致心律失常右室心肌病治疗2015AHA专家共识MicrosoftPowerPoint教学课件.ppt

1、2015年年AHA致心律失常右室心致心律失常右室心肌病肌病/发育不良发育不良治疗方案治疗方案专家共识专家共识解读解读ARVCARVC的病理特点的病理特点m致心律失常右室心肌病（致心律失常右室心肌病（ARVC/D)ARVC/D)于于19821982年首次报道年首次报道m其发病特点为右室心肌被纤维脂肪组织替代其发病特点为右室心肌被纤维脂肪组织替代m最初认为该疾病被认为是右室先天的发育不良最初认为该疾病被认为是右室先天的发育不良m随着认识不断深入，逐渐发展成为如今普遍接受的致心律随着认识不断深入，逐渐发展成为如今普遍接受的致心律失常右室失常右室心肌病心肌病/发育不良（发育不良（ARVC/DARVC/

2、D）的概念的认识的概念的认识ARVCARVC的基因学研究的基因学研究mARVCARVC呈家族聚居性呈家族聚居性m基因研究显示：其病因由于控制心肌的细胞连接蛋白基因基因研究显示：其病因由于控制心肌的细胞连接蛋白基因发生突变发生突变m一半以上的一半以上的ARVCARVC患者可监测出桥粒蛋白基因异常患者可监测出桥粒蛋白基因异常m多数认为该疾病是由于桥粒蛋白基因的突变所致多数认为该疾病是由于桥粒蛋白基因的突变所致ARVCARVC病程进展病程进展m右室损害右室损害-累及左室累及左室-双心室损害双心室损害m基因学研究显示有些临床变异型患者会出现先左室受累基因学研究显示有些临床变异型患者会出现先左室受累 进

3、进而出现右室心肌广泛损害而出现右室心肌广泛损害m因此因此ARVCARVC已属于心肌病范畴已属于心肌病范畴m本章节讨论病例皆为原发性本章节讨论病例皆为原发性ARVCARVC病例病例关于关于ARVCARVC的认识史的认识史m最初认为最初认为ARVCARVC的人群发病率为的人群发病率为1:2000-1:5000,1:2000-1:5000,但此发病率但此发病率估计过于保守估计过于保守m最初认为该疾病仅存在于最初认为该疾病仅存在于威尼斯威尼斯区域，逐渐被认识为全球区域，逐渐被认识为全球性疾病性疾病m最初认为男性易患，考虑原因为男性激素分泌对患者的心最初认为男性易患，考虑原因为男性激素分泌对患者的心肌损

4、害进程起加速作用肌损害进程起加速作用ARVCARVC的临床特点的临床特点m20-4020-40岁患者突然发生由于持续性岁患者突然发生由于持续性VTVT、或、或VFVF导致的心脏停搏导致的心脏停搏病例要考虑本病所致病例要考虑本病所致m室速时心电图呈室速时心电图呈LBBBLBBB形态形态m心电图右胸导联出现心电图右胸导联出现T T波倒置等除极或复极异常波倒置等除极或复极异常m彩超或影像学可见右室心肌的局限性或整体性结构改变，彩超或影像学可见右室心肌的局限性或整体性结构改变，导致右心衰导致右心衰ARVCARVC病程特点病程特点m最初发病隐匿，仅有轻度右室结构改变或较少的室性心律最初发病隐匿，仅有轻度

5、右室结构改变或较少的室性心律失常发生，在竞技体育或剧烈活动中出现的室速导致的心失常发生，在竞技体育或剧烈活动中出现的室速导致的心脏骤停往往是该疾病的首次发病特点。脏骤停往往是该疾病的首次发病特点。m早期早期 疾病进展为症状性的右室恶性心律失常导致心脏骤停疾病进展为症状性的右室恶性心律失常导致心脏骤停进而导致右室功能和结构改变进而导致右室功能和结构改变m进展期进展期 疾病进一步进展右室由局限性病变进展为整体右室疾病进一步进展右室由局限性病变进展为整体右室病变，左室功能尚未严重受累病变，左室功能尚未严重受累m终末期终末期 患者出现双室受累患者出现双室受累 最终类似扩张性心肌病出现全最终类似扩张性心

