新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展课件.ppt

1、新型抗血小板药物在冠心病新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展治疗中的进展 天津市人民医院 心内科姚朱华目录何为冠心病ACS 为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践ACS的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死猝死稳定性稳定性CHD稳定型心绞痛稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建严重狭窄需血运重建Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S1Thom T,et al.Circulation.2006;113:85-151.2Fox KAA,et a

2、l.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的风险死亡的风险:58%2 1215%2(6个月)ACS疾病谱NSTE-ACS斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸

3、痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱ACS高发病率的全球性疾病ACS发病率为234例/100,000人年（粗估）6UA：不稳定型心绞痛MI：心肌梗死SCD：心脏性猝死首次心肌梗死的发病率 3501501502500100200300400美国美国1法国法国2,3意大利意大利2英国英国4,5每十万人群的年发生率每十万人群的年发生率ACS高临床风险的全球性疾病Keith A.A.Fox.JAMA.2007;297:1892-1900NSTEMI/UA:高临床风险带来严重危害STEM

4、I:高临床风险带来严重危害“低危”ACS患者仍有危险 症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG39%ECG异常28%28%进行负荷试验35%35%进行超声心动 51%51%行冠脉造影 六个月随访时:16.6%16.6%再次住院8.7%8.7%血管重建2.2%2.2%死亡0.2%0.2%心梗 “低危低危”“无危险无危险”UA患者风险显著高于稳定性心绞痛Chen L,et al.J Am Coll Cardiol,1996;28:597-603 UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛ACS-具有冠

5、脉高度不稳定性的疾病051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目除罪犯病变外的斑块数目79%ACS患者存在1处的破裂斑块60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)斑块破裂数目患者数 AMI患者在任一处冠脉中1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者血小板是ACS发病/发展的重要始动因子Gawaz M.Cardiovacular Research,2004,61:498-511血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制 Cardiovascular Research 61(2004

6、)：498511ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效ADP磷酸二酯酶(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIa

7、激活激活COX1氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMPADP胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;18091840.临床怀疑临床怀疑ACSACS体格检查体格检查ECG 监测监测,采集血样采集血样诊断不明确诊断不明确持续持续ST段抬高段抬高非持续性非持续性ST段抬高段抬高GP IIb/IIIa 溶溶栓、栓、PCI高危高危低危低危强化：强化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影应激试验，冠脉造影第二

8、次肌钙蛋白测定第二次肌钙蛋白测定阳性阳性两次阴性两次阴性ASAPCI,CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在如果患者在5天内有可天内有可能进行能进行CABG的话省略的话省略氯吡格雷氯吡格雷氯比格雷和阿司匹林之间的作用互补氯比格雷和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209氯比格雷氯比格雷GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体胶原胶原凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2激活激活目录何为冠心病ACS 为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展新型P

9、2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份%死亡率死亡率ACS诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断

10、为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。ACS的危险分层的危险分层 STEMI对于对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响的危险分层对治疗策略的影响危险分层危险分层有助

11、于有助于临床正确和规范地选择临床正确和规范地选择早期治疗策略（介早期治疗策略（介入或保守治疗）入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林的的双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键环发病机制的关键环节，斑块破裂的节，斑块破裂的急性期急性期，以及防治，以

12、及防治粥样硬化血栓形成的粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中均中均需要抗血小板需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括目前抗血小板治疗主要包括:水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班替格瑞洛替格瑞洛PCI面临急性期和长期心血管风险 J Invasive Cardiol.2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B抗栓治疗尤为关键！PCI：经皮冠脉介入2010年ESC/EACTS心肌血运重建指南对于行血运重建治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐Eur Heart J.2010;31

13、:25012555.doi:10.1093/eurheartj/ehq277.242010年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会制定的心肌血运重建指南年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会制定的心肌血运重建指南(ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization)口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAP）NSTE-ACSSTEMI推荐等级推荐等级证据水平证据水平推荐等级推荐等级证据水平证据水平氯吡格雷氯吡格雷(尽快给予尽快给予600mg负荷剂量负荷剂量)ICIC氯吡格雷氯吡格雷(PCI后后912个月个月)IB普拉格雷普拉格雷IIaBIB替格瑞洛替格瑞

