急性心力衰竭的诊断与治疗(同名28)课件.ppt
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1、急性心力衰竭急性心力衰竭仁济医院一一急性心衰的定义急性心衰的定义二二急性心衰的病因急性心衰的病因三三急性心衰的诊断急性心衰的诊断四四急性心衰的分级急性心衰的分级五五急性心衰的治疗急性心衰的治疗定义l急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常引起心排量的迅速降低,导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。l分为急性左心衰和急性右心衰。l表现为急性起病(新发生的急性心力衰竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。流行病学流行病学l慢性心力衰竭(CHF)病人的数量快速增长,使失代偿性心力衰竭患者增加。l60-70%的急性心衰病人特别是老年人有冠心病。l年轻急性心衰多是由于扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、
2、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。病 因1.1.慢性心力衰竭失代偿慢性心力衰竭失代偿2.2.急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心肌梗死心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛大范围缺血的不稳定型心绞痛急性心肌梗死伴血流动力学改变急性心肌梗死伴血流动力学改变 右室梗死右室梗死 病 因3.3.高血压危象高血压危象 4.4.急性心律失常(室速、室颤、房扑或房颤,其它室急性心律失常(室速、室颤、房扑或房颤,其它室上性心动过速)上性心动过速)5.5.瓣膜反流瓣膜反流(心内膜炎、腱索断裂、原有的瓣膜反流加心内膜炎、腱索断裂、原有的瓣膜反流加重重)6.6.重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄 7.7.重症急性心肌炎重症急性心肌
3、炎 8.8.心包填塞心包填塞 9.9.主动脉夹层主动脉夹层 10.10.产后心肌病产后心肌病 病 因11.11.非心血管因素非心血管因素 对治疗缺少依从性对治疗缺少依从性 容量负荷过重容量负荷过重 感染,败血症,严重的肺部感染感染,败血症,严重的肺部感染 大手术后大手术后 肾功能不全肾功能不全哮喘哮喘 滥用药物滥用药物滥用酒精滥用酒精嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 病 因12.12.高心输出量综合征高心输出量综合征 败血症败血症 甲亢危象甲亢危象 贫血贫血 动静脉分流综合征动静脉分流综合征病理生理学机制病理生理学机制l急性左心衰心肌坏死,左室收缩功能受损,或高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加,导致血
4、流动力学紊乱:(1)心脏搏出量(CO)和血压下降,外周组织和器官灌注不足,出现脏器功能障碍和末稍循环障碍,甚至导致心源性休克。(2)左室舒张末压升高,肺静脉压肺毛细血管楔压升高,发生急性肺水肿。(3)右室舒张压升高,使体循环静脉压升高,发生水肿,体循环淤血等。l急性右心衰右心室前后负荷的骤然增加 右心输出量减少,室间隔移位 影响左室充盈和左心输出量 血压下降,全身淤血。诊断诊断l急性心衰的诊断依靠患者症状体征以及适当的辅助检查。l呼吸困难患者的血BNP水平对是否是急性心衰有一定诊断价值。BNP的阴性预测值较高,如果该指标正常,基本上不考虑心力衰竭。急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断临床特临床
5、特点点l症状:突然出现严重的呼吸困难,端坐呼吸,烦燥不安、频频咳症状:突然出现严重的呼吸困难,端坐呼吸,烦燥不安、频频咳嗽,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体嗽,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出,面色苍白或发绀,大汗淋漓,四肢湿冷。由鼻涌出,面色苍白或发绀,大汗淋漓,四肢湿冷。l体征:颈静脉怒张,脉搏增快,可呈交替脉。患者气促,体征:颈静脉怒张,脉搏增快,可呈交替脉。患者气促,3040次次/分钟,端坐呼吸,面色灰白、发绀、大汗、烦躁极重者可因脑分钟,端坐呼吸,面色灰白、发绀、大汗、烦躁极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊可闻及两肺满布湿罗音或哮鸣音,
6、心脏缺氧而致神志模糊。听诊可闻及两肺满布湿罗音或哮鸣音,心脏听诊可有舒张期奔马律,心尖部第一心音减弱,频率快,肺动脉听诊可有舒张期奔马律,心尖部第一心音减弱,频率快,肺动脉瓣第二心音亢进。心源性休克时血压下降。瓣第二心音亢进。心源性休克时血压下降。颈静脉怒张颈静脉怒张水肿水肿急性心衰的诊断心电图(ECG)在急性心力衰竭中心电图通常都有异常。心律失常急性心衰的病因心脏的负荷状态。房颤房颤左心室肥厚左心室肥厚急诊心衰的诊断胸部X线和影像技术 l评估先前的心肺情况(心脏的形状和大小)和肺充血情况。l胸片可以鉴别心力衰竭是否来源于肺部感染l肺部CT平扫和增强、同位素扫描可确定肺病理改变,诊断肺栓塞lC
7、T或经食道超声检查可诊断主动脉夹层急性肺水肿急性肺水肿急性心力衰竭的诊断实验室检查血气分析血浆B型脑钠肽(BNP,心室释放的,扩张血管利尿利钠作用,可用以鉴别心衰和呼衰及作为判定急性心衰严重程度的信息急性心衰的诊断心脏超声 l评估局部或左室和右室功能l瓣膜结构和功能l心包病变l急性心肌梗死的机械并发症l占位性病变l评估心输出量l评估肺动脉压l测量左室前负荷急性心力衰竭的诊断有创检测中心静脉导管有创心功能冠脉造影临床表现分类临床表现分类l心衰急性失代偿:具有急性心力衰竭的症状和体征,但较轻微,不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。l高血压性急性心力衰竭:具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压
8、和相关的左室功能不全,胸片示急性肺水肿。l肺水肿:伴有严重的呼吸困难,并有满肺的爆裂音和端坐呼吸,治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。l心源性休克:心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。特征通常是血压降低(收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿(60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。l高心输出量衰竭的特征是高心输出量,通常心率较快、四肢温暖、肺充血,在感染性休克中伴有低血压。l右心衰竭的特征是低心输出量综合征,颈静脉压增加、肝大和低血压。急性心衰的分级急性心衰的分级lKillip分级lForrester分级l“临床严重性”分
9、级。Killip分级分级l级:无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状;l级:心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;l级:严重的心力衰竭。明显的肺水肿,满肺湿啰音;l 级:心源性休克。急性心力衰竭的分级按照临床严重性分级(根据末梢灌注情况按照临床严重性分级(根据末梢灌注情况及肺部罗音)及肺部罗音)l级:皮肤干、温暖级:皮肤干、温暖l级:皮肤湿、温暖级:皮肤湿、温暖l级:皮肤干、冷级:皮肤干、冷l级:皮肤湿、冷级:皮肤湿、冷Forrester分级分级 l临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进
10、行临床分级,l根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级。急性心力衰竭的治疗l治疗目标治疗目标改善症状改善症状改善血流动力学状态改善血流动力学状态改善长期心功能改善长期心功能减少心肌损害减少心肌损害治疗治疗l吸氧和辅助通气l药物治疗l治疗基础疾病和合并疾病l手术治疗l机械辅助装置和心脏移植 急性心衰的治疗急性心衰的治疗吸氧和辅助吸氧和辅助通气通气l维持SaO2在正常范围(95-98%),以保证组织需氧,预防终末器官功能不全和多器官衰竭。l首先应保证气道通畅,其次应给予升高的FiO2。如果这样仍然不能保证组织供氧应给予辅助通气治疗,包括无创通气和气
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