6、肌病出现全心失代偿心失代偿ARVCARVC病理特点病理特点m疾病早期，疾病早期，VFVF的发生预示疾病进入进展期，多由于细胞凋的发生预示疾病进入进展期，多由于细胞凋亡及心肌自发炎症导致心电图出现动态亡及心肌自发炎症导致心电图出现动态ST-TST-T改变，并可有改变，并可有心肌酶增高。心肌酶增高。m慢性病程反复患者，会在剧烈活动后出现瘢痕大折返性心慢性病程反复患者，会在剧烈活动后出现瘢痕大折返性心动过速，因此此类患者参与竞技性体育活动应受限制，猝动过速，因此此类患者参与竞技性体育活动应受限制，猝死风险较大。死风险较大。m病程进一步进展后，动物模型显示细胞间连接，左右室之病程进一步进展后，动物模型

7、显示细胞间连接，左右室之间的电传导及离子通道会进一步发生破坏，进而进入疾病间的电传导及离子通道会进一步发生破坏，进而进入疾病终末期终末期ARVCARVC的疾病诊断见的疾病诊断见19941994年年AHAAHA指南指南m主要从以上五个方面诊断该病主要从以上五个方面诊断该病m心电图心电图m心律失常心律失常m心脏结构形态学改变心脏结构形态学改变m病例生理改变病例生理改变m基因检测基因检测附言附言m19941994年年AHAAHA关于关于ARVCARVC指南对鉴别指南对鉴别ARVCARVC及扩张性心肌病有一定及扩张性心肌病有一定的参考标准的参考标准 但对早期但对早期ARVCARVC诊断缺乏特异性诊断缺

8、乏特异性m因此因此20102010年年AHAAHA关于关于ARVCARVC诊断共识在此基础上增加了一些关诊断共识在此基础上增加了一些关于早期于早期ARVCARVC诊断的标准诊断的标准m本章仅重要介绍本章仅重要介绍ARVCARVC的的治疗治疗共识共识m诊断诊断ARVCARVC具体参考：具体参考：mEtiology,pathogenesis,diagnosis and natural Etiology,pathogenesis,diagnosis and natural history in the online-only Data Supplement.In 1994history in the

9、 online-only Data Supplement.In 1994man International Task Force(ITF)document proposed an International Task Force(ITF)document proposed guidelines for thestandardized diagnosis of ARVC/D guidelines for thestandardized diagnosis of ARVC/D based on electrocardiographic(ECG),arrhythmic,based on electr

10、ocardiographic(ECG),arrhythmic,morphological,histopathologic,and clinico-genetic morphological,histopathologic,and clinico-genetic factors.2010factors.2010ARVCARVC危险分层危险分层m主要危险因素主要危险因素m1 1 由于室颤或持续性室速导致的心脏性猝死由于室颤或持续性室速导致的心脏性猝死m2 2 不明原因的晕厥（不明原因的晕厥（指经过详细的医学检查除外心源性晕指经过详细的医学检查除外心源性晕厥及非心原性晕厥的原因后仍不能解释其发生原因

11、的晕厥厥及非心原性晕厥的原因后仍不能解释其发生原因的晕厥 需除外由于排尿、排便、咳嗽等因素引起的神经反射性晕需除外由于排尿、排便、咳嗽等因素引起的神经反射性晕厥）厥）ARVCARVC危险分层危险分层m次要危险因素次要危险因素m动态心电图发现非持续性室速动态心电图发现非持续性室速mRVRV心功能降低或扩张、累及左室或双室病变心功能降低或扩张、累及左室或双室病变m男性男性m桥粒基因的杂合现象桥粒基因的杂合现象m年幼患者年幼患者m先证者先证者m电生理检查可诱发室速电生理检查可诱发室速 电解剖标测可见到瘢痕心肌电解剖标测可见到瘢痕心肌m下壁及右室导联下壁及右室导联STST段压低段压低 T T波倒置及碎

12、裂波倒置及碎裂QRSQRS波及波及QRSQRS波振波振幅降低幅降低注释注释m其中电生理检查诱发室速是指能于心尖或流出道等多部位其中电生理检查诱发室速是指能于心尖或流出道等多部位诱发出大于诱发出大于30s30s以上持续性室速，并因血流动力学紊乱需终以上持续性室速，并因血流动力学紊乱需终止的室速止的室速m电解剖标测阳性是指右室电压小于电解剖标测阳性是指右室电压小于0.5mv0.5mv区域面积每年检查区域面积每年检查递增递增5%5%m右室心内膜标测可见碎裂右室心内膜标测可见碎裂QRSQRS波区域指该区域电压小于波区域指该区域电压小于1.5mv,1.5mv,并于并于RVRV心内膜面可标测到三处以上碎裂