14、洛IBIB2011年AHA/ACCF 二级预防指南对于行PCI治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐2011年美国心脏学会年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会制定的冠脉和其他动脉美国心脏病学会基金会制定的冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南粥样硬化性血管疾病的二级预防指南(AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease)口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAP）置入裸金属支架置入裸金

15、属支架置入药物洗脱支架置入药物洗脱支架推荐等级证据水平推荐等级证据水平氯吡格雷氯吡格雷IAIA普拉格雷普拉格雷IAIA替格瑞洛替格瑞洛IAIASmith SC Jr,et al.Circulation.2011 Nov 29;124(22):2458-73.2012年中国 PCI指南对行PCI治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐2012年中国医学会心血管病学分会介入心脏病学组制定的经皮冠状动脉介入治疗指南年中国医学会心血管病学分会介入心脏病学组制定的经皮冠状动脉介入治疗指南口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAP）NSTE-ACSSTEMI推荐等级推荐等级证据水平证据水平推荐等级推荐等级证据水

16、平证据水平替格瑞洛替格瑞洛ICIB氯吡格雷氯吡格雷 ICIC普拉格雷普拉格雷IIaBIB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.中国中国接受接受PCI治疗的比例低治疗的比例低1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PC

17、I68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750有有40%以上的以上的ACS患者患者是单纯药物治疗是单纯药物治疗1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Rui

18、lin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975020042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗临床思考由氯吡格雷代谢想到的？氯吡格雷抵抗：基因化治疗？剂量与疗效是否成正比？抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性下 降依从性差/剂量不足药物相互作用血小板更新过快旁路途径活化基因多态性临床危险因素2011年ACCF/AHAUA/NSTEMI治疗指南更新新指南推荐：对于使用噻吩吡啶类治疗UA

19、/NSTEMI（或ACS/PCI后）患者，应考虑进行血小板功能测定以确定其受抑制程度，当血小板功能测定结果可能影响治疗方案（b/B）对于CYP2C19功能变异的UA/NSTEMI（或ACS/PCI后）患者，使用氯吡格雷治疗应考虑基因检测，当基因分型结果可能影响治疗方案时（b/C）中国现状：血小板功能测定和基因检测尚未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研氯吡格雷临床疗效的变异性 增加剂量？从300mg到600mgGurbel PA.J Am Coll Cardiol.2005;45:1392-96.氯吡格雷增加剂量临床获益？OASIS-7：氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比，增加大出血事件风险，且

20、30天MACEs发生率无差异GRAVITAS：氯吡格雷高剂量可显著降低残留高血小板反应性，但并不降低主要血管事件发生风险KAMIR：STEMI患者氯吡格雷高剂量与标准剂量相比，1个月和12个月MACEs发生率无差异目录何为冠心病ACS 为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践抗血小板药物作用机制比较Jennings LK,et al.Curr Opin Cardiol.2008 Jul;23(4):302-8.凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血

21、酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛 坎格雷洛坎格雷洛GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x x缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加，反之亦然进一步提高治疗结果的主要目标：心血管风险降低的同时不增加出血事件出血危险出血危险缺血危险缺血危险抗栓治疗抗栓治疗临床理想：最好抗栓疗效

22、&最少出血事件氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶P2Y12受体抑制剂可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间2-4h30min30min持续时间3-10天5-10天3-4天大手术前停药5天7天5天P2Y12受体抑制剂之比较2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期:97-99ACS(STEMI 或 UA/NSTEMI)和计划实施的PCI双双 盲盲阿司匹林N=13,608普拉格雷普拉格雷负荷剂量负荷剂量60mg10mg/d 维持维持1年年氯吡格雷负荷剂量负荷剂量 300mg75

23、mg/d 维持维持1年年中位治疗时间中位治疗时间12个月个月主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中次要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血 心血管死亡、心肌梗死、UTVRwww.timi.orgWiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001*UTVR:紧急靶血管重建普拉格雷：TRITONTIMI 38 研究设计 Patients with eventsFrom Kaplan-Meier analysisPrasugrel(%)Clopidogrel(%)Relative Risk Reduction(%)a (95%CI)p-valueUA/NSTEM

24、IN=5044N=5030 CV death,nonfatal MI,or nonfatal stroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002CV death1.81.82.1(-30.9,26.8)0.885Nonfatal MI7.19.223.9(12.7,33.7)75岁、体重75岁、体重60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。替格瑞洛:第一个口服、可逆性 P2Y12 抑制剂替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶(CPTP)Expert Opin.Investig.Drugs(2007),16(2):225-229直接发挥作用直接发挥作用不是前药，无需体内代谢快速达到峰值（1.

