护士在ICU镇痛镇静治疗中的角色课件.ppt

1、护士在护士在ICUICU镇痛镇静治疗中的角色镇痛镇静治疗中的角色v多少只手？l 50%的病人有痛苦的记忆No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去ICUl 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 镇静是必须镇静是必须？镇静应作为镇静应作为ICU病人的常规治疗病人的常规治疗4在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接并不使这些痛

2、苦加重病人的病情或影响其接受治疗。受治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗病人镇痛镇静治疗指南指南ICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义ICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义帮助和改善帮助和改善患者患者睡眠睡眠 ICU病人镇痛镇静的实施病人镇痛镇静的实施v安全与舒安全与舒适适v强调适度强调适度 是一门技术，是一门技术，更是一种艺术更是一种艺术 v做好患者的做好患者的评估与监测评估与监测实施镇痛镇静治疗，护士的职实施镇痛镇静治疗，护士的职责责评估与监测评估与监测-实施镇痛镇静的基础实施镇痛镇静的基础镇痛镇静评估镇痛镇静评估患者各个脏器功能的评估患者各个脏器功能的评估3

3、070%的的危重病人存在疼痛不良感受危重病人存在疼痛不良感受手术伤手术伤口疼痛口疼痛气管插管气管插管有创操作有创操作创面创面换药换药基于镇痛的镇静（基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation）可交流患者可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字疼痛评分数字疼痛评分,从从0-10(0-10(不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍)视觉模拟法视觉模拟法 语言评分法语言评分法 面部表情评分法面部表情评分法 术后疼痛评分法术后疼痛评分法镇痛评估镇痛评估不可交流患者不可交流患者v不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关不能交流的病人，应通过观察其疼痛

4、相关的行为的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估疗后这些参数的变化来评估(B级推荐级推荐)NPS(The Adult Nonverbal Pain NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)Scale)是对于是对于FLACCFLACC的调节的调节,应用在成人身上应用在成人身上.评价评价5 5项参数项参数 面部面部 活动活动 保护保护 生理生理I(I(生命体征生命体征)生理生理II(II(皮肤和瞳孔皮肤和瞳孔)成人专用的疼痛评估工具成人专

5、用的疼痛评估工具 镇静评估SAS(Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and Calmness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分）（肌肉运动评估评分）Ramsay(Ramsay Score)脑电图（脑电图（BIS）心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性主观评价主观评价客观评价客观评价主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology.20

6、07;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用Ramsay镇静评分镇静评分级别级别 描描 述述级病人焦虑，烦躁不安级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应级嗜睡，无反应 护士镇静交流评分工具(NlCS)，将其与RASS评分、Ramsay评分等四种评分进行比较，结果表明对于ICU中的混合人群，NICS 是一个正确可信

7、的镇静评分，它更简易直接、更受护士们欢迎，与其他任意一种镇静评分始终保持很好的相关性vMarek A，ShannonN，JohnJ.Validity and reliab ility of anintnitive conscious sedation scoring too l:The nursing in strument for the eommunieatio nof sedation.Crit Care Med，2010，38(8):1674一1684NICS(NICS(nursing instrument for the communication of sedation)现有客观镇

8、静评分系统现有客观镇静评分系统脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI PSI(Patient State Index(Patient State Index 患者状态指数患者状态指数)CSI CSI(The Cerebral State Index(The Cerebral State Index 脑状态指数脑状态指数)心率变异系数心率变异系数食道下段收缩性食道下段收缩性适度适度-以镇痛为基础、有镇静计划和目标、以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用并根据镇静深度评分调节镇静剂

9、用量的系统镇静量的系统镇静过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症不合理镇静的危害不合理镇静的危害v 面对镇痛镇静的“双刃剑”，根本解决手段只能是加强监测v 治疗之前-生命体征、意识和（或）认知状态，以及器官功能进行监测v 治疗开始后-持续监测，观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。评分调节镇静剂用量的系统镇静评分调节镇静剂用量的系统镇静镇

10、痛镇静适度镇痛镇静适度应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免“过度镇静过度镇静”！安全与舒适安全与舒适-实施镇痛镇静的目标实施镇痛镇静的目标 每日唤醒每日唤醒安全与舒适护理安全与舒适护理机械通气镇静患者机械通气镇静患者 ABCDE BundleA 镇静中的每日唤醒（awakening)B 呼吸机撤离中的呼吸同步（breathing)C 镇静镇痛药的选择(choice)D 谵妄的监测与处理(delirium)E 早期运动和锻炼（early)v Pratik Pandharipande.Ama Banerjee.Liberation and a

11、nimation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back一end of critiecalcare.Critieal Care.2010.1 4(3):157.N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒每日唤醒每日唤醒的缺点每日唤醒的缺点王王艺萍、康焰，艺萍、康焰，华西医学华西医学 2007，22（3）：）：6146v 每日唤醒计划每日唤醒计划a 可减少用药量a 常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础a 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状

12、态a 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置 安全安全v谵妄状态必须及时治疗谵妄状态必须及时治疗a一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。a对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生a镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状防止并发证防止并发证 严密监测及处理不良反应严密监测及处理不良反应 v 呼吸抑制 v避免过度镇静 v低血压 药物不良反应及副作用的观察安全安全v舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的有效护理模式，是患者达到生理、心理、社会上最愉快的状态或降低其最不愉快程度。张洪张洪 舒适护理的理论与实践舒适护理的理论与实践.护士进修杂志，护士进修杂志

13、，2001,16（6）：）：409-410舒适舒适v 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药v 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 环境评估环境评估a 患者的体位、姿势的变化a 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a 建立接近正常的睡眠周期 a 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 非药物性干预非药物性干预对躁动不安的病人对躁动不安的病人,应注意应注意保护安全保护安全,加以床栏加以床栏,予约予约束带使用束带使用,防止坠床防止坠