13、心内膜面可标测到三处以上碎裂QRSQRS区域区域推荐治疗建议证据水平分级推荐治疗建议证据水平分级mclass class 大多数人同意该意见大多数人同意该意见 该意见有用该意见有用 有效有效 有益有益 值值得推荐得推荐mclass class 该证据有矛盾性该证据有矛盾性 其实用性及有效性有争议其实用性及有效性有争议mclassa classa 大多数证据或专家认为该建议有用大多数证据或专家认为该建议有用 有效有效 值得推值得推荐荐mclassb classb 该建议只有小部分证据证实其有用该建议只有小部分证据证实其有用 有效有效 可以考可以考虑虑mclass class 该建议大部分认为无用

14、该建议大部分认为无用 无效无效 甚至有害甚至有害 不应该不应该推荐该建议推荐该建议该研究证据水平分级该研究证据水平分级m证据水平证据水平A A级级 证据来源于多中心随机临床试验或证据来源于多中心随机临床试验或MataMata分析分析m证据水平证据水平B B级级 证据来源于单中心临床试验及大型非随机试证据来源于单中心临床试验及大型非随机试验验m证据水平证据水平C C级级 证据来源于专家共识证据来源于专家共识 小型研究小型研究 回顾性研究回顾性研究 或注册研究或注册研究ARVCARVC患者是否需常规行患者是否需常规行EPSEPSm疑似疑似ARVC/DARVC/D患者为了诊断和评估可考虑行患者为了诊

15、断和评估可考虑行EPSEPS检查检查（classaclassa）m对于无症状的对于无症状的ARVC/DARVC/D患者程序心室刺激可作为危险分层的患者程序心室刺激可作为危险分层的一个方法（一个方法（classb)classb)m心内膜电压标测可作为诊断和预后判断标准的一个方法心内膜电压标测可作为诊断和预后判断标准的一个方法（classb)classb)m电生理检查及心内膜标测因电极接触力电生理检查及心内膜标测因电极接触力差异差异并不作为首选并不作为首选ARVCARVC患者的随访患者的随访mARVCARVC病人应终身随访病人应终身随访 并定期检查并定期检查m检查内容包括检查内容包括 心脏彩超心脏

16、彩超 心电图心电图 动态心电图动态心电图 及运动耐力及运动耐力评估（以评估患者运动后是否会诱发评估（以评估患者运动后是否会诱发VTVT或或VF)VF)m对于对于ARVCARVC患者家属中的健康携带者建议患者家属中的健康携带者建议2-32-3年进行一次临床年进行一次临床检查检查ARVCARVC患者的治疗目的患者的治疗目的m降低死亡率降低死亡率 主要针对恶性心律失常及心衰主要针对恶性心律失常及心衰m延缓病程进展延缓病程进展 包括包括RVRV、LVLV、及双室心功能减低、及双室心功能减低m改善生活质量改善生活质量 减少减少VF VTVF VT发生及发生及ICDICD放电频率（无论是适当放电频率（无论

17、是适当ICDICD放电还是不适当的放电）放电还是不适当的放电）m减轻心衰症状减轻心衰症状 提高心肌收缩力提高心肌收缩力ARVCARVC患者的治疗方法患者的治疗方法m生活方式改变生活方式改变m药物治疗药物治疗m导管消融导管消融mICDICDm心脏移植心脏移植ARVCARVC患者生活方式应怎样改变患者生活方式应怎样改变m竞技性体育提高竞技性体育提高ARVCARVC患者死亡率患者死亡率5 5倍以上倍以上m明确诊断明确诊断ARVCARVC患者不应参加竞技性体育活动及剧烈体力活患者不应参加竞技性体育活动及剧烈体力活动（动（classa)classa)m明确诊断明确诊断ARVCARVC患者应限制参加体育活

18、动患者应限制参加体育活动 低强度的娱乐活动低强度的娱乐活动除外（除外（classa)classa)m基因阳性症状阴性患者及健康携带者应限制参与竞技性体基因阳性症状阴性患者及健康携带者应限制参与竞技性体育活动（育活动（classa)classa)对于基因表型不明确的对于基因表型不明确的ARVCARVC患者亦应限患者亦应限制竞技性体育活动（制竞技性体育活动（classb)classb)ARVCARVC患者的治疗药物患者的治疗药物m抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）m受体阻滞剂受体阻滞剂(Bata-blockers)(Bata-blockers)m改善心衰药物及抗血栓药物改善心衰药物及抗