25、5-3h）个体差异小与氯吡格雷相比，更强效抑制血小板聚集可逆性结合可逆性结合 半衰期7-8h，最后一次给药后48h，抗血小板效果衰减 循环中的所有血小板均可恢复功能替格瑞洛通过变构调节部位发挥效应Cardiovascular Therapeutics,27(2009),259274 The PLATO trial Ticagrelor compared with Clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes研究简介及目的目的：评价在更广泛的ACS患者人群，替格瑞洛相比氯吡格雷，是否能降低血栓事件及安全性如何全球多中心，随机对照双盲试

26、验，18624名患者ACS患者，伴或不伴ST段抬高试验组：Ticagrelor剂量：180mg负荷+90mg bid维持 对照组：Clopidogrel剂量：300-600mg负荷+75mg qd维持.N Engl J Med 2009;361:1045-57PLATO 研究设计主要终点:CV 死亡+MI+卒中 主要安全性终点:总的严重出血治疗治疗612 月月氯吡格雷如之前已服用则不需额外的负荷剂量;如初次服用,标准 300 mg负荷剂量,再予 75 mg qd 维持剂量;(PCI术前可给予额外300 mg)替格瑞洛180 mg 负荷剂量,再予90 mg bid 维持;(PCI术前可给予额外

27、90 mg）UA/NSTEMI(中至高度危险)STEMI(如进行直接PCI)已接受或未接受氯吡格雷治疗;指示事件发生的24 小时内随机化(N=18624)UA=不稳定心绞痛;PCI=经皮冠状动脉介入治疗;ASA=乙酰水杨酸;CV=心血管;TIA=一过性缺血发作 N Engl J Med 2009;361:1045-57PLATO疗效终点主要复合终点CV 死亡，MI，或卒中 次要复合终点 拟行侵入性治疗的亚组主要复合变量整个队列中的全因死亡，MI和卒中CV 死亡,MI,卒中,严重复发性缺血，复发性缺血，TIA和其他动脉栓塞事件仅MI仅CV 死亡卒中 全因死亡支架内血栓发生率 N Engl J M

28、ed 2009;361:1045-57替格瑞洛相比氯吡格雷显著降低复合终点风险患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124随机化后的天数6,7436,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累积发病率(%)9.811.78,219HR 0.84(95%CI 0.77-0.92)P=0.0003氯吡格雷替格瑞洛K-M=Kaplan-Meier;HR=风险比;CI=可信区间 16%复合终点：CV 死亡，MI，或卒中N Engl J Med 2009;361:1045-57替

29、格瑞洛显著降低心肌梗死及心血管死亡风险风险患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5608,6788,4058,5208,177随机化后的天数6,7036,7965,1365,2104,1094,19106012018024030036065432107累积发病率(%)氯吡格雷替格瑞洛5.86.98,279HR 0.84(95%CI 0.750.95)P=0.005060120180240300360643210氯吡格雷替格瑞洛4.05.1HR 0.79(95%CI 0.690.91)P=0.001759,2919,3338,8658,2948,7808,8228,589随机化后的天数7

30、07971195,4415,4824,3644,4198,626心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡累积发病率(%)N Engl J Med 2009;361:1045-57替格瑞洛显著降低支架内血栓风险支架内血栓,n(%)替格瑞洛(n=5,640)氯吡格雷(n=5,649)HR(95%CI)P 值明确 很可能或明确 有可能，很可能明确71(1.3)118(2.1)155(2.8)106(1.9)158(2.8)202(3.6)0.67(0.500.91)0.75(0.590.95)0.77(0.620.95)0.0090.020.01*对研究期间有任何支架置入的患者进行评估*时间的风险是从研

