早期目标指导治疗EGDT-课件.ppt

1、 Early Goal Directed Therapy:EGDT早期目标指导治疗 用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗是否充分？用什么指标判断治疗是否充分？是否血压、心率、尿量、神志状况正是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？常就足以认为循环支持已经达到终点？是否不同的指标对治疗策略和结果有是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？点从而降低死亡率？传统指标传统指标 新指标新指标 全身性指标全身性指标 局部性指标局部性指标 循环指标循环指标

2、 代谢指标代谢指标 床旁指标床旁指标 实验室指标实验室指标 高技术需求高技术需求 低技术需求低技术需求简单、可靠、敏感、快捷简单、可靠、敏感、快捷为要求为要求 可以肯定的结论是可以肯定的结论是没有一个单一指标没有一个单一指标可以描绘休克的全貌可以描绘休克的全貌 治 疗 终 点治 疗 终 点预 设 目 标预 设 目 标治 疗 措 施治 疗 措 施量化调整量化调整及时监测及时监测出 现 休 克出 现 休 克限时完成限时完成 超正常全身氧输送指数超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数超正常全身氧消耗指数 超正常心指数超正常心指数Heyland等回顾发现等回顾发现 “以达到超常以达到超常DO2、V

3、O2、CI为目标为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益干预的患者可能有益”综合评价综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，死亡率，1 1个研究增加死亡率个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略送策略”正常氧输送、心输出量、混合正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺

4、动脉嵌压、动静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差静脉氧含量差 Gore 1987 Tuman 1989 Guyatt 1991 Connors 1996 在外科、内科、以及在外科、内科、以及AMI患者中应用患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加，或没有益处，或甚至可以增加死亡率死亡率 Sandham 2003 1994例年龄例年龄60、ASA危险分层危险分层III IV级的手术患者，随机分组级的手术患者，随机分组 研究组术前放置研究组术前放置PAC，对照组不放，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施依据临床判断决定治疗措施

5、结果结果 住院死亡率没有差异（住院死亡率没有差异（7.8%和和7.7%）6个月和个月和12个月存活率没有差异个月存活率没有差异 急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异差异 但但PAC组的组的PE发生率显著增加（发生率显著增加（8%对对0%）综合评价综合评价 没有得到一致结果，没有得到一致结果，2 2个大型研个大型研究没有显示改善死亡率究没有显示改善死亡率 传统指标传统指标 血乳酸血乳酸 碱剩余碱剩余Boyd等对高危

6、险因素围手术期患者等对高危险因素围手术期患者 研究组研究组53例应用多培沙明达到超常氧例应用多培沙明达到超常氧输送输送DO2I600，但是继续增加直到乳，但是继续增加直到乳酸正常酸正常 对照组对照组54例采用常规治疗例采用常规治疗结果结果 两组的血压、氧饱和度、血色素、两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数数值无差异值无差异 氧输送值为两组分别为氧输送值为两组分别为399和和597 （P 0.001）研究组死亡率下降研究组死亡率下降75%(5.7%和和22.2%;P=0.015)，并发症发生率显著降低，并发症发生率显著降低 乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，

7、很多其他因素可以混杂其中很多其他因素可以混杂其中 但大量研究认为乳酸及其衍生物作为但大量研究认为乳酸及其衍生物作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的指导供更及时客观的指导.碱剩余也可以提示休克的严重程度和碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰扰 综合评价综合评价显示出较好结果，但研究数量少显示出较好结果，但研究数量少,规模小，干扰因素多规模小，干扰因素多 传统指标传

8、统指标 胃粘膜内胃粘膜内pH pH 经皮氧分压和皮下氧分压经皮氧分压和皮下氧分压 采用这两处观察的假设前提是：重建采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足的血流灌注都已充足 pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态的隐匿性休克状态 能够在入院能够在入院12-24小时内迅速纠正小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低的患者死亡率低 由于缺乏有力的干预手段，大多数以由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标为目标GDT研究没有得到阳性结果研究没有得到阳性结果 但作为预后指标和在全身血流动

9、力学但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值血方面仍具有临床价值 综合评价综合评价 显示出较好结果，但研究数量显示出较好结果，但研究数量少少,规模小，干扰因素多规模小，干扰因素多 2001年年Rivers EP，et al.N Engl J Med,Vol.345,No.19.November 8,2001；1368-1377 1997.3 2000.3 共共263例严重感染或感染性休克患者例严重感染或感染性休克患者SIRS诊断标准：（1）T38或36（2）P90次/分（3）R20次/分 或 PacO4.3kpa(32

10、mmhg)（4）WBC12109/l或4109/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病）有以上二项可以诊断 药物过量药物过量 烧伤、创伤烧伤、创伤 需要急诊手术需要急诊手术 肿瘤未治愈（化疗期间）肿瘤未治愈（化疗期间）免疫抑制免疫抑制(因器官移植或全身疾病因器官移植或全身疾病)未复苏或上级命令限制未复苏或上级命令限制protocol完成完成P70%两组实现率两组实现率 60.2%VS 94.9%(P=70%尿量（尿量（UO）：）：=0.5 ml/kg/h 达标时间达标时间:入入ICU确立休克诊断后确立休克诊断后6小时内小时内 达标次序达标次序:CVPMAPSCvO2UO 治疗措施的优先次序治

11、疗措施的优先次序:调节容量；调整血管活性药物；输血；正性肌力药物；降温、镇静、肌松；CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压 130），换去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1 2 ug/kg/min泵入。此时化验项目：此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。SvO2：如未达标，HCT30%，输血，尽快达到HCT30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟

12、加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。化验时间提示：化验时间提示：置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2；CVPMAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果；输血完成时，查静脉血气SCvO2血常规；多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2 监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达乳酸清除率达20以上以上。Good?Better?Why?Best?成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性

13、休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2006 推荐级别分级 推荐级别 满足条件 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1项级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持 研究文献的分级及满足条件 级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或 假阴性错误的风险较低 级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 级：非随机，同期对照研究 级：非随机，历史对照研究和专家意见 级：系列病例报道，非对照研究和专家意见 成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克

14、血流动力学 监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2006成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2006 推荐推荐 意见意见 12:对严重感染与感染性休克患对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。者应积极实施早期液体复苏。(B级级)推荐推荐 意见意见 13:严重感染与感染性休克早期严重感染与感染性休克早期复苏应达到复苏应达到:中心静脉压中心静脉压8一一12 mmHg，平，平均动脉压均动脉压65 mmHg，尿量尿量 0.5 ml/(kgh)，中心静

15、脉血氧饱和度或混合静脉，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度血氧饱和度70%.(B级级)成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2006 推荐推荐 意意 见见 14:在严重感染与感染性休克早在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而压达标，而SCV02中心静脉或混合静脉血中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于氧饱和度仍低于70%，可考虑输人红细胞，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积悬液使红细胞压积30%和和/或多巴酚丁胺。或多巴酚丁胺

16、。(B级级)本指南所依据的新GRADE分级系统将 推荐等级分为两级 1 强力推荐：做或不做强力推荐：做或不做 2 弱度推荐：可能做或可能不做弱度推荐：可能做或可能不做 将证据分为 A 高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见，低质量研究 早期复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。）。严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标（2C）。）。