19、血栓药物ARVCARVC患者的抗心律失常药物应用患者的抗心律失常药物应用m对于患对于患ARVCARVC植入植入ICDICD频繁放电的患者抗心律失常药物的使用频繁放电的患者抗心律失常药物的使用可作为一个辅助治疗方法（可作为一个辅助治疗方法（classclass）m对于患对于患ARVCARVC出现频发室早及非持续性室速患者抗心律失常出现频发室早及非持续性室速患者抗心律失常药物可以改善症状（药物可以改善症状（classaclassa）m对于患对于患ARVCARVC频繁发生持续、可引起血流动力学紊乱的室速频繁发生持续、可引起血流动力学紊乱的室速患者没有患者没有ICDICD支持而仅行射频消融手术患者抗心

20、律失常药物支持而仅行射频消融手术患者抗心律失常药物可作为一个辅助治疗方法（可作为一个辅助治疗方法（classbclassb）m对于没有对于没有VTVT发生的患者及健康携带者不建议应用抗心律失发生的患者及健康携带者不建议应用抗心律失常药物（常药物（classclass）ARVCARVC患者中患者中 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用m对于对于ARVCARVC合并持续室速发生患者、植入合并持续室速发生患者、植入ICDICD后频繁适当放电后频繁适当放电患者及由于房速房颤房扑等诱发快速心室率导致患者及由于房速房颤房扑等诱发快速心室率导致ICDICD频繁放频繁放电的患者建议应用电的患者建议应用受体阻滞剂（

21、受体阻滞剂（classclass）m对于对于ARVCARVC患者不论合并何种心律失常建议应用患者不论合并何种心律失常建议应用受体阻滞受体阻滞剂（剂（classaclassa）m对于健康携带者预防性应用对于健康携带者预防性应用受体阻滞剂未被认可受体阻滞剂未被认可（classclass）ARVCARVC患者中抗心衰药物的应用患者中抗心衰药物的应用m对于合并右心衰及左心衰的对于合并右心衰及左心衰的ARVCARVC患者建议应用标准的抗心患者建议应用标准的抗心衰治疗药物包括（衰治疗药物包括（ACEI ARB ACEI ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂 及利尿剂）及利尿剂）（classclass）m对于有心脏

22、内血栓及血管栓塞事件的对于有心脏内血栓及血管栓塞事件的ARVCARVC患者建议长期应患者建议长期应用抗血栓药物（用抗血栓药物（classclass）m对于无症状的对于无症状的ARVCARVC患者应用患者应用ACEIACEI或或ARBARB（classb)classb)m对于室颤、心衰患者及局限性及整体心功能下降患者不建对于室颤、心衰患者及局限性及整体心功能下降患者不建议预防性应用抗血栓药物（议预防性应用抗血栓药物（classclass）ARVCARVC患者是否需行射频消融术患者是否需行射频消融术m对于对于ARVCARVC患者频发室速或植入患者频发室速或植入ICDICD的的ARVCARVC患者持

23、续发生患者持续发生ICDICD适当放电的患者当药物（包括胺碘酮）应用到了最大量仍适当放电的患者当药物（包括胺碘酮）应用到了最大量仍无效时建议行射频消融术（无效时建议行射频消融术（classclass）m首次或多次心内膜消融失败的首次或多次心内膜消融失败的ARVCARVC患者建议行心外膜消融患者建议行心外膜消融（classclass）m对于对于ARVCARVC患者频发室速或植入患者频发室速或植入ICDICD的的ARVCARVC患者持续发生患者持续发生ICDICD适当放电的患者当药物应用到最大量时（但不包括胺碘酮）适当放电的患者当药物应用到最大量时（但不包括胺碘酮）可考虑行射频消融术，可考虑行射频

24、消融术，与第一条相比差别是药物中是否应与第一条相比差别是药物中是否应用了胺碘酮用了胺碘酮（classaclassa）m对于有经验能行心外膜消融的电生理实验室，首次消融策对于有经验能行心外膜消融的电生理实验室，首次消融策略应包括联合心内膜及心外膜消融（略应包括联合心内膜及心外膜消融（classaclassa）ARVCARVC患者是否需行射频消融术患者是否需行射频消融术m对于对于ARVCARVC患者频发室速或植入患者频发室速或植入ICDICD的的ARVCARVC患者持续发生患者持续发生ICDICD适当放电的患者当药物有效或患者不愿行射频消融术时可适当放电的患者当药物有效或患者不愿行射频消融术时可考