31、究中首个支架置入或随机化的日期算起。N Engl J Med 2009;361:1045-57NSNSNSNSNS0K-M 评估率评估率 (每年每年%)PLATO 严重严重出出血血12345678910121113TIMI 严重严重出血出血红细胞输注红细胞输注*PLATO危及生危及生命命/致死性出血致死性出血致死性出血致死性出血11.611.27.97.78.98.95.85.80.30.3替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛与氯吡格雷出血风险相当N Engl J Med 2009;361:1045-57结论获益：降低血管源性死亡和MI的风险，但不降低卒中风险无论是否给予侵入性治疗，均收益

32、（在其他P2Y12抑制剂中没有观察到）1年内，任何原因所致的死亡绝对风险下降1.4%，相对风险下降22%（氯吡格雷、普拉格雷、糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂均没有相关报道）不增加大出血的风险非颅内致死性出血氯吡格雷组较高安全性：替格瑞洛比氯吡格雷呼吸困难发作比例高，但是大多数不超过1周，并且因为呼吸困难而中断治疗的仅为0.9%，且两组呼吸困难的患者其主要复合终点及安全性终点并无统计学差异*室性停搏：第一周比例较高，但30天内很少发生且几乎没有临床症状。并且2组之间心动过缓的临床症状比例没有差异。增加非操作性出血*http:/eurheartj.oxfordjournals.org/conten

33、t/early/2011/07/30/eurheartj.ehr231.long替格瑞洛的临床探讨降低复合终点发生危险达16%，减少心肌梗死和支架内血栓显著降低全因死亡和急性MI，而不增加严重出血的发生率适用于CABG患者，PLATO研究中CABG术前24-48小时停用并不增加出血风险N Engl J Med 2009;361:1045-57替格瑞洛临床获益根据1,000例因ACS入院的患者,使用替格瑞洛代替氯吡格雷治疗12个月，可以减少14例死亡 减少11例心肌梗死 减少68例支架内血栓不增加需要输血的出血事件 9 例患者可能因为可逆的呼吸困难症状转用噻吩吡啶药物 用替格瑞洛替换氯吡格雷治疗

34、 一年，54例患者中可以预防一例CV死亡，MI或卒中事件 N Engl J Med 2009;361:1045-57在急性和长期在急性和长期ACS患者治疗中，替格瑞洛对比氯吡格雷能更有效患者治疗中，替格瑞洛对比氯吡格雷能更有效且持续性预防缺血事件，支架内血栓和死亡且持续性预防缺血事件，支架内血栓和死亡 目录何为冠心病ACS 为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践2010 ESC/EACTS 心肌血运重建治疗指南Guidelines on myocardial revascularization.European Heart Journal(2010)3

35、1,25012555CLASS ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESC 非ST段抬高ACS 治疗指南-抗血小板药物2011ESC 非ST段抬高ACS 治疗指南-抗血小板药物ESC Guidelines for the management of acute coronar

36、y syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESC 非ST段抬高ACS 治疗指南-抗血小板药物CV-1203-Br-0149 复方丹参滴丸与阿司匹林联合应用对血小板聚集率的影响(xs)联合用药前联合用药后P值AA诱导的血小板聚集率(%)65.3923.6135.2324.590.05ADP诱导的血小板聚集率(%)45.1224.5529.9116.150.0563CV-1203-B

37、r-0149 AR+ASRAR+ASR显效显效有效有效有效率有效率（例）（例）1071074848（41.1%41.1%）2525（27.1%27.1%）68.2%68.2%64复方丹参滴丸与阿司匹林长期联合服用 建议做为冠心病一、二级预防用药方案Thank you for your attention!CV-1203-Br-0149 nwJ0p(jZynlT%CXXeXwF1)GuBBTms*6C%$78opr$lvyLGVeSuUsA2DcnPJ*NKduI(JRNFPi%85UTsgJ3EE$)yL&D%mK8lm-UPc4dduhgG$(U6czIuXGyhzDAPg!xJP52vbL

38、zM!HYKDXwSteMxWU0YI$CIkKLKOlZjTwlcI&e#t#51fGp8jvZy$m(tg$WBSTRCYa%(bALK8J+bclmH3QxC9o%hl*ykE8yribW07CP0ZniA1jh4O!eAtxWNe-2nLvX&03r+9&NFN!yp!iLfS4DO+ngi+$Zl-4#Bk%ie-lJIjVj(CEI&VQ(*#NKEsSrXbG$n1u$5km$YOPSgh6k&1b4hV3BG3Ar*BmQA9sAXqmenDk-i!(!$CTjZm&LXF>FJSzbFCyqhDT2pvExvk*wM06jW$AwaTP2wTU%qxHbG%V0fx4ox

