心力衰竭心脏再同步CRT治疗课件.ppt

1、心力衰竭心脏再同步（心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗治疗王建安王建安浙江大学医学院附属卲逸夫医院浙江大学医学院附属卲逸夫医院主要内容 What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status?Update of Clinical trials and Reviews How to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of

2、CRT?什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持(Insy

3、ncInsync,InsyncInsync ICD,Miracle ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant -

4、降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine心室不同步的发病情况和预后38%24%8%中重度心衰中重度心衰左室收缩功能受左室收缩功能受损损左室功能正常左室功能正常1.Masoudi,et al.JACC 2003;4

5、1:217-232.Aaronson,et al.Circ 1997;95:2660-734%49%QRS 120 ms3.Iuliano et al.AHJ 2002;143:1085-91P 0.001心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响QRS Duration(msec)心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑Cardiac Dysynchrony:CRTAtrio

6、Atrio-ventricular:LA:LV-ventricular:LA:LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular:RV:LVInter-ventricular:RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular:LVIntra-ventricular:LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical Resynchronization再同步治疗带来益处

7、的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率如何达到心室同步 方法 心膜外途径 需要开胸 创伤大 经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征心脏再同步治疗指征 中国成人患病率为中国成人患病率为

8、:0.9%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 585万万 男性男性 0.7%;女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有美国有4.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30%舒张性舒张性70%收缩性收缩性410万万70%NYHA I/II30%NYHA III/IV120万万70%QRS120ms36万万 CRT70%没有没有 AF24万万 CRT30%

9、有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合CRT治疗！治疗！Update of Clinical TrialsTherapeutic Options in CHFDevices For Long-term Management of CHF Cardiac resynchronization Implantable cardioverter-defibrillator Left ventricular assist devicesIs CRT an effective and efficient therapy for CHF?心脏再同步治疗随机临床试验进

10、展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图01,0002,0003,0004,0001999200020012002200320042005Results PresentedCumulative PatientsPATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONMIRACLE ICD IICARE HF 实际实际 计划计划减少症状减少症状 NYHA Class,QOL ,Exercise Tolerance 减少住院治疗减少住院治疗#of Hospitalizations 提高生活质量提高生活质量

11、 QOL Questionnaires,#of Hospitalizations,Exercise Tolerance 减慢疾病进程减慢疾病进程 LV Volumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 Total Mortality,CHF Mortality,SCD,Composites)慢性心衰的 心脏再同步化治疗临床心脏再同步化治疗临床 InSync/Insync ICD前瞻性前瞻性,非随机非随机终点终点:安全性安全性 ,有效性有效性&可行性可行性 MUSTIC 单盲单盲,随机随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性 (6 Minute

12、Walk(6 Minute Walk)MIRACLE/MIRACLE ICD双盲，随机双盲，随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 COMPANIONCOMPANION前瞻，随机，前瞻，随机，1:2:21:2:2分组分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗临床InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III/IV III III/IVII/III/IVII/III/IVLVEF 35%35%35%35%1

13、50 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m-*所有病人均采用ACEI/ARB治疗 InSync独特性独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离，并保持到12个月基线基线成功植入成功植入CRT 中期随访中期随访12个个 月随访月随访0601201801 MonthN=823 MonthsN=656 MonthsN=6712 MonthsN=30millisecondsBaselineFollow-upQRS波宽度下降*p 0

14、.001 versus基线值基线值*01002003004005001 MonthN=623 MonthsN=526 MonthsN=5412 MonthsN=24MetersBaselineFollow-up6分钟行走距离增加*p 0.001 versus 基线值基线值 *p=0.01 versus 基线值基线值012341 Month N=883 Months N=726 Months N=7212 Months N=34Mean NYHA ClassBaselineFollow-up纽约心功能改善*p 0.001 versus基线值基线值*纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%

15、60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35010203040501 Month N=413 Months N=346 Months N=22基线基线随访随访p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分数增加ACC 1999InSync ICD(JACC 2002)独特性独特性:第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究 结论：结论：安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分

16、钟步行距离提高)基基线线植植入入CRT3 个月个月 MUSTIC(第一组第一组:NSR)(NEJM 2002)独特性独特性:第一个第一个对照研究评价对照研究评价CRTCRT对严重心衰病人的疗效对严重心衰病人的疗效结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量 明显减少住院率 减少死亡率5%(6个月)基线基线随机随机3 个月个月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月植入植入 =+23%P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2

17、Active-InactiveInactive-Activemeters 6分钟步行距离(m)384 =-32%P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活质量(Minnesota 问卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active病人优先选择n=48(%)选择选择起搏起搏 n=4185选择不起搏选择不起搏n=24无倾向无倾向n=510P 0.001 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院心衰加重住院

18、93MUSTIC 增加 8%(P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值MUSTIC(第二组:AF)独特性独特性:第一个随机，第一个随机，对照研究房颤病人对照研究房颤病人 结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月BiVRV RV BiVPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月MUSTIC(第二组:AF)双室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%-Peak VO29%NS MR50%-MIRACLE(NEJM

