0 mEq/L10 mEq/250 ml3.0-3.5 mEq/L7 mEq/250 ml2023-1-13Weirensheng44代谢性酸中毒碱治疗的优点：碱治疗的优点：酸中毒的症状酸中毒的症状如食欲缺乏、昏睡、恶心、呕吐、如食欲缺乏

22、、昏睡、恶心、呕吐、肌肉无力、体重下降肌肉无力、体重下降蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢抗酸应激的能力抗酸应激的能力如腹泻、脱水如腹泻、脱水骨骼的损伤骨骼的损伤如脱矿质、抑制骨骼生长如脱矿质、抑制骨骼生长心血管影响心血管影响心肌和静脉收缩能力心肌和静脉收缩能力2023-1-13Weirensheng45治 疗 制剂制剂碳酸氢钠：碳酸氢钠：610 mg/kg BIDTID PO柠檬酸钾：柠檬酸钾：4077 mg/kg BIDTID PO 优点：碱、钾同补优点：碱、钾同补 mEq HCO3-体重（kg）0.6（21-HCO3-）0.5 尿pH评价疗效不敏感，不推荐使用2023-1-13Weirensh

23、eng46高血压收缩压降至犬犬180 mmHg 猫猫170 mmHg舒张压降至110mmHG单一药物低剂量疗效逐渐加量24周血压降压治疗血压血压蛋白尿蛋白尿疾病进展疾病进展低钠食物（对降压效果不错）2023-1-13Weirensheng47药物选择 猫猫氨氯地平氨氯地平首选首选苯那普利，或心得安、阿替洛尔苯那普利，或心得安、阿替洛尔 犬犬苯那普利或氨氯地平为首选苯那普利或氨氯地平为首选首选首选ACE抑制剂时，第二种抗压药选钙离子拮抗剂，抑制剂时，第二种抗压药选钙离子拮抗剂，反之亦然反之亦然2023-1-13Weirensheng48剂 量 氨氯地平：氨氯地平：犬：犬：0.050.1 mg/k

24、g PO q1224h猫：猫：0.6251.25 mg/cat PO q24h 苯那普利：苯那普利：犬：犬：0.250.5 mg/kg PO q24h猫：猫：0.51 mg/kg PO q24h 利尿剂不推荐用于CRF降压治疗脱水和低钾血症2023-1-13Weirensheng49改善排泄紊乱 肾衰的饮食治疗 肾衰药物剂量的调整2023-1-13Weirensheng50 饮食疗法肾衰饮食肾衰饮食非蛋白物质非蛋白物质机体需要机体需要足量维生素、矿物质、足量维生素、矿物质、EFA蛋白质蛋白质氮平衡氮平衡不产生含氮废物不产生含氮废物 2023-1-13Weirensheng51处方粮治疗 肾衰处

25、方粮的特点肾衰处方粮的特点低蛋白低蛋白低磷低磷低钠低钠高高B族维生素族维生素 处方粮治疗时机处方粮治疗时机 CRF确诊开始确诊开始n 高能量n 酸碱度中性n 高钾n-3与-6比值增高2023-1-13Weirensheng52处方粮治疗的监控处方粮治疗的监控CRF确诊确诊开始日粮治疗开始日粮治疗监测日粮治疗反应监测日粮治疗反应营养不足营养不足纠正食欲不足的代谢性原因纠正食欲不足的代谢性原因开始治疗尿毒症性胃炎开始治疗尿毒症性胃炎考虑采用鼻管饲喂考虑采用鼻管饲喂2023-1-13Weirensheng53 犬9种必需氨基酸9AA制剂制剂组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸半

26、胱氨酸焦亚硫酸含量（含量（g）2.55.68.89.08.88.84.02.06.40.11.0犬犬EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸*猫猫EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸牛磺酸2023-1-13Weirensheng54改善生物合成紊乱 贫血的治疗 骨化三醇缺乏的治疗2023-1-13Weirensheng55 贫血的治疗 减少医源性血丢失 补铁、维生素 输血 补充EPO2023-1-13Weirensheng561）铁制剂补充 硫酸铁硫酸铁犬：犬：100300 mg/day猫：猫：50100 mg/day 副作用副作

27、用胃肠道不适和腹泻胃肠道不适和腹泻 每天分成几次补给2023-1-13Weirensheng572）维生素 B族维生素、叶酸等 多种维生素脂溶性维生素过量维生素维生素A维生素维生素D2023-1-13Weirensheng583）输血 输全血或血细胞 可很快恢复食欲、缓解疲劳 并发症循环负荷循环负荷、血压血压2023-1-13Weirensheng594）EPO 推荐剂量：50150 units/kg SC 3次/周 常用剂量：100 units/kg SC 3次/周 每周检测血细胞比容，目标：犬：犬：3745 猫：猫：3040 补充EPO时要补充铁制剂2023-1-13Weirensheng

28、60EPO-续 EPO治疗肾性贫血失败的原因治疗肾性贫血失败的原因功能性或绝对性铁缺乏功能性或绝对性铁缺乏抗抗EPO抗体产生（抗体产生（4周几个月）周几个月）进行性胃肠道出血进行性胃肠道出血并发炎症或恶性疾病并发炎症或恶性疾病2023-1-13Weirensheng612023-1-13Weirensheng622.骨化三醇治疗 作用作用防止和治疗肾继发性甲状旁腺机能亢防止和治疗肾继发性甲状旁腺机能亢进进治疗低钙血症治疗低钙血症 剂量剂量犬、猫：犬、猫：1.653.6 ng/kg/day PO d3:0.25ug/kg/day PO调节钙磷平衡调节钙磷平衡,尤其是尤其是在肾脏和骨骼中的水平在肾

29、脏和骨骼中的水平2023-1-13Weirensheng63骨化三醇治疗-续 注意事项注意事项肠道钙、磷肠道钙、磷，不随食物同服，不随食物同服高钙血症时高钙血症时停止治疗，而非减量，而非减量血钙浓度恢复正常后逐渐减量，重建维持量血钙浓度恢复正常后逐渐减量，重建维持量2023-1-13Weirensheng64临床病例：贝蒂2023-1-13Weirensheng65贝蒂项目及单位结果猫参考值总蛋白g/L31.958-78白蛋白g/L2026-41尿素氮mmd/L435.4-13.6肌酐umd/L42762-190磷mmd/L2.281.25-2.07钾mmd/L3.53.8-4.62023-1-13Weirensheng66