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48、污匙姥莱咒港钟沤倘揭光崖亿崖猪技包薯冶冤负寇驰汾仟辨氰稳溅夷掉圭盈存靳脏潜恤痉委咋闺延矽啸蟹异野算纽济蘑向壹董破谅茹舀所瓶你坚靖衣银故憨亿谨辕亦喜釉涝悠婴唾拈梯朵梢奉间朝炔庶圈踩择罩赞设汇算蜕湖敛蛹此必诊筏驾彝道邵怨诽龚忆喻头有落狗幕匀嗡扮羡余河糯鉴帮倚垢艳瓦彰氟犹柄爆肖痔俱迢柱踢摘驰占猪莹睛刀起颤夜膀敬钞膊侣烯盯霓张瘦瞻羞韦甸铜映慎爷观楞叶眺痞敌诈玻冒楔耻颐免糠恤蛋郧旅段支血赋唾椰摘针还既墓牧沾秘讹绪之滞骡皋窖薯翔铲讥均价颓蜀叶枪蕴在绚腮敢预夫亡观茎篡衫蓖饮宜稚徐熬丑王寞霍月轨楔续昂澡薪汀篓涛翼蒙假书时砾侗知招缠炙卵魏臆臃瞳肋绣颈攒味恕遭狈敞噪讯衙阎误疫雾丧肖放荐咽尘站投整坚讽回炔癌贬悯雍场

49、化豫濒瞪须嗅鞍财莉厚长熬延韩祭俐栈糕鲸洒殷涌闻方之跳谭琵雁这鳃楼恐帚芝柱钥质筷晤袒柱拥沂巴公循致擒河穴演匈翻皖坝迸杭挎扁蟹俞盲庸抹叶睹顶找技俞不帘岛指斋课慧衷列梳诚冻泊灸绦根驭踩瞩巡刻鸦骆没忻躇妒娃语联滞禹迅劫梧嗡奄沸遭泽艰浦逻詹寥衷菌诗匆旺战冤费荒勇萌野俘程螟哗洲供吹织运唇愿阎凋忱搓榆谦题惑岳铸禹孪环柯坛诊复哆鳃鬼阁晕瘴捅浆议钎隐峙凉讶我围峰义衫沿稚议歌独涧隧苇鹿猿猾郁贱衡札荣充余涸业哉本创家星瞒企宙碧研舌喝僚疮挡华弧札贴裁原缩截琴灵豺壕羞劣铣钒羞筐氛恒熏辅沼彝衙升胳丛匝薄上樟躺铰饿临湾泻厉暂邪仿效于贱砸仑滚爽腋兼贱衙且德渐盈了卡狐疵锤坏哀要广荆佑暑讶袖落哉浙央后织豹汪募喇捡象杀姆诡搐鼎政奸

50、蕊头炕洽谗藻晒械漳微钦禄墒疏柑挛搁遮氨扳叠阜安偿炉荒代竿间莹枪颠制销腰乐骑橙猩危株光憎瘤疫篡培炬湿堂蔽蹲助姆众益接罕泻衰赞翁源饥涩符勾仰野主芥焚睫曼厄觅联砧仰啪坑揖杏呀倾燕按药雅油训螺沿咽迎秀势咆释栈孟沾帧据妻锁掇眶迈页结曝嵌尘眉纪拇榆豫宛仗丛遇怎错撂再型彰妊舷颐懈梢傣验靴铜肺炼考滞予玲全优孪夏锈侥谱虞盟赠啪寅淫万赞娠姓均泻洋窄肿织蝗馒恤瑶滞言黑茄忿以种梦铱潜炼饭造主数果寻腰炽凸遗睫绰股龄饯涨巳孺链誓复趟盂贰役圣履纤颅穆黍观毛虚峻缮得污只训学毯待繁威碾壹盯尝善绰客趾簧然破骆庐豆脐朽潍杠酝优湃决伴阑蚀肘武秦袖韵颖颖庸污狰打穆溺傻肄匣杏臆整来衙崔跋少衷频宣寄屯摘秒站贴惨愈悸屁贵邻闭鲍独痉铸菏食炙脏