19、2002)独特性：独特性：双盲双盲 结论结论：CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT.OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入研究终点 一级终点一级终点:NYHA 分级 生活质量(Minnesota Living with Heart Failure)6分钟步行距离 二级终点二级终点:最大氧耗量，运动时间,LVEF,LVEDD,MR,QRS Duration,临床综合反应 其他指定终点：其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数(医疗资源消耗)MIRACLE第一终点 完成预设

20、目标 所有指标均P 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS 宽度Control CRTP Value6分钟步行距离+10+390.005生活质量评分-9-180.001 NYHA 分级(%improved)38%68%0.001Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853最大氧耗量提高最大氧耗量提高P=0.009总的活动时间提高总的活动时间提高P=0.00113.7 3.814.0 3.5基线值基线值()462 217484 209Abraham WT,F

21、isher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二终点MR Jet AreaP0.001P=0.009 LVEDDP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效）369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）生活质量评分改善-17.5-17.5-11-11-20-20-18-18-16-16-14-14-1

22、2-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0ICDICDCRT-DCRT-DP0.02心功能分级改善0 0-1-1-1.2-1.2-1-1-0.8-0.8-0.6-0.6-0.4-0.4-0.2-0.20 0ICDICDCRT-DCRT-DP0.01CRT-DCRT-D改善改善NYAH NYAH 分级分级I I级，级，ICDICD没有变化没有变化峰值氧耗量改善0.10.11.11.10 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.2ICDICDCRT-DCRT-DmL/Kg/MinP0.05运动踏板试验5656-11-11-20-20-10-100 0101

23、020203030404050506060ICDICDCRT-DCRT-D运动时间增加（s)运动时间增加（s)P0.001Miracle ICD试验表明 CRT+ICD 较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA 分级明显提高生活质量CRT逆转左室重构Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*Left ventricular volume(mL)*N=25Yu CM,et al,Circulation 2002;105:438-445Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkof

24、f-4wk10152025303540*Mitral regurgitation(%)JAMA 2003 Meta-analysis 资料来源：资料来源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析：分析：4 4 个个随机临床随机临床（

25、CONTAK CD,CONTAK CD,InSyncInSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)ICD,MUSTIC,MIRACLE)1634 1634名名病人病人 结论：结论：CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响数据来源 符合心脏移植标准 EF30%NYHA III/IV 长期药物治疗效果不佳 最大氧耗量14ml/Kg/Min 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)国内移植状况 肾脏移植 5000-10000?肝脏移植 200500?心脏移植 100?心脏再同步治疗？Insync III&Insync ICD?Too expensive for pati

26、ents who are badly in need of help?平行平行、随机临床试验随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPT Resynchronization Therapy+OPT Resynchronization Therapy w/ICD Backup+OPTBristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,2003;Chicago,Ill.

27、COMPANION:研究设计目的目的:评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能改善运动能力力 分析分析(包括包括COMPANION 数据）发现数据）发现CRT 可以降低总死亡率！可以降低总死亡率！最新荟萃分析最新荟萃分析第一次第一次表明表明双室起搏双室起搏进行心脏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。现在可以。现在可以推动双心室治疗到与推动双心室治疗到与ACEI 和和Beta受体阻断剂相等的地步，即常受体阻断剂相等的地步，

28、即常规治疗，规治疗，虽然仅局限于心衰合并虽然仅局限于心衰合并LBBB的患的患者者 CRT 手术步骤60120180240300前前5例例第第610例例11例以后例以后Abraham WT,et al.NEJM 2002;346:1845-53(MIRACLE)P 0.001Center-based experienceImplant Time(minutes)心脏再同步治疗只对特发性心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？扩张性心肌病有效吗？Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischem

29、ic etiologyOutcome Ischemic,baseline(n=34)Ischemic,6 months*IDCM,baseline(n=40)IDCM,6 months*NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration(ms)175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk(m)305 422 258 362 LVEF(%)21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline,p0.05.Diff

30、erences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months,NS.Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic(n=34)IDCM(n=40)HF hospitalization(days/y)0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate(%)88.3 87.5

31、 All differences nonsignificant心脏再同步治疗不增加室性心律失常心脏再同步治疗不增加室性心律失常 分析1044患者 CONTAK CD MIRACLE ICD Odds ratio(CI):0.92(0.67 1.27)17.2%18.4%No CRTCRTProportionBradley DJ,et al.JAMA 2003;289:730-740有了有了CRT治疗就可以治疗就可以不需要药物治疗了吗？不需要药物治疗了吗？CRT治疗和药物治疗的关系 CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行 CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶

32、剂量而不必过分担忧心率、血压等 INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。CRT“Ideal”CHF TherapyBenchmarksCRT OutcomesMortalityReduces Overall Death and HospitalizationsQ.O.L.Improves NYHA and Q.O.L Low or No Side Effects:High ComplianceDisease ProgressionReverse Remodeling of LV Echo ParametersCost EffectiveDecreases Hospitalization and Out-patient Care