25、虑行射频消融术（考虑行射频消融术（classbclassb）m对于药物应用无效、血流动力学稳定单型性室速患者在无对于药物应用无效、血流动力学稳定单型性室速患者在无ICDICD支持的情况下首选射频消融治疗（支持的情况下首选射频消融治疗（classIIb)classIIb)m射频消融并不能替代射频消融并不能替代ICDICD作为作为ARVCARVC的首选治疗（的首选治疗（classclass）ARVCARVC患者植入患者植入ICDICD时应考虑的问题时应考虑的问题m经济经济 伦理伦理 社会因素社会因素 心理因素心理因素mICDICD的不适当放电（双腔的不适当放电（双腔ICDICD可通过程控解决）可通

26、过程控解决）mICDICD植入后会有电极相关并发症出现植入后会有电极相关并发症出现 尤其是双腔尤其是双腔ICDICD的植入的植入患者患者ARVCARVC患者植入患者植入ICDICD的建议的建议m对于经历过对于经历过1 1次引起血流动力学紊乱的持续性次引起血流动力学紊乱的持续性VT VFVT VF及室及室颤的颤的ARVCARVC患者建议植入患者建议植入ICDICD（classclass）m对于严重对于严重RVRV、LVLV、及双室心衰的患者、无论有无心律失常、及双室心衰的患者、无论有无心律失常的的ARVCARVC患者建议植入患者建议植入ICDICD（classclass）m对于经历过对于经历过1

27、 1次引起血流动力学稳定的持续性次引起血流动力学稳定的持续性VTVT的的ARVCARVC患患者考虑植入者考虑植入ICDICD（classaclassa）m对于有不明原因晕厥、中度心衰及非持续性室速等具有主对于有不明原因晕厥、中度心衰及非持续性室速等具有主要危险因素的要危险因素的ARVCARVC患者考虑植入患者考虑植入ICDICD（classaclassa）m对于具有次要危险因素的对于具有次要危险因素的ARVCARVC患者在经过严格评估患者在经过严格评估ICDICD植入植入的风险与获益后考虑植入的风险与获益后考虑植入ICDICD（classb)classb)m对于健康携带者及无风险的对于健康携带

28、者及无风险的ARVCARVC患者不建议预防性植入患者不建议预防性植入ICDICD（classclass）ARVCARVC患者患者ICDICD植入方式选择植入方式选择m年轻患者建议首选植入单腔年轻患者建议首选植入单腔ICDICD（由于长期植入（由于长期植入ICDICD的风险的风险中导线相关并发症最高）中导线相关并发症最高）m无导线起搏无导线起搏ICDICD植入病例尚无研究植入病例尚无研究m对于对于EFEF35%35%合并合并LBBBLBBB患者建议首选患者建议首选左室左室同步化治疗同步化治疗+ICD+ICD治治疗疗m对于对于ARVCARVC患者合并右心衰及患者合并右心衰及RBBBRBBB患者的曾

29、有人提出患者的曾有人提出右室右室同同步化治疗的假设步化治疗的假设 但尚无此方面研究但尚无此方面研究ARVCARVC患者植入患者植入ICDICD的评估流程图的评估流程图ARVCARVC患者的心脏移植治疗患者的心脏移植治疗mARVCARVC心脏移植治疗指征：心脏移植治疗指征：1.1.终末期心衰终末期心衰 2.ICD 2.ICD、射频治疗、射频治疗及药物无法控制的恶性心律失常及药物无法控制的恶性心律失常m约翰霍普金斯医院的约翰霍普金斯医院的1818例心脏移植患者中仅有例心脏移植患者中仅有1/31/3的患者因的患者因恶性心律失常采用心脏移植治疗，大部分因终末期心衰而恶性心律失常采用心脏移植治疗，大部分

30、因终末期心衰而采用心脏移植采用心脏移植 其中大部分患者为青少年起病其中大部分患者为青少年起病 病程在病程在1515年年左右左右m心脏移植后心脏移植后1 1年随访生存率为年随访生存率为94%94%，随访，随访6.26.2+4.84.8年，生存率年，生存率为为84%84%。ARVCARVC的其他治疗的其他治疗m右室心肌成形术右室心肌成形术m右室离断术右室离断术m右室冷冻消融术右室冷冻消融术m左室交感神经去神经支配术左室交感神经去神经支配术ARVCARVC治疗方案总结治疗方案总结m综合评估患者病史综合评估患者病史 诊断诊断 危险分层危险分层m认真分析患者药物治疗及非药物治疗的风险与获益认真分析患者药物治疗及非药物治疗的风险与获益m目前尚无大样本前瞻性研究目前尚无大样本前瞻性研究 目前共识来源于大量的注册研目前共识来源于大量的注册研究及回顾性研究究及回顾性研究 谢谢谢谢