14、床,防私防私自拔出各种管道和自伤自拔出各种管道和自伤对神志清楚，配合治疗和护理的患者对神志清楚，配合治疗和护理的患者可及时解除约束，切忌乱用物理约束可及时解除约束，切忌乱用物理约束非药物性干预非药物性干预约束与防护约束与防护每每2小时放松一次，协助肢体被动运动小时放松一次，协助肢体被动运动熊敏熊敏.舒适护理模式在机械通气患者中的应用舒适护理模式在机械通气患者中的应用J.中国护理管理中国护理管理,2007,7(11):45.许章英许章英,程洁曼程洁曼,赵瑜赵瑜.ICU机械通气清醒患者的舒适护理机械通气清醒患者的舒适护理J.解放军护理杂解放军护理杂志志,2009,26(8A):62-插管时引起口腔

15、黏膜撕裂伤、牙齿损伤等机械性损伤，气管导管对气管黏膜的压迫刺激，表现为异物感、口咽胀痛、牙龈肿痛、干燥等症状。这些不适可引起患者躁动、不合作，甚至发生吐管或拔管现象。非药物性干预非药物性干预气管插管气管插管郑煜郑煜.机械通气患者的舒适护理进展机械通气患者的舒适护理进展J.中国实用护理杂志中国实用护理杂志,2007,23(8):72-73.赵斯琴赵斯琴.ICU气管插管患者意外拔管的原因分析及防范气管插管患者意外拔管的原因分析及防范J.齐齐哈尔医学院学齐齐哈尔医学院学报报,2009,30(24):3167-3168.妥善固定，及时调整胶布和寸带的松紧度妥善固定，及时调整胶布和寸带的松紧度v 气管插

16、管时患者不能闭口，不能吞咽，常感到口干、口渴。王曙红等一项调查分析中，79.1%的患者感觉口干、口渴，位列第一位 口干口渴口干口渴王曙红王曙红,周建辉周建辉,邹爱丽邹爱丽,等等.机械通气患者的舒适度及其影响因机械通气患者的舒适度及其影响因素素J.解放军护理杂志解放军护理杂志,2007,24(7A):13-14.17棉签蘸温开水涂口唇；涂润唇膏；清凉中药漱口液棉签蘸温开水涂口唇；涂润唇膏；清凉中药漱口液v 有调查表明58.3%的患者感觉吸痰不适 非药物性干预非药物性干预吸痰吸痰李小杏李小杏,叶素媛叶素媛.机械通气患者吸痰的临床分析及探讨机械通气患者吸痰的临床分析及探讨J.国际医药卫生导国际医药卫

17、生导报报,2007,13(6):91-92.刘传兰刘传兰,范瑞芳范瑞芳,赵玲芳赵玲芳,等等.舒适护理模式在舒适护理模式在ICU机械通气清醒患者中的作机械通气清醒患者中的作用用J.西北国防医学杂志西北国防医学杂志,2010,31(2):92-94.适时吸痰，湿化温度适时吸痰，湿化温度37v 使用人工气道，沟通障碍使患者感到痛苦，因自己的想法和不适感无法与医护人员交流，使患者产生一种被封闭、被控制的感觉 沟通障碍沟通障碍杨利杨利.舒适护理在重症支气管哮喘机械通气治疗期间的应用舒适护理在重症支气管哮喘机械通气治疗期间的应用J.中国实用中国实用医药医药,2010,5(31):195-196.黎巧玲黎巧

18、玲.提示图对解决机械通气患者沟通障碍的效果研究提示图对解决机械通气患者沟通障碍的效果研究J.中国医学伦中国医学伦理学理学,2010,23(5):11-113.中医护理技术的初步实践中医护理技术的初步实践v背景 随着镇静镇痛药物在ICU应用增加，对药物依赖性、耐药性和撤药反应的临床问题也越来越多。在危重患者中有许多因素可影响药物的分布容积和清除，如器官功能不全(如肝和肾功能)、贫血、低容量血症、营养不良、血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性改变、大量治疗药物间的可能相互影响以及可能的积聚反应。长期的静脉维持用药尤其容易发生药物积聚和过量。镇静药物治疗的不良反应涵盖范围较为广泛，涉及呼吸系统、循环系统

19、、免疫系统、神经系统、内分泌代谢系统等，常见的不良反应如呼吸抑制、血压不稳定、神经肌肉阻滞、免疫抑制。从发生机制上来看，这些并发症又与药物本身副作用、耐药性、依赖性和撤药反应等具有密不可分的关系。因此，我们探索一种非药物性策略：头部穴位按摩及耳穴贴敷对ICU患者镇静镇痛的临床研究，有助于危重病患者其机体心理状态和生理功能的双重恢复，改善预后。目前对ICU患者非药物性镇静镇痛的研究较少，本研究采用传统中医护理方法，使用头部穴位按摩及耳穴贴敷，其优势在于无药物治疗所引起的系列不良反应，简便易行且经济，患者易于接受。v穴位按摩头部的太阳、百会、风池不仅可疏通气血,改善脑组织供氧,供血的能力,同时还有抑制神经过度兴奋的作用,并且在对皮肤作用的同时,还对神经系统产生镇静、催眠等作用。v耳穴压豆主要通过刺激耳穴，疏通经络，运行气血，从而调整脏腑气血功能。交感、神门、脑点、皮质下耳穴调节大脑皮层的兴奋与抑制功能；心、肝、脾、胃、肾耳穴调整相应脏腑的生理功能，使之恢复协调平衡。40ICUICU镇痛镇静镇痛镇静让病人得到让病人得到安全、舒适的治疗是每位医护安全、舒适的治疗是每位医护人员的责职！人员的责职！